Posobie_po_nefrologii_1

Принципы классификации: выделение типа амилоида; указание белкапредшественника; характеристика клинической формы с перечислением органов-мишеней; выделение системных и локальных форм амилоидоза.

Сокращенное буквенное обозначение амилоидоза: первая буква А означает «амилоидоз», следующая заглавная буква или буквенно-цифровая группа обозначает белокпредшественник (А- сывороточный альбумин, L- начальная буква от light chains-легкие цепи иммуноглобулинов, TTRтранстиретин, ANFпредсердный натрийуретический фактор, β- церебральный протеин и т.п.)

Среди клинических форм амилоидоза наибольшее практическое значение имеют системный АА-амилоидоз (вторичный, при периодической болезни) и системный AL-амилоидоз (первичный, при миеломной болезни и В-клеточных опухолях); в меньшей степени распространены ATTR (семейная амилоидная полинейропатия, системный старческий амилоидоз) и Aβ2M(диализный)- амилоидоз. Локальные формы амилоидоза представлены старческим амилоидозом предсердий (AANF), старческим амилоидозом островков поджелудочной железы (A1APP), церебральным амилоидозом (Аβ).

Распространенные типы амилоидоза

АА-амилоидоз – амилоид при этой форме образуется из сывороточного белка SAA, продуцируемого в ответ на длительное хроническое воспаление. Для развития этой формы амилоидоза обязательно наличие причинного фактора: хронические легочные нагноения (бронхоэктатическая болезнь), туберкулез, периодическая болезнь, ревматоидный артрит, в том числе ювенильный ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и т.д.

АL-амилоидоз включает первичный амилоидоз, амилоидоз при миеломной болезни, В-клеточных опухолях. При этой форме патологический белокамилоид образуется вследствие продукции Ig, обладающих амилоидогенностью, аномальным клоном В- или плазматических клеток. Белками-предшественниками служат легкие цепи моноклонального Ig (light chains). Эта форма характеризуется своеобразием органов-мишеней и подходами к терапии.

Клинические проявления амилоидоза как системного заболевания определяются его типом и локализацией амилоидных отложений в органах и тканях.

Клинические проявления

Для поражения почек при AA- и AL-амилоидозе характерна стадийность изменений: длительный период бессимптомной протеинурии сменяется нефротической стадией с развернутым или неполным нефротическим синдромом. Характерны массивная, более 3 г белка в сутки протеинурия, отеки, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гиперлипидемия. Впоследствии

аспирационная биопсия подкожной клетчатки живота с окраской конго красным или тиофлавином.

Лечение

1.Принципиально важным является активная терапия основного заболевания, следствием которого стал амилоидоз. При АА-амилоидозе вторичного генеза эффективное лечение основного заболевания уменьшает продукцию воспалительного белка-предшественника, а при определенных обстоятельствах (удаление инфицированных бронхэктазов, костного секвестра при остеомиелите) могут произойти резорбция амилоидных масс и восстановление функции пораженного амилоидозом органа.

2.При АL-амилоидозе - полихимиотерапия (мелфалан + преднизолон). При АА-амилоидозе, обусловленном семейной средиземноморской лихорадкой (периодической болезнью) - колхицин 0,5-2 мг/сутки.

3.На ранних стадиях амилоидоза назначают аминохинолиновые препараты: делагил по 0,25 г 1 раз в сутки в течение 8-12 месяцев, диметилсульфоксид per os 5-15 мл в сутки, унитиол (3-5 мл 5%-ного раствора в течение месяца 2-3 раза в год).

4.При утраченных функциях соответствующих органов применяется заместительная терапия (гемодиализ и ПД при ХПН, трансплантация почек, сердца).

Примеры формулировки диагноза

1.Ревматоидный артрит с системными проявлениями, полиартрит, активность I степени. Вторичный (АА) амилоидоз с поражением почек, печени, селезенки.

2.Семейная средиземноморская лихорадка. АА-амилоидоз почек.

Осложнение: ХПН IIА

3. Множественная миелома. АL-амилоидоз с поражением почек.

Осложнение: ХПН I (ХБП III)

4. Первичный (АL) амилоидоз с поражением сердца, почек, печени.

Осложнение: Полная АV-блокада, ХПН I

ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Под вторичными нефропатиями подразумевают поражение паренхимы, интерстиция почек, почечных сосудов при различных заболеваниях. Наиболее значимыми для течения и исходов основного заболевания являются нефропатии при сахарном диабете, подагре, ДБСТ, васкулитах, хронических инфекциях (при инфекционном эндокардите, туберкулезе), злокачественных новообразованиях, миеломной болезни.

Важность диагностики вторичных нефропатий определяется рядом факторов: поражение почек может выявляться в дебюте заболеваний, а также нередко определяет тяжесть состояния и прогноз пациента.

Ниже приведены базовые диагностические критерии, позволяющие охарактеризовать вторичные нефропатии, а также критерии диагноза основного заболевания.

Волчаночный гломерулонефрит: критерии диагноза

Общие и органные проявления системной красной волчанки (лихорадка, полисерозиты, артралгии, дерматит, легочный васкулит и т.п.)

При СКВ диагностируются: развернутый НС (чаще с незначительно повышенным или нормальным уровнем холестерина), нефритический синдром, изолированные микрогематурия, протеинурия

Лабораторные тесты: LE-клетки, АТ к нативной ДНК, волчаночный антикоагулянт, диспротеинемия, увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения

При высокой активности патологического процесса в почках - нарушение их функций (повышение креатинина, снижение КФ при нормальных размерах почек и почечной паренхимы).

Положительный эффект ГКС, в том числе интенсивной противовоспалительной терапии («пульс»-терапия ГКС в сочетании с циклофосфамидом). При исходе волчаночного нефрита в ХПН проводятся заместительные методы терапии.

Склеродермическая нефропатия: критерии диагноза

Клинические признаки системной склеродермии: синдром Рейно, склеродактилия, акросклероз, эзофагит, базальный пневмофиброз, кальциноз мягких тканей, остеолиз концевых фаланг, телеангиоэктазии

Наличие хронической склеродермической нефропатии: незначительная протеинурия, микрогематурия, повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации

«Истинная склеродермическая почка» - это злокачественная АГ, сосудистые осложнения (инсульт, отслойка сетчатки, отек мозга, легких), нормальные размеры почек при УЗИ, быстропрогрессирующая азотемия.

Лечение основного заболевания: ГКС, препараты с антифиброзирующим действием (купренил), средства, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, трентал, вазопростан).

Поражение почек при узелковом полиартериите: критерии диагноза

Лихорадка, похудание

Артериальная гипертензия

Увеличение СОЭ, анемия, эозинофилия, лейкоцитоз

Положительный HBS-антиген (гепатит В в анамнезе)

Мочевой или нефритический синдром, реже – макрогематурия

Азотемия и снижение КФ

Сосудистые поражения других органов (инфаркт миокарда, инсульты, легочный васкулит и т.п.).

Периферические полиневриты.

Лечение основного заболевания: ГКС, иммуносупрессивная терапия (цитостатики), плазмаферез, при синдроме артериальной гипертензии – иАПФ, блокаторы кальциевых каналов и другие антигипертензивные препараты.

Поражение почек при геморрагическом васкулите: критерии диагноза

Дебют геморрагического васкулита как самостоятельного заболевания до 20 лет

Кожный васкулит (пальпируемая пурпура)

Абдоминальные боли и/или кишечные кровотечения

Полиартралгии, симметричные артриты крупных суставов

Гематурия, незначительная протеинурия. Транзиторное нарушение функции почек

Макрогематурия в период атаки пурпуры Нередкое (с частотой до 20 %) формирование НС

Продуктивный васкулит при биопсии кожи

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит при нефробиопсии

У детей - выздоровление без развития хронического гломерулонефрита, у подростков и взрослых - хронизация почечного процесса.

Лечение: в зависимости от степени активности - назначение ГКС, иммуносупрессивная терапия (цитостатики), средства, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол), укрепляющие сосудистую стенку (витамины С и Р, дицинон).

«Легочно-почечный синдром» при синдроме Гудпасчера: диагностические критерии

Кровохарканье / легочное кровотечение, легочные инфильтраты

Гематурия (микро- и макрогематурия)

Повышение креатинина сыворотки, снижение КФ

Нормальные размеры почек при УЗИ (возможны отек паренхимы, синдром «выделяющихся пирамид»)

Повышенный титр антител к базальной мембране клубочков

Линейный тип свечения базальных мембран при иммунофлуоресцентном исследовании нефробиоптата

Экстракапиллярный нефрит с «полулуниями» при нефробиопсии (более 50% полулуний в нефробиоптате).

Интенсивная терапия ГКС и цитостатиками в сочетании с плазмаферезом.

Гемолитико-уремический синдром (остро развившаяся гемолитическая анемия + острая почечная недостаточность): диагностические критерии

Дебют в детском возрасте, реже - во время беременности, после родов Провоцирующие факторы – инфекции, реже – лекарства (циклоспорин)

Бледность, иктеричность кожи и склер, иногда - спленомегалия Петехиальная сыпь, экхимозы дистальных отделов конечностей

Нормохромная нормоцитарная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, пойкилоцитоз

Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина

Повышение креатинина крови

Нормальные размеры почек при УЗИ

Отрицательные тесты на СКВ.

Лечение: плазмотрансфузии, реже – ГКС, по показаниям – плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция.

Поражение почек при инфекционном эндокардите: диагностические критерии

Лихорадка, клапанный порок по типу недостаточности; вегетации и деструкции клапана при ЭхоКГ, кожный васкулит, спленомегалия, анемия, положительная гемокультура и т.п.

Один из вариантов нефропатии: изолированный мочевой синдром (микрогематурия, незачительная протеинурия), НС, инфаркт почки (почечная колика, гематурия)

Транзиторное (реже - прогрессирующее от легкой до умеренной степени) нарушение почечных функций

Нормальные размеры почек и паренхимы по данным УЗИ.

Лечение: адекватная антибактериальная терапия, иногда в сочетании с хирургическим лечением, в том числе в отношении почечных проявлений (нефротического синдрома, состояния почечных функций).

ГКС назначаются по специальным показаниям (резистентный к основной терапии НС, быстропрогрессирующий нефрит и т.п.).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: диагностические критерии

Эпидемические и/или сезонные спорадические (май или сентябрь) случаи заболевания

Эпиданамнез: пребывание в сельской местности, контакт с грызунами

Острое начало, лихорадка, боль в пояснице, геморрагические симптомы: инъекции склер, носовые кровотечения, петехии и экхимозы

Циклическое течение: лихорадка → снижение температуры тела → олигоанурия → восстановление диуреза. Продолжительность периодов обычно 5-7 дней

При УЗИ - подкапсульные кровоизлияния внутренних органов

Развитие ОПН во вторую стадию заболевания: олигоанурия, повышение креатинина, мочевины крови, гиперкалиемия

Не менее чем четырехкратное увеличение титра АТ к вирусу геморрагической лихорадки при исследовании «парных сывороток»

Благоприятный прогноз в большинстве случаев в отношении выздоровления и восстановления почечных функций, несмотря на тяжелое течение и применение острого гемодиализа.

Общие принципы лечения ОПН - консервативная стимуляция диуреза (фуросемид до 400 мг/сут), ГКС (преднизолон 20-30 мг/сут с целью восстановления канальцевого эпителия), гастропротекторы, при отсутствии эффекта консервативной терапии - острый ГД).

Поражение почек при туберкулезе мочевыводящей системы:

диагностические критерии

Социальные факторы: недостаточное питание, пребывание в местах лишения свободы и т.п.

В анамнезе – орхиты, эпидидимиты, легочные формы туберкулеза, костный туберкулез

Длительная поллакиурия (учащенное болезненное мочеиспускание), субфебрилитет или лихорадка, интоксикация

Преобладание в мочевом осадке лейкоцитурии, отсутствие значимой бактериурии, сохранение удельной плотности мочи (в отличие от хронических тубулоинтерстициальных поражений)

Наличие рентгенологических признаков активных форм легочного туберкулеза или посттуберкулезных изменений в легких

По данным УЗИ почек, выявление полостных образований в паренхиме (каверн)

Выявление туберкулеза мочевого пузыря при цистоскопии (бугорковое/язвенное поражение)

Наличие туберкулезных микобактерий при бактериоскопии мочи (мазок с окраской по Цилю-Нильсену)

Кожная гиперергия при внутрикожной пробе с туберкулином и увеличение лейкоцитурии через 48-72 часа после проведения пробы

Положительные результаты иммунологических тестов на присутствие туберкулезной инфекции и/или иммунного ответа на нее (иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция).

Неэффективность антибактериальной терапии (возможен временный эффект фторхинолонов).

Эффективность противотуберкулезной терапии (рифампицин+ изониазид и другие схемы лечения активной туберкулезной инфекции) в отношении основных клинических симптомов и изменений мочи.

Миеломная нефропатия: диагностические критерии

Массивная протеинурия (более 3 г/сут) при отсутствии развернутого НС и незначительных изменениях мочевого осадка

Гиперпротеинемия (нормопротеинемия)

Значительное увеличение СОЭ, анемия (чаще нормохромная, нормоцитарная)

Диффузный остеопороз и/или очаги остеолиза в плоских костях

Положительный белок Бенс-Джонса в моче

Положительный М-градиент в крови и моче

Плазматизация костного мозга (свыше 15% плазмоцитов в стернальном пунктате)

Признаки ХПН (повышение креатинина, снижение КФ) при нормальных размерах почек и паренхимы по данным УЗИ

Относительно редкое развитие НС (при формировании AL-амилоидоза в рамках множественной миеломы).

Лечение основного заболевания (разнообразные варианты полихимиотерапии), при исходе в ХПН – заместительная почечная терапия (хронический гемодиализ).

Уратная нефропатия: диагностические критерии

Проявления нарушений липидного обмена, в том числе у кровных родственников

В анамнезе - нефролитиаз или эпизоды «бурой» мочи

Артериальная гипертензия, особенно в сочетании с нарушением липидного обмена и нефролитиазом

Гиперурикозурия и (или) гиперурикемия

Протеинурия (чаще не более 1 г/л)

Микрогематурия, часто с эпизодами макрогематурии

Никтурия и снижение концентрационной функции почек (иногда - как первые признаки нефропатии)

Артрит I пальца стопы, рецидивирующие артриты другой локализации

Нарушение функций почек: снижение КФ, повышение креатинина, мочевины крови

При УЗИ - отложение солей кальция в паренхиме почек.

Принципы терапии: диета с ограничением пуринов, отказ от алкоголя, прием аллопуринола, при остром подагрическом кризе – НПВС, колхицин, при острой уратной канальцевой обструкции с развитием ОПН - консервативная стимуляция диуреза или острый гемодиализ, при формировании ХПН – хронический гемодиализ.

Диабетическая нефропатия: диагностические критерии

Наличие сахарного диабета в течение 15-20 лет от начала заболевания при сахарном диабете 1-го типа. При сахарном диабете 2-го типа появление симптомов нередко на фоне уже имеющейся почечной патологии

Течение стадийное: отсутствие клинических симптомов на стадии микроальбуминурии 20-200 мг/л при нормальной/повышенной СКФ сменяется появлением клинической симптоматики на стадии выраженной нефропатии и признаками уремии на стадии ХПН

На стадии выраженной нефропатии отмечаются АГ и отеки в сочетании с нарастанием тяжести микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (ИБС, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, синдрома диабетической стопы, диабетической ретинопатии, диабетической нейропатии)

Протеинурия, НС, дислипидемия

На стадии уремии - повышенный уровень креатинина, мочевины, К+ в сочетании с массивной протеинурией или НС

Неконтролируемая АГ, отеки. Развитие сердечной недостаточности и отёка лёгких. Присоединение специфических симптомов ХПН (кожный