Posobie_po_nefrologii_1

зуд, уремический запах изо рта, уремическая гастропатия и полинейропатия и др.), нормохромной анемии, остеодистрофии.

Лечение основного заболевания (инсулинотерапия по уровню гликированного гемоглобина и/или гликемии), нефропротективные средства (иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов), при сахарном диабете 2-го типа – коррекция метаболических нарушений. При исходе в ХПН – заместительные методы терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, нефротрансплантация).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

Больной С.,56 лет, житель сельской местности, обратился к врачу в конце сентября 2000г с жалобами на лихорадку, головную боль, одышку, кашель, уменьшение количества отделяемой мочи до 150 мл. Температура тела повышена в течение 5 дней, уменьшение количества мочи – в течение суток. При осмотре – бледен, склеры инъецированы, отеки ног до средней трети голеней. Температура 37,6ºС. ЧДЧ 24 в мин, ЧСС 86 в мин. АД 130 и 80 мм рт.ст.

1. Из анамнеза необходимо выяснить:

а) сходные случаи болезни у односельчан;

б) повышение АД в анамнезе;

в) связь с переохлаждением;

г) подобные эпизоды у пациента в прежние годы:

д) употребление в пищу некипяченой воды.

2. При аускультации легких у пациента могут быть выявлены:

а) ослабленное везикулярное дыхание:

б) бронхиальное дыхание;

в) везикулярное с удлиненным выдохом;

г) рассеянные сухие свистящие хрипы;

д) влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких;

е) крепитация в базальных отделах с обеих сторон.

3. При исследовании ОАК у пациента могут быть обнаружены:

а) лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;

б) лейкопения;

в) нормальные параметры лейкоцитов и эритроцитов;

г) увеличение СОЭ;

д) снижение СОЭ.

4. При биохимическом исследовании: креатинин сыворотки - 460 мкмоль/л, калий - 5,2 ммоль/л. При УЗИ почек: размеры в норме, толщина паренхимы 18-20 мм, синдром «выделяющихся пирамид». Указанные изменения (с учетом изложенной выше информации) характерны для:

а) быстропрогрессирующего ГН;

б) амилоидоза почек, ХПН;

в) артериальной гипертензии, ХПН;

г) ОПН;

д) могут наблюдаться при любой из названных ситуаций.

5.Сформулируйте диагноз.

6.Оптимальная тактика ведения:

а) показана госпитализация и консервативная терапия (диуретики, эуфиллин, глюкоза);

б) консервативная терапия невозможна вследствие канальцевого некроза, необходим ОГД из-за азотемии;

в) показанием к ОГД может служить гипергидратация и гиперкалиемия;

г) возможно наблюдение в амбулаторных условиях, контроль диуреза.

7. Сформулируйте условия для выписки из стационара и рекомендации на амбулаторный этап долечивания.

Задача № 2

Больная А., 26 лет, находилась в послеродовой палате акушерского стационара. Для борьбы с послеродовой кровопотерей перелито 250 мл эритромассы. Через 30 мин после гемотрансфузии резко снизилось АД; ЧСС – 120 уд в мин, ЧДД - 36 в мин, в течение короткого времени появились и нарастали желтушность кожи, темная моча, олигурия, анурия. Непрямой билирубин - 90 ммоль/л. Креатинин 650 мкмоль/л. АД 70 и 40 мм рт.ст. Сознание сопорозное, подергивание мышц.

1. Предположительный диагноз:

а) у больной преренальная ОПН;

б) у больной ренальная ОПН;

в) в генезе ОПН сочетаются пре- и ренальные механизмы;

г) морфологическим субстратом является гемоглобинурический канальцевый некроз.

2.Аргументируйте ответ на предыдущий вопрос.

3.Сформулируйте диагноз на основе приведенной информации

4.Неотложные мероприятия:

а) стабилизировать гемодинамику;

б) ограничить гемолиз медикаментозной терапией;

в) произвести гемодиализ;

г) произвести гемосорбцию;

д) исследовать уровень калия в крови;

е) назначить петлевые диуретики.

5. Оцените прогноз пациентки в отношении выздоровления и восстановления почечных функций.

Задача № 3

Больной К., 32 года, поступил в отделение с жалобами на одышку, отеки ног и лица. Вышеуказанные симптомы появились 3 дня назад на фоне боли в горле. К врачу обратился впервые, дома не лечился. Ранее был здоров. объективно% бледен, отеки лица, ног - до колен. ЧДЧ 24 в мин. АД 140 и 90 мм рт.ст. В

нижних отделах легких - укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания справа и слева.

ОАК в норме. Общий белок 50 г/л. В ОАМ: белок 2,0 г, уд вес 1030, эритр. 2-4 в п/зр. Ro-графия грудной клетки: инфильтративных изменений нет, усиление легочного рисунка, двусторонний плевральный выпот (справа жидкость до 7 ребра, слева - до 8 ребра). Диагностическая плевральная пункция: получено10 мл соломенно-желтой прозрачной жидкости, белок 18 г/л, единичные эритроциты, лейкоциты.

1.Оцените результаты исследования плевральной жидкости, ответ поясните.

2.Выберите верное утверждение:

а) у пациента имеются как минимум 3 признака нефротического синдрома;

б) имеется острый постстрептококковый гломерулонефрит;

в) показано цитологическое исследование плевральной жидкости;

г) все перечисленное.

3. Из приведенных методов дополнительного обследования выберите необходимые для пациента:

а) исследовать альбумины крови;

б) исследовать холестерин крови;

в) определить величину клубочковой фильтрации;

г) исследовать коагулограмму;

д) провести УЗИ почек.

4.Креатинин крови больного соответствует норме. Сформулируйте диагноз с учетом имеющейся информации.

5.Выберите верное утверждение из мероприятий, относящихся к начальному лечению:

а) показано ограничение соли и жидкости;

б) показано ограничение белка;

в) необходимо назначить преднизолон в дозе 1 мг/кг массы;

г) необходимы диуретики;

д) все перечисленное.

6. Сформулируйте условия для выписки пациента из стационара и рекомендации на амбулаторный этап ведения.

Задача № 4

Больной К., 78 лет, госпитализирован в связи с нарушениями мочеиспускания. В день поступления у пациента выделилось много мочи, однако несколько дней мочи не было совсем. В анамнезе артериальная гипертензия. АД 180 и 90 мм рт.ст., остальные параметры физикального обследования в норме. ОАК без патологии. В ОАМ: уд.вес 1010, лейкоциты единичные в п/зр., белок – следы. Креатинин крови 420 мкмоль/л.

1. Выберите верное утверждение:

а) причина почечной недостаточности (ПН) – обструктивная уропатия;

б) у пациента острый пиелонефрит;

в) причина ПН – острый канальцевый некроз;

г) у больного ХПН в связи с нефроангиосклерозом;

д) верна любая из гипотез.

2. Первоочередным дополнительным обследованием должно быть:

а) УЗИ почек;

б) экскреторная урография;

в) обзорная рентгенография;

г) посев мочи;

д) цистоскопия.

3.При исследовании per rectum выявлена аденома 3 ст. При УЗИ выявлены двусторонний гидрокаликоз, размер лоханок 3 см3, остаточная моча в пузыре

-900 мл. Размеры почек в норме. В тактике ведения пациента будет верным: а) катетеризация мочевого пузыря

б) катетеризация мочеточника в) назначение диуретиков г) наложение эпицистостомы д) все перечисленное

4.По имеющейся информации сформулируйте диагноз.

5.Сформулируйте дополнительные мероприятия по врачебной тактике и рекомендации при выписке из стационара.

Задача № 5

1. У пациента С., 56 лет, в течение 2 месяцев, несмотря на антибактериальную терапию, темпеартура тела 38,5°С, макрогематурия. АД 140 и 80 мм рт.ст., гемоглобин 175 г/л, СОЭ 50 мм/ч. Предположительный диагноз:

а) рак почки;

б) хронический гломерулонефрит, гематурическая форма;

в) нефролитиаз, осложненный пиелонефритом;

г) амилоидоз;

д) поликистоз почек.

2. Укажите исследование, которое позволит подтвердить указанное предположение:

а) иммуноглобулины сыворотки крови; б) УЗИ почек; в) микроскопия мочевого осадка;

г) компьютерная томография; д) радиоизотопная ренография.

3.Обоснуйте предварительный диагноз пациента С. Назовите диагностические критерии, использованные Вами при постановке диагноза.

4.В отношении тактики ведения верно следующее:

а) пациенту показаны дезагреганты, ГКС; б) показания к ГКС можно определить после исследования креатинина крови; в) следует решить вопрос о нефрэктомии;

г) для назначения лечения необходима нефробиопсия; д) все перечисленное.

5. При повторном ОАМ эритроциты покрывают все поля зрения. Источник гематурии можно определить с помощью следующего исследования:

а) исследование мочи по Нечипоренко; б) исследование мочи по Амбурже; в) трехстаканная проба;

г) суточное исследование мочевого осадка; д) все перечисленное соответствует поставленной цели.

6. С заведующим отделением Вы обсуждаете диагностическую версию поликистоза с инфицированием кист. Из имеющихся данных обследования более всего противоречит этой версии следующее:

а) проявление болезни в течение 2 месяцев; б) увеличение СОЭ; в) макрогематурия;

г) отсутствие артериальной гипертензии; д) повышение гемоглобина.

Ответы и комментарий к задаче №1

1.Верный ответ «а». Учитывая возникновение лихорадочного заболевания с олигурией осенью у жителя сельской местности, можно предположить вспышку ГЛПС в связи с сезонной миграцией грызунов.

2.Верный ответ «д». ОПН в стадии олиго- и анурии сопровождается гипергидратацией, одним из проявлений которой могут быть застойные изменения в легких. Клинически этому соответствуют одышка и тахипноэ.

3.Верный ответ «а». В период начального действия этиологического фактора при ГЛПС возможна лейкопения, как и при других вирусных инфекциях. Однако на олигурической стадии вследствие раздражения костного мозга чаще обнаруживается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Реакция СОЭ не закономерна.

4.Верный ответ «г». Специфических признаков для ОПН при УЗИ не существует. Важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим ее от ХПН, являются нормальные размеры почек, сохранение почечной паренхимы. Без учета анамнеза пациента подобная ультразвуковая симптоматика возможна при быстропрогрессирующем нефрите, амилоидозе почек.

5.Диагно: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Осл: ОПН, стадия олигоанурии. Гипергидратация, гиперкалиемия.

6.Верный ответ «в». Азотемия не достигла уровня, при котором показан ОГД, нет клинических проявлений уремии. Однако гипергидратация может привести к отеку легких и головного мозга, а гиперкалиемия – к остановке сердца, поэтому ОГД необходим. При недоступности ОГД или до его начала консервативная терапия должна состоять в назначении петлевых диуретиков (фуросемид внутривенно).

7.Условия выписки из стационара – восстановление диуреза и почечных функций, отсутствие инфекционных осложнений, нормализация электролитного состава и КЩС крови. Рекомендации – наблюдение нефролога в течение года, контроль ОАМ 1 раз в 3-4 мес. (или чаще при наличии изменений), креатинина 1 раз в 6 мес.

Ответы и комментарии к задаче №2

1-2. Верные ответы «в», «г». Послеродовая кровопотеря может привести к ишемии почки, преренальные механизмы усугубляются гемотрансфузионным шоком. К ренальным механизмам повреждения относится гемоглобинурический канальцевый некроз, развившийся вследствие несовместимой гемотрансфузии. О внутрисосудистом гемолизе и гемоглобинурии свидетельствуют гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, темная моча.

3.Верные ответы «a», «в». Необходимо выведение пациентки из шока, в том числе для восстановления нормального кровоснабжения почек. Консервативные методы лечения ОПН (стимуляция диуреза при помощи петлевых диуретиков) в данном случае не показаны, т.к. имеются не только значительное повышение креатинина, но и клинические признаки уремической интоксикации.

4.Диагноз: Ранний послеродовый период, массивная кровопотеря, несовместимая гемотрансфузия.

Осл: Трансфузионный и геморрагический шок, ОПН, стадия анурии.

5.При адекватно проведенной терапии (противошоковая, гемодиализ) прогноз в отношении восстановления канальцевого эпителия и почечных функций благоприятный. Важное значение в определении прогноза будет иметь восстановление диуреза.

Ответы и комментарий к задаче № 3

1.Плевральная жидкость является транссудатом (коэффициент Лайта по белку менее 0,5).

2.Верный ответ «а». Признаками нефротического синдрома (НС) являются массивные отеки (включая транссудацию жидкости в полости плевры), значительная протеинурия (имеется только ОАМ, показано определение суточной), гипопротеинемия. Наличие НС исключает острый гломерулонефрит, речь может идти о нефротической форме ХГН. Клеточный состав плевральной жидкости при выявлении транссудата не имеет диагностического значения.

3.Верные ответы «a», «б», «в», «г», «д». Обнаружение гипоальбуминемии

игиперхолестеринемии дополнят НС, величина клубочковой фильтрации по уровню креатинина позволит оценить функцию почек, исследование состояния свертывающей системы – обнаружить гиперкоагуляцию и оценить индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, а УЗИ – оценить размеры органа и паренхимы, выявить признаки отека, синдрома «выделяющихся пирамид», хотя отсутствие ультразвуковых изменений также возможно.

4.Диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения.

5.Верные ответы «a», «в», «г». Для устранения тканевой гипергидратации показано ограничение натрия и воды, диуретики. Основным противовоспалительным средством является преднизолон в указанной дозировке. В процессе дальнейшего лечения может возникнуть вопрос о стероидорезистентности (отсутствие эффекта через 4 мес терапии), в этом случае, а также для минимизации возможных побочных эффектов преднизолона, следует добавить к терапии циклофосфан, снизив дозу преднизолона. В случае возникновения осложнений НС показана их коррекция (так, возникновение тромбозов и эмболий требует антикоагулянтов, инфекционных осложнений – антибактериальной терапии и т.п.).

6.Условием выписки являются нормализация самочувствия, исчезновение

или значительное уменьшение отеков, исчезновение плеврального

определенный срок или при ухудшении.

Ответы и комментарий к задаче № 4

1.Верный ответ «а». У пожилых людей при симптомах задержки мочи основной причиной почечной недостаточности является обструктивная уропатия, обусловленная простатитом или аденомой парауретральных желез. Чередование задержки мочи с ее выделением в большом

количестве объясняется постепенным накоплением мочи в пузыре, из-за чего возможно преодоление обструкции по мере повышения гидростатического давления. Однако гипертензия в мочевых путях повреждает почечные структуры и приводит к почечной недостаточности. Отсутствие воспалительных изменений в ОАМ, лихорадки исключает острый пиелонефрит, а гематурии – острый канальцевый некроз. Версия ХПН на фоне длительной артериальной гипертензии и нефроангиосклероза также должна быть исключена, т.к. в анамнезе нет указаний на сроки повышения креатинина, размеры почек. На фоне уже имеющейся ХПН ОПН протекает тяжелее.

2.Верный ответ «а». По результатам УЗИ следует оценить наличие гидронефротической трансформации почек, размеры почек и паренхимы, количество остаточной мочи в пузыре. Контрастное исследование при наличии ОПН с указанным уровнем креатинина противопоказано (высокий риска контрастиндуцированной нефропатии).

3.Верные ответы «а», «г». Необходимо восстановление оттока мочи, снижение давления в МВП, что достигается катетеризацией мочевого

пузыря (одноразовой или с установлением катетера Фолея). При технической неосуществимости катетеризации возможно наложение эпицистостомы как первый этап оперативного лечения аденомы. Назначение диуретиков противопоказано.

4.Диагноз: Аденома парауретральных желез 3 ст.

Осл: Острая задержка мочи. Двусторонний гидрокаликоз, постренальная ОПН.

5.Пациенту показано оперативное лечение у уролога, плановая гипотензивная терапия с учетом имеющейся патологии (избегать назначения диуретиков), профилактика инфекций МВП.

Ответы и комментарий к задаче 5

1-3. Верный ответ «а». Лихорадка, устойчивая к антибиотикам, безболевая макрогематурия, эритроцитоз и увеличение СОЭ – основания для предположения гипернефромы у пациента. Эритроцитоз объясняется продукцией эритропоэтинов опухолью.

2. Верные ответы «a», «г». УЗИ почек позволит выявить очаговое поражение паренхимы, КТ почек также можно использовать как метод с более высокой разрешающей способностью.

4.Верный ответ «в». При подобной локализации опухоли и функциональной операбельности пациента всегда удаляется первичный очаг, вне зависимости от наличия или отсутствия отдаленных метастазов. Впоследствии необходимо решение онколога о дополнительном проведении полихимиотерапии.

5.Верный ответ «в». При проведении трехстаканной пробы у пациента эритроцитурия должна быть выявлена во всех трех порциях. Остальные методы характеризуют гематурию в количественном отношении.

6.Верные ответы «в», «д». Несмотря на наследственный характер поликистоза, первые клинические проявления возможны во взрослом возрасте, в том числе симптомами инфицирования кист (лихорадка, ознобы). Увеличение СОЭ также может отражать гнойновоспалительный процесс в кистах. Артериальная гипертензия – далеко не обязательный, хотя нередкий признак поликистоза почек. Однако безболевая макрогематурия и повышение гемоглобина никак не связаны с поликистозом, это - симптомы опухоли почки.