Posobie_po_nefrologii_1

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Издательство Саратовского государственного медицинского университета

2009

УДК 616.61-07-08 (075.8)

ББК 56.9

А 456

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Учебное пособие содержит современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и прогнозе хронических заболеваний почек. В каждом разделе приведены сведения по этиологии, патогенезу, классификации, клинические особенности, алгоритмы лабораторной и инструментальной диагностики болезней почек, в каждом разделе имеются варианты формулировки клинического диагноза, сведения тактике амбулаторного этапа реабилитации, профилактике и прогнозу. В конце пособия даны ситуационные задачи, тесты, а также приведены ответы и комментарии по решению задач.

Адресовано студентам 5 и 6 курсов медицинских вузов России.

Авторский коллектив: д.м.н. профессор А.П. Ребров, д.м.н. профессор И.В. Козлова, к.м.н. Е.В. Волошинова, к.м.н. Е.Ю. Пономарева, к.м.н. Е.А. Сажина, к.м.н. Л.И. Лекарева

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» д.м.н., профессор Б.Н. Левитан;

зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» д. м. н, профессор А.Р. Бабаева

Список сокращений

Ig - иммуноглобулин К+ - калий

Na+ – натрий

NaCl – хлорид натрия Аг - антиген, антигены

АГ - артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон (вазопрессин)

АНЦА – антинетрофильные цитоплазматические антитела АТ - антитело, антитела АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАК – биохимический анализ крови БГСА - β-гемолитический стрептококк группы А БКК – блокаторы кальциевых каналов

БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВСК - время свертывания крови ГД – гемодиализ ГКС – глюкокортикостероиды

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДАД - диастолическое артериальное давление ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДН – дыхательная недостаточность ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИАК – иммунологический анализ крови иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИМП - инфекции мочевыводящих путей ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛС – лекарственные средства МКБ - мочекаменная болезнь МВП – мочевыводящие пути

НПВС – неспецифические противовоспалительные средства НС – нефротический синдром ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОГД – острый гемодиализ ОГН – острый гломерулонефрит

ОПН – острая почечная недостаточность ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОСН - острая сердечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПД – перитонеальный диализ

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система СКВ – системная красная волчанка САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реативный белок ТГ - триглицериды

УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХБП - хроническая болезнь почек ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЧДД – частота дыхательных движений ЧЛС - чашечно-лоханочная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты – гетерогенная группа иммуновоспалительных заболеваний почек, характеризующихся преимущественным поражением клубочков, в меньшей степени - канальцев и межуточной ткани, различной клинико-морфологической картиной, разным течением и прогнозом.

Классификация гломерулонефритов

(Е.М. Тареев,1972, И.Е. Тареева, Н.А. Мухин,1988)

1.Острый гломерулонефрит.

2.Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый).

3.Хронический гломерулонефрит (фаза обострения, фаза ремиссии): латентный;

гематурический;

гипертонический;

нефротический;

смешанный.

Морфологическая классификация гломерулонефритов

(В.В. Серов, В.А. Варшавский,1987)

1.Воспалительные гломерулопатии (выраженная клеточная пролиферация): а) пролиферативный эндокапиллярный (острый постстрептококковый гломерулонефрит),

б) пролиферативный экстракапиллярный (быстропрогрессирующий гломерулонефрит),

в) мезангиопролиферативный (хронический гломерулонефрит),

г) мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) (хронический гломерулонефрит).

2.«Невоспалительные» гломерулопатии (без клеточной пролиферации):

а) минимальные изменения (липоидный нефроз) (хронический гломерулонефрит),

б) фокально-сегментарный гломерулосклероз (хронический гломерулонефрит),

в) мембранозная нефропатия (хронический гломерулонефрит).

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит (ОГН) – это острое диффузное иммуновоспалительное поражение преимущественно гломерулярного аппарата почек, возникающее через 1-4 недели после бактериальной, вирусной, паразитарной инфекции, реже после других антигенных воздействий (вакцинация, лекарственная аллергия), характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом и/или внепочечными симптомами.

Эпидемиология

Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1-2 случая ОГН на 1000 случаев хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.

Этиология

1. Инфекции:

а) постстрептококковый гломерулонефрит – основным этиологическим фактором является перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление кожи); чаще всего ОГН ассоциирован с 1, 4, 8, 12 и 49 штаммами БГСА;

б) непостстрептококковый гломерулонефрит:

вызванный стафилококками, пневмококками, энтерококками, палочкой Фридлендера, микобактериями туберкулёза, бруцеллами, брюшнотифозной палочкой, менингококками;

обусловленный вирусами гепатитов В и С, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, герпеса, ВИЧ;

вызванный простейшими (токсоплазмой, малярийным плазмодием) и паразитами (шистосомоз, трихинеллёз).

2.Применение вакцин, сывороток, вследствие индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, к пыльце растений, яду насекомых.

3.Острая и хроническая алкогольная интоксикация.

Факторы риска ОГН: генетическая предрасположенность, обусловливающая повышенную восприимчивость к стрептококковой инфекции; пол (соотношение болеющих мужчин и женщин – 2:1); возраст (чаще болеют дети и подростки, при этом течение заболевания благоприятное; в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже, при этом прогноз заболевания хуже).

Триггерные факторы ОГН:

носительство БГСА в зеве или на коже;

респираторно-вирусные инфекции.

Патогенез

Аг стрептококка являются стрептолизин, стрептокиназа, гиалуронидаза, которые повреждают базальную мембрану гломерулы и начинают диффундировать через неё. Вместе с Аг через базальную мембрану проходят и АТ к ним, образуя иммунные комплексы. Отложение последних вызывает активацию системы комплемента в клубочках почек, что приводит к дальнейшему повреждению базальной мембраны клубочков, привлечению в эту зону нейтрофилов и моноцитов, дегрануляции базофилов и тучных клеток с выделением медиаторов (простагландинов, кининов, свободных радикалов, гистамина, лейкотриенов и др.), активированию системы гемостаза с развитием локального внутрисосудистого свертывания крови (микротромбоз в капиллярах клубочков).

В итоге иммунных нарушений и микроциркуляторных расстройств значительно повреждается базальная мембрана, повышается ее проницаемость, возникает отек интерстиция, нарушается внутрипочечный кровоток, возникает клеточная инфильтрация и клеточная пролиферация.

Перечисленные нарушения ведут к важным патофизиологическим сдвигам: активации РААС, повышению реабсорбции Na+, гиперволемии и, как следствие, – к гипертензии, формированию отеков, снижению клубочковой фильтрации, органным нарушениям.

Патоморфология

При ОГН поражается 80-100% клубочков почки. Существует четыре формы ОГН в зависимости от типа отложений в них иммунных комплексов:

«иммунонегативный» – отложения иммунных комплексов не определяются, поражение почечной ткани минимально;

«звездное небо» – отложения иммунных комплексов в виде мелких гранул вдоль стенок капилляров клубочков;

«гирляндный тип» – массивные отложения иммунных комплексов в стенках капилляров клубочков;

«мезангиальный тип» – иммунные комплексы откладываются в виде гранул в мезангии.

Морфологически ОГН проходит несколько стадий: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную, стадию остаточных явлений. В начальной стадии отмечается выраженный отек мезангия, и, как следствие этого, увеличение размеров гломерул. В дальнейшем происходит пролиферация эндотелиальных клеток капилляров и мезангиоцитов.

Макроскопически почки при ОГН симметрично увеличены, бледны или полнокровны, с геморрагиями.

Классификация

По течению:

1.Собственно ОГН (остронефритический синдром, впервые развившийся через 1-4 недели после стрептококковой инфекции или другого этиологического фактора).

2.ОГН затянувшегося течения (сохранение отёков и артериальной гипертензии более 1 месяца, а изменений в моче – более 3 месяцев).

По морфологии ОГН соответствует диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит.

По этиологии: См. раздел «Этиология».

По эпидемиологии:

1.Эпидемический ОГН (развивается в период эпидемии стрептококковой инфекции).

2.Спорадический ОГН (развивается вне эпидемии).

По ведущему синдрому:

1.С нефритическим (остронефритическим) синдромом (развернутая циклическая форма).

2.С изолированным мочевым синдромом.

Клиническая картина