Posobie_dlya_podgotovki_k_zanyatiam

3)Повреждение нервных волокон

4)Аллергическая реакция

5)При нарушении техники введения врачебный препарат может попасть в рядом расположенную среду - например, эмболия ветвей легочной артерии частицами масляных растворов, которые попали в вену при их внутримышечной или подкожной инъекции;

6)Абсцесс — нагноение в месте инъекции

Внутривенные инфузии (инъекции) (в/в) — когда лекарство вводится в периферические вены. Место инъекции; - инъекции чаще всего делаются в области локтевого, реже — лучезапястного и голеностопного суставов.

Особенности методики внутривенной струйной инфузии такие:

-кожа обрабатывается спиртом или эфиромвыше места инъекции необходимо наложить жгут.

-Игла устанавливается под углом к коже по току венозной крови и вводится вглубь до прокалывания одной стенки вены

Сцелью введения большего объема медицинских препаратов применяется внутривенная капельная инфузия, когда жидкость поступает в вену каплями.

Сначала готовится система, в состав которой входят:

1) Капельница в виде пластмассовой трубки, которая имеет такие части: - специальный кран, которым можно перекрывать трубку и этим регулировать скорость капельного введения лекарства;- расширенный участок - собственно капельница, в нижней части которой создается так называемое «застойное озерцо жидкости», куда будет капать с видимой скоростью жидкость из верхней части трубки. Скорость частоты капель за 1 минуту в сторону уменьшения или увеличения регулируется вышеназванным специальным краном;

-верхняя часть трубки заканчивается иглой, которая вставляет в флакон со лекарством;

-в нижней части трубки есть мягкий резиновый участок или закрытое «окошко» со специальным фильтром, который заканчивается канюлей, которая надевается на иглу в вене; через резиновый участок, закрыв кран и остановив капельное введение, вводятся дополнительные лекарства струйно.

2) Штатив, на котором вверх дном устанавливается флакон с препаратами. Осложнения:

1)Инфильтрат — образуется, если лекарство через поврежденную вену или при неправильном введении вне вены попадается в окружающие ткани.

2)Кровоизлияние и кровотечение

3)Воздушная эмболия

4)Флебит

5)Аллергическая реакция.

6)Нарушение техники введения, когда препарат попадает в окружающие ткани - например, если при внутривенном введении хлорида кальция вещество окажется вне вены, возникнет некроз тканей.

Ингаляции (от лат. inhalo — вдыхать).

Таким путем вводятся в организм газы, легко испаряющиеся жидкости, порошки, аэрозоли. Через тончайшие стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и системное действие. Вдыханием аэрозоля достигается их высокая концентрация в бронхах при минимальном системном эффекте.

Преимущества состоят в том, что при ингаляции в форме газов препараты могут быстро захватываться и элиминироваться, что позволяет тщательно контролировать их действие. Аэрозоли обеспечивают большую концентрацию препарата местно и оказывают действие

на бронхи, максимально уменьшают системные эффекты; лекарственные формы в аэрозолях больной может применять самостоятельно.

К недостаткам относятся необходимость специального устройства, сложность использования аэрозолей под давлением для некоторых больных; если больной находится в сознании, препарат не должен оказывать раздражающего действия.

Местное применение на поверхность кожи или слизистых оболочек.

Некоторые препараты, применяемые наружно (глюкокортикоиды), кроме местного эффекта могут оказывать и системное действие.

Наружные лекарственные средства используют путем прикладывания их к поверхности кожи, на раневую поверхность, закапывают в глаза, нос и ухо. Смазывание кожи йодной настойкой или другими средствами производят ваткой, намотанной на деревянную палочку. Для втирания в кожу применяют различные мази, пасты или жидкости. Втирание делают продольными движениями пальцев и всей ладони до тех пор, пока лекарственное вещество полностью не впитается в кожу. Если мазь обладает раздражающим действием, втирание лучше производить рукой с надетой на нее резиновой перчаткой.

Трансдермальные лекарственные средства (ТДЛС) доставляются через кожу и системный кровоток. В последние годы разработаны многие лекарственные формы на клейкой основе, обеспечивающие медленное и длительное всасывание, за счет чего повышается продолжительность действия препарата (пластыри с нитроглицерином и др.). При этом устраняется колебание концентрации препаратов в крови, обусловленное элиминацией его при первом прохождении через печень. Таким путем применяется нитроглицерин, который наносят на кожу в форме пластыря. Трансдермально используют скополамин при длительных морских путешествиях, что позволяет морякам избежать побочных эффектов холинолитиков в виде нарушения зрения и сухости во рту. В форме пластырей применяется клофелин. Однако у ТДЛС отмечено одно неожиданное свойство: они могут незаметно для больного отклеиваться и их может найти и наклеить себе другой человек. В частности, необходимо предупреждать родителей, что эти лекарственные формы особенно привлекательны для детей, поэтому они могут использовать их в играх, что приводило уже к тяжелым интоксикациям. Правила хранения для них те же, что и для всех лекарственных средств.

Закапывание лекарственных веществ в нос, глаз и ухо. Закапывание лекарства в нос проводится попеременно сначала в одну, а затем в другую ноздрю с помощью пипетки после тщательного очищения носовых ходов от слизи и корочек. Голова больного должна быть повернута на бок и слегка назад, так чтобы лекарство после закапывания растеклось по внутренней перегородке носа. В каждую половину носа взрослым закапывают по 6–7 капель лекарства, а детям по 2–3 капли.

Закапывание капель в глаз, то есть в конъюнктивальный мешок, проводится только стерильной пипеткой, стараясь не задеть кончиком пипетки ресниц больного. Перед закапыванием оттягивают нижнее веко и впускают капли в наружный угол глаза. Во внутренний угол не рекомендуют капать лекарство, так как оно через протоки слезного мешка частично выливается в носовую полость. В пипетку набирают не более двух капель лекарства, так как в конъюнктивальном пространстве глаза помещается не более 1 капли, вторая капля вытекает и ее необходимо снять с кожи ваткой. Если врач прописал больному закапывать по 2 капли 3 раза в день, то необходимо в каждый глаз капать 2 раза и так 3 раза в день.

Закапывание капель в ухо проводится после очищения слухового прохода ватной турундой от гноя. В ухо капают только подогретое до температуры тела лекарство, так как

холодные капли, раздражая лабиринт, могут вызвать головокружение и рвоту. Перед закапыванием необходимо больного уложить на бок, левой рукой оттянуть ушную раковину больного уха кзади и вверх для выпрямления наружного слухового прохода, а правой рукой в этот момент закапать подогретое лекарство. Повернуть голову и лечь на больное ухо можно только через 10 минут, для того чтобы не всосавшиеся капли могли вытечь. Взрослым закапывают в среднем 6–8 капель, детям – по указанию врача.

7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1)Классификация способов введения лекарственных средств?

2)Перечислите парентеральные пути введения?

3)Как осуществляется подкожная инъекция?

4)Опишите технику внутримышечной инъекции?

5)Какие преимущества имеет внутривенный путь введения лекарственных средств?

6)Назовите показания к внутривенной инфузии?

7)Какие осложнения возможны при проведении инъекций?

8.Содержание самостоятельной работы:

1)осмотр больных в реанимационных отделениях;

2)разбор клинических случаев в учебной комнате;

3)решение ситуационных задач;

4)выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

1.Преимущества парентерального способа введения лекарственных средств: А) получение быстрого лекарственного эффекта, Б) обеспечение точной концентрации препарата в крови,

В) относительно медленное развитие терапевтического действия, Г) все ответы верны.

2. Области тела пациента для проведения подкожной инъекции: А) наружная поверхность плеча; Б) переднебоковая поверхность бедра;

В) переднебоковая поверхность брюшной стенки. Г) все ответы верны.

3.При в/м инъекции игла вводится на: А) 2/3 еѐ длины,

Б) ½, В) 1/3.

4.Осложнения после инъекций, связанные с нарушениями правил асептики: А) сепсис; Б) сывороточный гепатит;

В) ВИЧ-инфекция.

5.Длина иглы для внутримышечной инъекции:

А) 10 мм, Б) 60 мм, В) 20 мм, Г) 40 мм.

6.К ингаляционному пути введения относится введение лекарственных средств: А) путѐм вдыхания, Б) закапывания в нос, В) под язык, Г) все ответы верны.

7.Пути передачи ВИЧ-инфекции:

А) парентеральный; Б) трансплацентарный; В) половой.

8.К наружному пути введения относится введение лекарственных средств: А) на кожу, Б) слизистые,

В) интранозально, Г) под язык.

9.Нарушение правил асептики при внутримышечной инъекции ведѐт к развитию: А) абсцесса, Б) гематомы,

В) аллергической реакции, Г) некроз ткани в месте введения.

10.Сублингвально применяют препараты:

А) валидол, Б) нитроглицерин, В) анальгин, Г) димедрол.

9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Различают следующие парентеральные пути введения лекарственных веществ.

1. В ткани:

•внутрикожно;

•подкожно;

•внутримышечно;

•внутрикостно.

2. В сосуды:

•внутривенно;

•внутриартериально;

•в лимфатические сосуды. 3. В полости:

•в плевральную полость;

•в брюшную полость;

•внутрисердечно;

•в суставную полость.

4. В субарахноидальное пространство.

Техника подкожной инъекции

Техника внутримышечной инъекции

Техника внутривенной инъекции

9. Литература:

А) Основная:

1.Справочник фельдшера под ред. д.м.н., проф.,члена-корр. РАЕ и РЭА Ю.Ю. Елисеева. – М.: изд. Эксмо, 2005.

2.Практические навыки терапевта: практ. пособие для мед.инст-в – Г.П. Матвейков, Н.И. Артишевская, Л.С. Гиткина и др.; под общ. ред. Г.П. Матвейкова. – Мн.:

Выш.шк., 1993.

3.Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: практикум. Ростов-на-Дону, 2005. Б) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:

Практическое занятие № 9

Тема: Питание больных в критическом состоянии. Особенности ухода за больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Питательный статус больного в критическом состоянии.

1.Место проведения: кафедра СНиАРП

2.Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3.Цель занятия:

1)сформировать представление о питательном статусе больного в критическом состоянии;

2)усвоить принципы энтерального искусственного питания в коррекции синдрома гиперметаболизма;

4.Мотивационная характеристика занятия: «Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание» - Арвид Вретлинд, основоположник парентерального питания.

5.В результате занятия:

Студент должен знать:

1) основные принципы искусственного питания;

2)виды искусственного питания.

Студент должен уметь:

1)определять доступные критерии оценки состояния больного;

2)применять скрининговый антропометрический критерий ( например, массоворостовой индекс).

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Любое воздействие на организм приводит к развитию местных и генерализованных реакций. Наиболее ярко они проявляются в медицине критических состояний при наличии или формировании синдрома полиорганной недостаточности. При этом метаболическая реакция организма является одним из ведущих звеньев в прогрессировании органной дисфункции при таких критических состояниях как сепсис, перитонит, политравма, ожоговая болезнь. Большинство авторов говорят при данной патологии о наличии единого синдрома гиперметаболизма (гиперкатаболизма, аутоканнибализма), который представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию.

Основной чертой всей совокупности изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим субстратам.

Физиологическая характеристика гиперметаболизма включает значительное возрастание энергопотребности организма с отчѐтливым увеличением потребления кислорода и продукции CO2 в целом и сердечного выброса в частности, а также повышенное расходование не только углеводов, но и жиров и аминокислот как энергетических субстратов, усиленную потерю азота с мочой и первичное снижение антиинфекционной

резистентности. Результирующим эффектом гиперметаболизма являются белковая недостаточность и прогрессирующее истощение, функционально-биохимические проявления которого будут существенно отличаться от истощения, которое можно наблюдать при простом голодании.

Изменения метаболизма при синдроме системного воспалительного ответа. Метаболизм углеводов.

--Толерантность клеток к глюкозе.

--Возрастает скорость продукции глюкозы гепатоцитами.

--Мобилизация аминокислот из миоцитов и висцеральных клеток для глюконеогенеза.

--Сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активногоглюконеогенеза.

Метаболизм белков.

--Перераспределение протеинов для глюконеогенеза, синтез острофазовых белков, цитокинов.

--Несмотря на повышенный синтез белка, преобладает распад белковых субстанций – отрицательный азотистый баланс.

Метаболизм липидов.

--Активация липолиза.

--Снижение утилизации жирных кислот и триацилглицеролов тканями.

--Снижение активности липопротеинлипазы.

При гиперметаболизме происходит мобилизация энергии и субстратов для поддержания воспаления, иммунных реакций и регенерации тканей . Увеличение потребления кислорода и выработки углекислоты является следствием возрастающей почти в два раза энергопотребности покоя. В то время как имеет место суммарное увеличение количества потребляемых нутриентов, включая глюкозу, отмечается абсолютное снижение калорий, получаемых при окислении глюкозы, и увеличение количества калорий, выделяющихся при окислении аминокислот.

Для обмена липидов характерно усиление липолиза и торможение липогенеза. Увеличивается оборот жирных кислот с длинной и средней цепью. Изменяется плазменный профиль жирных кислот: концентрация олиевой кислоты увеличивается, а линолевой и арахидоновой снижается.

В значительной степени возрастает катаболизм белков. Несмотря на ускоренный синтез протеинов, реакции распада и потребления белков создают отрицательный азотистый баланс. Аминокислоты мобилизируются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой процесс, синтез острофазовых молекул.

Повреждение ткани стимулирует продукцию цитокинов макрофагами, которые в свою очередь увеличивают выработку острофазовых молекул, при этом снижается или даже прекращается синтез других (―спокойных‖) органных белков. Из-за короткой жизни острофазовые белки увеличивают белковый профиль плазмы, однако, содержание висцеральных белков снижается. По мере выздоровления или при адекватной нутритивной поддержке соотношение сменяется в обратную сторону.

Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г и не подвергается полной коррекции парентеральным введением донаторов азота и энергии.

Данные биохимические характеристики гиперметаболизма создают множество порочных кругов, результатом взаимодействия которых является потеря структуры и несостоятельность продукции энергии клеткой.

Некоторые авторы даже вводят понятие гиперметаболической гипоксии как вида тканевой гипоксии, обусловленной дисбалансом процессов синтеза и ресинтеза молекулы АТФ митохондриями клеток.

При критических состояниях естественное поступление питательных веществ может быть невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо поступление

субстратов во внутреннюю среду организма не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. При этом возникает проблема искусственного питания. Она может решаться двумя путями:

– ЭНТЕРАЛЬНЫМ (с сохранением естественного переваривания и усвоения пищи)

–ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ (введение питательных веществ в обход пищеварительной системы )

Искусственное питание, как и естественное, должно решать, в основном, три задачи:

1.Поддерживать водно-электролитный баланс организма

2.Обеспечивать все физиологические процессы организма энергией

3.Удовлетворять потребности в пластическом материале

Все эти задачи взаимосвязаны, и при выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитывать такие взаимосвязи.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания:

1.Своевременность начала проведения, ибо предупредить кахексию

2.гораздо легче, чем еѐ лечить;

3.Оптимальность срока проведения (до момента стабилизации параметров трофического статуса);

4.Адекватность искусственного питания в отношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения, так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и не только энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частности незаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов, микроэлементов и витаминов.

Парентеральное питание по своей сути далеко от физиологического. Но этот метод на протяжении многих десятилетий играл и продолжает играть важную, а в ряде случаев ведущую роль в устранении расстройств, возникающих при различных патологических состояниях. Но по мере приобретения опыта стали всѐ более чѐтко вырисовываться осложнения, связанные с парентеральным искусственным питанием (ПИП). Это возможность перегрузки сердечнососудистой системы, почек, печени; токсические, пирогенные, анафилактические реакции; септические, тромбоэмболические и другие осложнения. Кроме того, следует учитывать высокую стоимость сред для ПИП.

Всѐ это в последние годы стало основой для расширения клинического использования энтерального искусственного питания (ЭИП).

С каждым годом этот вид искусственного питания всѐ более широко используется для лечения хирургических больных с нарушением функции ЖКТ. При этом предпочтение отдаѐтся интестинальному питанию, проводимому через зонд или стому. Внутрикишечное поступление питательных сред (ПС) оказывает благоприятное действие на функциональное состояние ЖКТ с ранней нормализацией его моторной и эвакуаторной функций. Пре имуществом ЭИП является и то, что при поступлении питательных веществ в ЖКТ , в нѐм вырабатываются биологически активные вещества, играющие важную роль в нормализации гомеостаза в организме. Немаловажным преимуществом ЭИП является его экономическая эффективность.

Одним из наиболее убедительных аргументов в поддержку ЭИП служит то, что полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки. Дегенеративные изменения в кишечной стенке возникают уже через несколько дней покоя, причѐм они прогрессируют, несмотря на проведение полного ПИП. Разрушение слизистой оболочки, возникшее из-за отсутствия энтерального питания, приведѐт к нарушению абсорбции питательных веществ при его возобновлении. Слизистая оболочка кишечника служит защитным барьером, изолирующим патогенные микроорганизмы, находящиеся в его полости, от циркулирующей крови. Если этот барьер разрушен, то микробы могут инвазировать слизистую, получая доступ в сосуды. Этот процесс носит название транслокации. Транслокация может быть наиболее важной причиной скрытого сепсиса у

тяжелобольных, еѐ расценивают как первый шаг к синдрому полиорганной недостаточности. Энтеральное питание способно участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции. Представленные ниже рекомендации по ЭИП взяты из официального документа Американского общества парентерального и энтерального питания:

ПОКАЗАНИЯ К ЭИП При отсутствии противопоказаний полное энтеральное питание рекомендуют в следующих ситуациях:

1.Истощѐнным больным, неадекватно питавшимся (через рот) в течение последних 5

дней.

2.Хорошо упитанным людям, голодавшим от 7 до 10 дней.

3.Больным с обширными ожогами.

4.После субтотальной (до 90 %) резекции тонкой кишки.

5.При наружных тонкокишечных свищах с малым количеством отделяемого ( менее

500мл в сутки ). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭИП

1.Шок

2.Ишемия кишечника

3.Кишечная непроходимость

4.Отказ больного или его опекуна от такого питания

Следующие состояния представляют относительные противопоказания к полному энтеральному питанию, но не исключают его в малом объѐме (частичное питание):

1.Частичная обструкция кишечника

2.Тяжѐлая неукротимая диарея

3.Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл в сутки

4.Тяжѐлый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы

В перечисленных ситуациях некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объѐме. Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.

ДОСТУПЫ ДЛЯ ЭИП:

Особенности ЭИП во многом определяется доступом к пищеварительному тракту. Выделяют:

1.Доступы с сохранением анатомической целостности ЖКТ

2.Доступы, обеспечиваемые проведением специальных хирургических вмешательств, то есть с наложением свищей К первой группе доступов относится введение назогастральных и назоинтестинальных зондов-катетеров.

Глубина их введения и локализация кончиков зондов определяется задачами ЭИП, функциональными и органическими причинами, ограничивающими приѐм пищи. Такие зонды могут вводиться через нос или рот по ходу движения пищевого комка при использовании произвольных глотательных движений или без произвольного глотания.

Для этих целей можно использовать различные виды зондов:

a)Толстые и упругие желудочные зонды.

b)Тонкие пластиковые зонды (интестинальные и гастральные) Зонды для ЭИП могут быть:

1.Однопросветными

2.Двупросветными с разноуровневыми просветами или Т-образными отводами, которые позволяют одновременно с подведением питательных смесей (ПС) дренировать вышележащие отделы ЖКТ или исследовать внутрикишечное давление.

К этой же группе доступов можно отнести ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ, которое проводится под контролем зрения в ходе внутрибрюшинных операций. При этом чаще используют двупросветные зонды, позволяющие разгрузить полость ЖКТ от газов и