Posobie_po_nefrologii_1

Ортостатическая протеинурия наблюдается у лиц с выраженным лордозом. Для диагностики ортостатической протеинурии проводят следующую пробу: у пациента после сна собирают утреннюю порцию мочи, затем обследуемый в течение часа находится в вертикальном положении (стоит, ходит), после чего мочу собирают снова. Определяется белок в ночной порции мочи (собранной утром) и в моче, собранной после часового пребывания в вертикальном положении. Диагноз ортостатической протеинурии считается доказанным, если во второй порции мочи выявляется не менее чем двукратное увеличение содержания белка по сравнению с 1-й порцией мочи.

«Маршевая» протеинурия наблюдается у здоровых лиц после бега, маршброска на длинные дистанции, интенсивных физических нагрузок. «Маршевая» протеинурия связана с распадом белка мышц («миолизом»), что резко увеличивает содержание белка и крови и проникновение его в мочу. После прекращения ходьбы или физической нагрузки, после ночного отдыха протеинурия исчезает.

Злокачественная АГ с нефроангиосклерозом сопровождается выраженными изменениями мочи (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение плотности мочи), развитием ХПН. Отличить АГ с нефросклерозом от ХГН можно, тщательно анализируя хронологию обоих заболеваний. При злокачественной АГ с самого начала доминирует стабильно высокое АД, изменения анализа мочи появляются позже. При ХГН мочевой синдром появляется сразу и доминирует, АГ может появиться позже.

Туберкулез почки можно диагностировать на основании следующих признаков: указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких, периферических лимфоузлов, костей, суставов; определение микобактерий туберкулеза в моче бактериоскопическими, бактериологическими или биологическими методами; использование провокационного туберкулинового теста – подкожное введение туберкулина с последующей оценкой общей и местной реакции, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи; обнаружение характерных рентгенологических признаков на экскреторной пиелограмме (удлинение, укорочение, сужение или расширение, деформация, ампутация чашечек; обнаружение каверн); обнаружение при цистоскопии специфических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (туберкулезные бугорки, язвы).

Почечно-клеточный рак можно диагностировать на основании следующих признаков: тотальная безболевая макрогематурия, возникающая среди полного здоровья и неожиданно прекращающаяся; боль в поясничной области (считается поздним проявлением заболевания); пальпируемое опухолевое образование в подреберье (может быть не только признаком запущенности процесса, но иногда и ранним симптомом); наличие варикоцеле у мужчин (обусловлено сдавлением опухолью яичковой вены или ее перегибом

вследствие смещения почки книзу); лихорадка; увеличение СОЭ, анемия; выявление при УЗИ почек неровности контуров образования и почки, различий эхоструктуры патологического образования и нормальной почечной ткани, деформацией чашечно-лоханочной системы; обнаружение опухоли почки с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Медикаментозные поражения почек, так же как и гломерулонефрит,

характеризуются протеинурией и гематурией. В отличие от ХГН патологические изменения в моче возникают на фоне приема ЛС и исчезают после отмены через различные интервалы времени. При медикаментозном поражении почек обычно наблюдаются и другие признаки непереносимости ЛС (кожные аллергические высыпания, чаще в виде крапивницы, отека Квинке; изменения со стороны периферической крови, лейкопения, эозинофилия).

Мочекаменная болезнь. Гематурическая форма ХГН требует дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью в тех случаях, когда в анамнезе нет указаний на приступы почечной колики. При МКБ наряду с микропротеинурией и гематурией наблюдается лейкоцитурия вследствие присоединившегося пиелонефрита. Результаты УЗИ и рентгенологического исследования позволяют выявить конкременты, их локализацию и размеры.

Нефроптоз. ХГН с изолированным мочевым синдромом необходимо дифференцировать с нефроптозом (одноили двусторонним), когда в моче постоянно или чаще эпизодически обнаруживаются небольшое количество белка (0,033-0,066 г/л) и эритроциты (5-10, 15-30 в поле зрения). Решающими в диагностике становятся результаты ультразвукового и рентгенологического исследований.

Лечение

1. Немедикаментозное При впервые выявленном ХГН и в фазе обострения показана

госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначают постельный режим, длительность которого определяется выраженностью АГ. В остальных случаях строгий постельный режим не улучшает течение болезни, т.к. резкое ограничение движений способствует потере кальция, развитию гипотонии, тромботических осложнений. Режим должен быть активнодвигательным, включать лечебную физкультуру.

Показано ограничение в рационе поваренной соли до 5 г/сутки, белка до 0,5-1 г/кг/сутки, жидкости, объем которой рассчитывается с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещено.

2. Медикаментозное

Этиотропная терапия

При постинфекционном нефрите - применение антибиотиков с минимальной нефротоксичностью в терапевтических дозировках (пенициллины, макролиды). При паранеоплазии - удаление опухоли. При атопическом нефрите - исключение аллергизирующих факторов.

Патогенетическая терапия

Пациентам без НС с протеинурией менее 1 г/сутки назначают ингибиторы АПФ для уменьшения протеинурии и замедления прогрессирования болезни;

Пациентам без НС с протеинурией более 1 г/сутки показаны ГКС (преднизолонвдозе1 мг/кгвтечение8 недель);

Пациентам с НС без ХПН – ГКС и цитостатики (в том числе в виде пульс-терапии);

Пациентам с НС и ХПН - ГКС и цитостатики.

Патогенетическая терапия ХГН показана при наличии признаков активности нефропатии:

1.нефротическом синдроме;

2.остронефритическом синдроме;

3.значительном нарастании выраженности мочевого синдрома, особенно в сочетании с АГ;

4.появлении и/или нарастании АГ;

5.Быстрое (в течение дней-недель) нарастание азотемии при

нормальных размерах почек.

Схемы терапии ГКС

Ежедневный прием высоких доз преднизолона перорально. В зависимости от тяжести ХГН преднизолон в высоких дозах (1-2 мг/кг и день в течение 4-8 недель) можно давать внутрь однократно или 2-3 раза в день в первой половине дня. При достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.

Приём высоких доз преднизолона перорально через день. При приеме ГКС через день значительно меньше, чем при ежедневном приеме, подавляется функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Доза преднизолона, которую пациент принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема. Эта схема чаще используется у детей.

Пульс-терапия метилпреднизолоном. Применяют для лечения тяжёлых форм ХГН. Процедура состоит во внутривенном капельном введении 0,5-1,5 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин, которое повторяют еще 2 раза в

последующие дни до достижения общей дозы 3-4 г. Затем переходят на приём преднизолона «внутрь» в дозе 1 мг/кг массы тела.

Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами в течение 8 недель дозу снижают до поддерживающей (10-20 мг/сут). Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно – 8 недель. Оптимальной тактикой поддерживающей терапии ГКС считается снижение ежедневной дозы до наименьшего возможного уровня, а затем переход на приём преднизолона через день с использованием 2-кратной дозы ежедневного приема.

Схемы терапии цитостатическими препаратами

Прием циклофосфамида перорально. Циклофосфамид принимают внутрь обычно в дозе 2-2,5 мг/кг в день. Критерии достижения оптимальной дозы – снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл/мкл (но не ниже 3000 кл/мкл).

Пульс-терапия циклофосфамидом. Доза препарата должна соответствовать уровню клубочковой фильтрации, так как метаболиты циклофосфамида выводятся почками. При нормальной клубочковой фильтрации доза – 15 мг/кг, при СКФ менее 30 мл/мин – 10 мг/кг циклофосфамида. Препарат вводят внутривенно в 150-200 мл изотонического раствора NaCl в течение 30-60 мин до 1 раза в месяц в начальной фазе терапии. Эффективность лечения можно оценивать не ранее, чем через 6 месяцев, при наличии признаков клиниколабораторного улучшения – продолжить лечение в течение 3 месяцев. При необходимости продолжения лечения перерывы между пульсами следует увеличить до 2-3 месяцев.

Приём азатиоприна перорально. Азатиоприн принимают внутрь в дозе 1-3 мг/кг/сут, дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000 кл/мкл. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на процессы иммунного воспаления, но ассоциирован с меньшим числом тяжелых осложнений.

Селективные иммунодепрессанты. Циклоспорин А показан для лечения стероидорезистентного (стероидозависимого) НС в дозе 2,5 – 5 мг/кг/сут. Наиболее серьезные побочные эффекты препарата – нефротоксичность и АГ, которые обратимы и дозозависимы. Циклоспорин А эффективен при нефрите с минимальными изменениями гломерул и фокально-сегментарном гломерулосклерозе.

Симптоматическая терапия:

При АГ - пролонгированные формы иАПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (см. табл. 4).

Таблица 4

Лекарственные препараты для лечения артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите

Для подавления процессов внутрисосудистой, в том числе внутригломерулярной, коагуляции применяют антикоагулянты (нефракционированный гепарин назначают подкожно в дозе 15 000-40 000 ЕД/сут на 3-4 введения). Курс лечения составляет 6-8 недель; при необходимости лечение может быть продолжено до 3-4 месяцев.

Во избежание реактивной гиперкоагуляции (рикошетное действие), особенно опасной при внезапной отмене гепарина, препарат следует отменять медленно (в течение 6-8 дней), постепенно уменьшая разовую дозу, но не сокращая числа инъекций. Гепарин назначают обычно при ОГН с гиперкоагуляцией и нефротическом гломерулонефрите с опасностью тромбозов на фоне высокого уровня фибриногена крови.

С целью подавления адгезии и агрегации тромбоцитов показано назначение антиагреганта дипиридамола (курантила) в дозе 400-600 мг в сутки. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно её увеличивая (по 25 мг в сутки каждые 3-4 дня) из-за возможных головных болей.

Для нормализации уровня липидов крови и уменьшения отложения липидов в ткани почек назначают статины – ловастатин, симвастатин, аторвастатин в дозе 10-40 мг в сутки в течение 6-12 месяцев.

Диуретики показаны при наличии выраженных отёков и АГ.

Таблица 5

Диуретические препараты в лечении отечного синдрома при хроническом гломерулонефрите

Гематурическая форма ХГН отличается доброкачественным и медленным течением; продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия.

Смешанная форма характеризуется тяжелым течением и быстрым прогрессированием, при этом клинические и лабораторные признаки ХПН выявляются через 5-7 лет от начала заболевания, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наименее благоприятная форма болезни.

Прогноз нефротической формы зависит от многих факторов. Важнейшими являются гормонорезистентность и присоединение АГ. Интеркуррентные заболевания не только способствуют прогрессированию нефротического синдрома, но и могут быть непосредственной причиной неблагоприятного исхода.

Течение ХГН во многом определяется морфологическим вариантом. Наиболее благоприятный в этом плане ХГН с «минимальными изменениями» в почечной ткани. У таких пациентов с помощью ГКС удается добиться длительной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии, затормозить прогрессирование заболевания, а в ряде случаев добиться выздоровления.

Пример формулировки диагноза

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма (мембранозная нефропатия), стадия обострения.

Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, стадия ремиссии.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) – потенциально обратимый,

остро развивающийся синдром, характеризующийся быстрым или внезапным снижением клубочковой фильтрации и проявляющийся клинически снижением диуреза, нарастанием азотемии с развитием уремии, нарушением кислотнощелочного и водно-элетролитного балансов, патологическим поражением практически всех систем.

Эпидемиология

Частота ОПН – от 40 до 200 случаев в год на 1 000 000 населения. Большую часть случаев ОПН составляют пациенты с острым канальцевым некрозом (44%), с преренальной ОПН (23%), с ОПН на фоне ХПН (14%) и с постренальной ОПН (11%).

Этиология

1.Преренальная ОПН обусловлена уменьшением ОЦК, гиповолемией и связана со следующими факторами:

уменьшение сердечного выброса (кровотечения, кардиогенный шок, сердечная недостаточность, ТЭЛА);

системная вазодилатация (эндотоксический шок при сепсисе, применение вазодилататоров);

секвестрация жидкости в ткани (перитонит, цирроз печени, НС);

обезвоживание (рвота, приём диуретиков, ожоги).

2.Ренальная ОПН обусловлена поражением самой почки:

острый тубулярный некроз – нефротоксическое воздействие (соли тяжёлых металлов, суррогаты алкоголя, химические яды, яды змей, ЛС – НПВС, иАПФ, рентгеноконтрастные вещества);

внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином – при синдроме длительного сдавления; гемоглобином – при гемолизе эритроцитов; белковыми цилиндрами – при миеломной нефропатии; кристаллами мочевой кислоты – при подагре; оксалатами);

инфекционные заболевания (ГЛПС, лептоспироз);

гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, опухоли почки, поликистоз;

поражение сосудов почек при тромбозе, эмболии, тромбоцитопенической пурпуре, микротромбоваскулите.

3. Постренальная ОПН:

нарушения оттока мочи различного генеза (закупорка мочеточника камнем, опухолью, двусторонняя обструкция мочеточников, обусловленная обструкцией шейки мочевого пузыря, опухолью, стриктурой уретры).

Патогенез

Одним из главных звеньев патогенеза ОПН считают нарушение почечного кровотока, сопровождающееся гипоксией и резким падением почечной фильтрации. В результате возникают водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накапливаются бикарбонаты, усиливается

вентиляция легких, развиваются вторичные поражения легких, сердца, мозга. Нарастающий дефицит энергии в клетках почек приводит к их некрозу, образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, ещё больше усугубляя анурию.

Впоследние годы в патогенезе ОПН все больше внимания уделяют ДВСсиндрому, который приобретает особенно большое значение при септицемии.

Впатогенезе острой токсической нефропатии важную роль играет повреждение канальцев во время реабсорбции или секреции токсических веществ.

Патоморфология

При ОПН морфологически определяется распространенный некроз эпителия почечных канальцев. Выраженность морфологических изменений бывает различной. В некоторых случаях изменения канальцевого эпителия происходят без нарушения целостности канальцевой базальной мембраны (тубулонекроз), в наиболее тяжелых ситуациях она частично разрушается (тубулорексис). Обратимость ОПН объясняется способностью к регенерации эпителия почечных канальцев, которая начинается с 4-5-го дней анурии. Там же, где имел место тубулорексис, остаются рубцовые изменения.

Классификация

По этиологии:

1.Преренальная.

2.Ренальная.

3.Постренальная. По стадиям:

1.Начальная (1-3-и сутки) – период начального действия этиологического фактора (шок, сепсис, отравление и т.д.).

2.Олигурическая / азотемическая (1-2 недели) – развивается через 1-3 суток после воздействия этиологического фактора.

3.Стадия восстановления диуреза (5-10 дней) – характеризуется постепенным увеличением диуреза до объёма, превышающего 500 мл/сутки.

4.Стадия полиурии – клиническое улучшение по мере снижения азотемии и восстановления гомеостаза.

5.Стадия выздоровления – восстановление почечных функций в течение года и более.

Таблица 5

Степень тяжести олигурической стадии острой почечной недостаточности