Posobie_dlya_podgotovki_k_zanyatiam

Многие больные любят лежать на парализованной стороне. Это не противопоказано. При этом голова должна быть слегка наклонена книзу, а парализованная рука вытянута вперед под прямым углом к туловищу и повернута ладонью вверх. Здоровая рука может лежать на боку или отводиться назад, но не вперед, чтобы избежать перерастяжения мышц на парализованной стороне. Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, подкладывают подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном и слегка сгибают в коленном суставе.

В положении на спине парализованную руку отводят в сторону и разгибают в локтевом суставе, а кисть поворачивают ладонью вверх. Ногу на той же стороне слегка сгибают в коленном суставе и подкладывают под нее валик. Стопу устанавливают в положении среднем между сгибанием и разгибанием и поддерживают, используя мягкий валик или прислоняя к спинке кровати.

Позу больного меняют каждые 2-3 ч. Когда общее состояние больного улучшается, а показатели АД становятся более стабильными, больного обучают самостоятельно менять положение в кровати. Чтобы предотвратить развитие контрактур, больного нужно как можно раньше (с разрешения врача) усаживать в кровати. При этом спина должна быть прямая (подложить подушки), а ноги - согнуты в тазобедренном суставе под углом 90о. Следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым головным концом, так как это способствует нарастанию мышечного тонуса.

Лечебная гимнастика

Для предупреждения контрактур используют также физические упражнения (пассивные) с первых дней болезни. Технике массажа и лечебной физкультуры могут быть обучены родственники или другие лица, ухаживающие за больным.

Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 нед. от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. Этот комплекс упражнений также выполняют в определенной последовательности (сначала имитация ходьбы в положении лежа, потом - сидя, обучение переносу тяжести тела с одной ноги на другую в положении стоя, затем шаги на месте и т. д.).

Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.

Массаж

Массаж в период реабилитации больных после инсульта направлен на нормализацию тонуса мышц на пораженной стороне. Поэтому для расслабления мышц с повышенным тонусом производят легкое поглаживание и, напротив, для активизации мышц со сниженным или неизменным тонусом выполняют легкое разминание.

В связи с тем, что массаж необходимо проводить длительное время, родственники больного должны быть обучены специальным приемам и комплексам для более полного и успешного восстановления двигательной функции. Первый год и, особенно, первые 6 мес - время реального восстановления движений, и оно не должно быть упущено!

Кормление

Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта. Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс.

Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают в первые 2-3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем - мягкую или протертую еду. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию.

Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного нужно осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Надо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга (лобные доли, гипоталамус), отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут приводить к подавлению аппетита. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.

Сознание. Угнетение сознания.

Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов.

Угнетение сознания — непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся недостатком психической активности со снижением уровня бодрствования, отчѐтливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.

Угнетение и изменение сознания не специфичны для конкретных клинических форм неотложной неврологической патологии

Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических изменений или резких нарушений метаболизма головного мозга.

Классификация нарушений сознания

Ясное.

Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро- и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.

Оглушение. Умеренное (I).

Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранѐн, но получение полных ответов не не часто требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранѐн. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особо сложных.

Глубокое (II).

Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднѐн и ограничен, в последствии настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу да-нет. Не не часто с персеверациями может сообщить своѐ имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Не не часто только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для

установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, не не часто при сохранности элементов ориентации в собственной личности.

Сопор — полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений обнаруживаются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы традиционно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам. Тотальное невыполнение команд; способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения).

Кома. Умеренная (I).

Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибатель-ные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика

и роговичный рефлексы традиционно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.

Глубокая (II).

Неразбудимость вероятности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения). Отсутствие каких-или реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях.

Запредельная (III).

Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД резко снижено или не определяется. Катастрофическое состояние жизненных функций.

Оценка уровня сознания

Уровень сознания оценивается количественно (по шкале Глазго) и качественно (по классификации Коновалова).

Шкала Глазго (GCS-Glasgow Coma Score)

Подсчитывается сумма баллов. Максимально- 15 (ясное сознание), минимально - 3 (атоническая кома)

Классификация нарушений сознания (По Коновалову)

Оглушение (сомноленция)(оглушение 1) угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Умеренное оглушение - проявляется сонливостью, при пробуждении - частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях, задержка ответа на вопросы или ответе только после повторения вопроса, пауза в выполнении команды врача.

Глубокое оглушение (оглушение 2) характеризуется полной дезориентацией во времени и пространстве при "пробуждении", односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, "засыпанием" при прекращении словесного контакта.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители.

Кома 1 - реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рфлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.

Кома 2 - отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома 3 - 2-х сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).

Приблизительное соотношение оценки по шкале Глазго и качественной оценкой нарушения сознания:

15 баллов - сознание ясное

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3 балла - смерть мозга

Кроме того, выделяются следующие синдромы:

Возбуждение (двигательное, речевое).

Нарушение сознания по делириозному типу. (наличие зрительного, слухового галлюциноза, и\или дезориентированности в месте, времени, личности, и\или возбуждения)

Вегетативное состояние. (состояние бодрствования при полной утрате познавательных функций, двигательной активности, речи, выполнения инструкций)

7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1)Какие симптомы проявляются у человека с нарушениями ЦНС?

2)Оказание первой медицинской помощи больному с нарушениями ЦНС?

3)Уход за больными с нарушениями ЦНС в больничном стационаре.

4)Особенности кормления больных с поражением ЦНС.

5)Что такое сознание?

6)Когда возникает угнетение сознания?

7)Что такое сопор?

8)Виды комы. Краткая характеристика каждого вида.

9)Какой вид комы характеризуется как катастрофическое состояние жизненных функций?

10)По какой количественной шкале оценивается уровень сознания человека?

11)При каком нарушении сознания наблюдается полная дезориентация во времени и пространстве?

12)Как называется нарушение сознания, если у человека наблюдается глубокое угнетение сознания, но сохраняется координированная защитная реакция?

13)При какой коме происходит нарушение витальных функций?

14)5)При скольки баллах по шкале Глазго определяется смерть мозга?

8.Содержание самостоятельной работы:

1)осмотр больных в реанимационных отделениях;

2)разбор клинических случаев в учебной комнате;

3)решение ситуационных задач;

4)выполнение тестовых заданий.

5)деловая игра «прими за больного решение»

9) Методическое и наглядное обеспечение занятий:

1)Учебно-методическое пособие: Жданов Г.Г. Реанимация Москва 2005 г.

2)Учебный манекен фирмы Ambu.

10. Литература:

А) Основная:

1)Усенко Л.В, Царев А.В.- Сердечно-легочная и церебральная реанимация

2)Жданов Г.Г., Зильбер А.П.- Реанимация и интенсивная терапия

Б) Дополнительная: 1)Уолкер А.Э.- Смерть мозга

2)«Основы ухода за больными на дому» А.Фогель, Г.Водрашке

3)Домашний и госпитальный уход за больными Проф. Бильрот, 1881 г

4)А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" - М. "Миклош" 2003 г В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:

Практическое занятие №11

Тема: Особенности ухода за больными с недостаточностью функций сердечнососудистой системы

1.Место проведения: кафедра СНиАРП

2.Продолжительность: __ часов (из них самостоятельная аудиторная работа ____часов)

3. Цель занятия: освоить основные правила и приемы ухода за сердечно-сосудистыми больными.

4. Мотивационная характеристика занятия:

Сердечно - сосудистая недостаточность - хроническое заболевание, обусловленное стремительным снижением сократительной способности сердечной мышцы. Бывает трех степеней тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Больным с сердечной недостаточностью нужен особый уход, необходима лечебная физкультура, строгий постельный режим. Больного необходимо оградить от волнений. В комплексной терапии большую роль играет лечебное питание.

В настоящее время сердечно-сосудистая недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения. Так, согласно эпидемиологическим исследованиям, в Российской Федерации насчитывалось не менее 8 млн. человек с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), из которых более 3 млн. имеют терминальный, III-IV ф.к. заболевания. ХСН фигурирует в диагнозе у 92% госпитализированных больных.Декомпенсация ХСН является причиной госпитализации почти каждого второго больного (49%). Однолетняя смертность больных с клинической выраженностью СН достигает 26-29%, то есть за один год в России умирает от 880 до 980 тысяч больных СН.

5. В результате занятия:

Студент должен знать:

что такое сердечная недостаточность и к чему она приводит.

степени тяжести заболевания.

признаки развития болезни.

правила ухода за больными.

особенности диеты для больных.

Студент должен уметь:

определять степень тяжести заболевания.

вовремя выявить процесс накопления жидкости в организме.

оказывать правильный уход за больным с различной степенью тяжести.

оказать экстренную помощь во время приступа.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Сердечно-сосудистая недостаточность - хроническое заболевание, обусловленное стремительным снижением сократительной способности сердечной мышцы.

Это приводит к задержке жидкости в организме, а также к постепенному ухудшению работы всех органов: лѐгких, печени, желудка, кишечника, почек, центральной нервной системы.

Три степени тяжести заболевания:

Первая (лѐгкая) степень. Человек трудоспособен, при физической нагрузке появляется одышка и сердцебиение.

Вторая (средняя) степень. Аритмия и одышка наблюдаются у человека даже в покое. Поэтому больной нуждается в постельном (полупостельном) режиме, лечении специальными препаратами и периодически – в госпитализации.

Третья (тяжелая) степень. У больного появляются сильные отѐки, в том числе и внутренних органов, возникают приступы сердечной астмы, расстраиваются все функции организма. Обязателен строгий постельный режим, диета, лечение мочегонными и сердечными препаратами.

Если Ваш подопечный страдает сердечнососудистой недостаточности, ведите дневник наблюдений.

Даже если отѐков нет, следите за весом подопечного и характером мочеиспускания. Если подопечный набирает вес и больше мочится ночью, чем днем, значит, процесс накопления жидкости в организме начался.

Появление отѐков на ногах к вечеру и отсутствие их утром говорит о развитии болезни. В дальнейшем отѐки станут постоянными, и их расположение будет зависеть от положения больного. Если пациент больше сидит – отекают ноги, если больше лежит – отекает область крестца, ягодиц, бѐдер.

В области отѐков кожа на ощупь холодная и имеет серовато-синий оттенок; при надавливании на неѐ остается ямка. Если отѐки значительные, то кожа будет блестящей и подвержена растрескиванию даже при незначительном растяжении. Трещины могут стать местом проникновения инфекции в организм. Поэтому важно личную гигиену пациента проводить средствами No-Rinse, которые эффективно справляются с любой инфекцией на коже больного.

Диагностика заболеваний органов кровообращения

К наиболее часто встречающимся заболеваниям сердечнососудистой системы относят острую и хроническую ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, ревматизм и пороки сердца.

Внастоящее время имеются значительные технические возможности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, наряду с обычной электрокардиографией применяют микропроцессорные электрокардиографы с автоматизированными функциями управления и анализа данных электрокардиограммы, что позволяет расшифровать ЭКГ на расстоянии.

Из рентгенологических методов применяются рентгенокиография, коронарография. Применяют также фонокардиографию (регистрацию звуковых явлений, возникающих при сокращении сердца), поликардиографию (синхронную запись ЭКГ, фонокардиограммы колебаний наполнения сонных артерий); ультразвуковое исследование; зондирование полостей сердца.

Вто же время в диагностике заболеваний органов кровообращения полностью сохраняют свое значение и сравнительно простые методы исследования (определение пульса с помощью прощупывания лучевой артерии, измерение артериального давления и т. д.), способные во многих случаях дать весьма ценные сведения о состоянии сердечнососудистой системы.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

К наиболее тяжелым заболеваниям внутренних органов относятся болезни сердца и кровеносных сосудов, нередко приводящие к внезапной смерти. Поэтому роль медицинской сестры в уходе за такими больными очень велика и ответственна. Медицинская сестра обязана не только обеспечить хороший уход и аккуратно выполнять назначения врача, а также уметь определять пульс, артериальное давление, первые признаки надвигающейся катастрофы, быть готовой всегда оказать неотложную доврачебную помощь.

Пульсом называются толчкообразные, ритмичные колебания стенок сосудов, вызванные движением крови, выбрасываемой сердцем. Частота пульса в норме колеблется от 60 до 80 в минуту. Пульс мбжет варьировать в широких пределах и зависит от возраста, пола, температуры окружающей среды и тела, а также физического напряжения. Наиболее частый пульс отмечается во внутриутробном периоде и первые годы жизни. В возрасте от 25 до 60 лет пульс остается стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин. Чем интенсивнее мышечная работа, тем чаще пульс.

Исследуют пульс в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному ощупыванию. Общепринятое место прощупывания пульса — лучевая артерия. Можно прощупать пульс на височных артериях, на сонной и бедренной артериях (рис. 53). Основным методом исследования пульса является ощупывание, которое производят обычно на ладонной поверхности предплечья у основания I пальца, на лучевой артерии. Рука больного должна лежать свободно, чтобы напряжение мышц и сухожилий не мешало пальпации.

Рис. 53. Определение пульса.

а — на лучевой артерии; б — на височной артерии; 8 — на сонной артерии.

Пульс на правой руке исследуют левой и наоборот; руку больного захватывают большим пальцем снаружи и снизу, а IV, III и II пальцы кладут сверху. Нащупав пульсирующую артерию указанными тремя пальцами, с умеренной силой прижимают ее к внутренней стороне лучевой кости. Не следует сильно прижимать артерию, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Нельзя прощупывать пульс своим I пальцем, так как в нем проходит пульсирующая артерия, что может ввести в заблуждение исследующего. Если пульс на лучевой артерии почему-либо не прощупывается, то исследуют пульс на височной или сонной артерии.

Характер пульса зависит от деятельности сердца и состояния артерий. Изменения пульса легко возникают при психическом возбуждении, во время работы, при" колебаниях окружающей температуры, при введении в организм различных возбуждающих веществ (алкоголь, лекарственные средства).

При исследовании пульса обращают внимание на его частоту, ритм, наполнение и напряжение. Считают пульс обычно полминуты или минуту. Запись пульса в историю болезни производят ежедневно. Учащение пульса называется тахикардией, урежение — бра-дикардией. Как при тахикардии, так и при бра-дикардии необходимо внимательно наблюдать за больным во избежание всевозможных осложнений.

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем наполнении можно нащупать под пальцем высокую пульсовую волну, а при плохом — пульс слабый, пульсовые волны малые, плохоразличимые. Это может указывать на ослабление работы сердечной мышцы.

Особенно плохим признаком является едва ощутимый пульс, называемый нитевидным. Медицинская сестра, обнаружив у больного нитевидный пульс, должна срочно сообщить об этом врачу. У здорового человека пульс имеет правильный ритм, причем удары следуют друг за другом через равные промежутки времени. Ритм пульса определяется деятельностью самого сердца.

У лиц с заболеваниями сердца правильный ритм нарушается — появляется так называемая аритмия.