Posobie_po_nefrologii_1

Состояние прогрессивно ухудшается. Лихорадка нередко достигает фебрильных цифр. Нарастают отеки, которые нередко сопровождаются развитием асцита, гидроторакса и гидроперикарда. В терминальной стадии ХПН возможны геморрагические высыпания на коже и слизистой желудочнокишечного тракта.

АГ достигает 200-240 и 120-130 мм рт.ст. и примерно у 1/3 пациентов приобретает злокачественное течение. Высокая и стойкая АГ может стать причиной развития тяжёлой ретинопатии с внезапной слепотой, острой левожелудочковой недостаточности, фатального исхода.

Для БПГН характерно сочетание АГ, олигурии, макрогематурии, массивной протеинурии, превышающей 3,0-3,5 г/сутки.

План обследования

1.Общеклиническое обследование

ВОАК - анемия, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

ВОАМ - относительная плотность мочи вначале высокая, затем быстро падает, значительная протеинурия, микроили макрогематурия, цилиндрурия (восковидные, гиалиновые, зернистые цилиндры, что свидетельствует о тяжелом поражении эпителия не только проксимальных, но и дистальных отделов канальцев).

На ЭКГ - перегрузка левого желудочка, нарушения ритма, проводимости, диффузные изменения миокарда.

2.Дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования

ВБАК - гипоальбуминемия, повышение уровня α2, γ-глобулинов, высокий уровень СРБ, сиаловых кислот, креатинина, мочевины, холестерина, гипернатриемия, гиперкалиемия.

ВИАК - могут обнаруживаться АТ к гломерулярной базальной мембране (анти-БМК-АТ), АНЦА, ЦИК.

Вкоагулограмме - наблюдается склонность к гиперкоагуляции.

Суточный диурез - олигурия, анурия.

Суточная протеинурия - значительная (более 3,5 г/сутки).

Впробе Реберга - снижение СКФ на 50% в течение 3 месяцев.

Впробе Нечипоренко - эритроцитурия, цилиндрурия.

Впроба Зимницкого - изогипостенурия.

Бактериологический анализ мочи роста не даёт.

Бактериологический анализ содержимого зева, кожи, крови, кала, мочи.

По данным УЗИ - контуры почек гладкие, вначале почки могут быть увеличены, но постепенно уменьшаются, эхогенность снижена.

При биопсии почек - десквамация и пролиферация эпителия капсулы, который в виде полулуний заполняет просвет капсулы, облитерация боуменовых пространств, некроз и гиалиноз клубочков, дистрофические изменения канальцев.

3. Консультации специалистов Окулист - выраженная ретинопатия (грубые изменения глазного дна с

отёком диска зрительного нерва и отслойкой сетчатки).

Оториноларинголог, гинеколог, дерматолог - очаги инфекции или подозрение на них в ЛОР-органах, в половой системе, на коже.

инфекционист: подозрение на гепатиты В, С или ВИЧ-инфекцию;

Ревматолог - признаки системного заболевания;

Кардиолог - при высокой клинико-лабораторной активности воспаления, лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце для исключения инфекционного эндокардита.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение.

Рекомендуется госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение. Показан строгий постельный режим до достижения стабильного улучшения. При исчезновении отёков и АГ режим расширяется до полупостельного с последующим переводом на свободный при достижении клинико-лабораторной ремиссии.

Диета: показано ограничение поваренной соли до 1-2 г/сутки, жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывается с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 г/кг/сутки. Из рациона исключают приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, ограничивают кофе и чай, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещено.

2. Медикаментозное лечение. Этиотропная терапия

Применение антибиотиков с минимальной нефротоксичностью в стандартных терапевтических дозах (пенициллины, макролиды) при постинфекционном нефрите. Удаление опухоли при

паранеопластическом процессе. Исключение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите.

Патогенетическая терапия

Пульс-терапия метилпреднизолоном - внутривенное введение метилпреднизолона (по 1000 мг в течение 3-5 дней) с переходом приемом преднизолона внутрь (60 мг/кг в сутки). В случае ответа на индукционную терапию необходим длительный прием ГКС. При достижении стабильного улучшения дозу ГКС постепенно снижают в течение последующих 12 недель.

Цитостатические препараты и плазмаферез – необходимые дополнения к ГКС. Назначают циклофосфамид в виде пульстерапии из расчета 15 мг/кг массы тела, каждые 3-4 недели в течение 6-9 месяцев. Показан ежедневный плазмаферез (10-14 сеансов) как средство «механической» иммуносупрессии.

Для улучшения почечного кровотока и реологических свойств крови назначают дезагреганты (курантил или трентал). Курантил в дозе 225-400 мг/сутки в 3 приема или трентал в дозе 300 мг/сутки в 3 приема. Длительность курса определяется индивидуально.

Симптоматическая терапия

Выраженные отёки и АГ являются показанием для назначения диуретиков (назначают фуросемид в дозе 40-120 мг/сутки); длительность курса определяется индивидуально.

Пациентам со стабилизировавшейся умеренной почечной недостаточностью и протеинурией показан длительный прием иАПФ.

При обострениях повторно используют те же подходы.

При уровне креатинина >600 мкмоль/л терапия малоэффективна.

При развитии анурии лечение почти всегда безуспешно.

Прогноз

Прогноз больных БПГН в первую очередь определяется тяжестью (распространенностью) поражения по данным нефробиопсии.

При обширном поражении (полулуния в 50 % клубочков и более) БПГН крайне редко подвергается спонтанной ремиссии и при отсутствии специальной терапии продолжительность жизни пациентов не превышает 6-12 месяцев.

При умеренном поражении (30-50 % клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но при отсутствии лечения неуклонно развивается ХПН.

При небольшой степени поражения (менее 30 % клубочков), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший гломерулонефрит (например, постстрептококковый), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться. В этих случаях прогноз для жизни благоприятен.

Пример формулировки диагноза

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Осложнение: быстропрогрессирующая почечная недостаточность.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это группа заболеваний,

характеризующаяся иммуновоспалительным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек с волнообразным прогрессирующим течением, в результате которого развиваются нефросклероз и ХПН.

Эпидемиология

Заболеваемость первичным ХГН составляет 13-50 случаев на 10000 населения. При вторичном ХГН заболеваемость зависит от распространённости основного заболевания. Первичный ХГН наблюдается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. ХГН может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто - у детей 3-7 лет и взрослых в возрасте 20-40 лет.

Этиология

ХГН является следствием перенесённого ОГН. Основные этиологические факторы ХГН те же, что и при ОГН.

Патогенез

Механизмы развития ХГН в целом аналогичны таковым при ОГН.

Развитие прогрессирующего почечного фиброза: при ХГН наблюдаются пролиферация мезангиоцитов и повышение синтеза ими мезангиального матрикса, который не утилизируется в должном объёме из-за снижения активности протеолитических ферментов. Мезангиальный матрикс накапливается в клубочках почек, стимулируя образование в них соединительной ткани.

Роль гемодинамических факторов: ХГН характеризуется потерей функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперфункции сохранившихся почечных клубочков и всегда сопровождается развитием внутриклубочковой гипертензии. На этом фоне резко повышается проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, что способствует проникновению в мезангий белка, липидов и других компонентов плазмы. Эти вещества, откладываясь в мезангии, стимулируют пролиферацию мезангиоцитов и гиперпродукцию мезангиального матрикса, что приводит к склерозированию клубочков. Системная АГ усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ишемию почек.

Роль метаболических факторов: важнейшее значение имеют липидные сдвиги, которые заключаются в повышении содержания в крови общего холестерина, ТГ, холестерина ЛПНП, увеличении коэффициента атерогенности. Дислипидемия ведет к отложению липидов в мезангии, что приводит к склерозированию клубочков.

Роль коагуляционных механизмов: ведущую роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции в почках играет повреждение эндотелия иммунными комплексами. Это приводит к утрате эндотелием тромборезистентности, повышению продукции прокоагулянтных факторов (фактора Виллебранда, тканевого тромбопластина и т.д.) и снижению синтеза антикоагулянтных факторов (оксида азота и простациклина). Локальная внутрисосудистая коагуляция крови ведёт к образованию микротромбов в капиллярах клубочков и отложению в них фибрина. Образовавшиеся фибриновые депозиты стимулируют пролиферацию мезангиоцитов и гиперпродукцию мезангиального матрикса, что приводит к склерозированию клубочков.

Классификация хронического гломерулонефрита

По морфологии:

1.мезангиопролиферативный;

2.мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный);

3.минимальные изменения (липоидный нефроз);

4.фокально-сегментарный гломерулосклероз;

5.мембранозная нефропатия.

По клиническому варианту:

1) латентная (с изолированным мочевым синдромом);

2)гематурическая;

3)нефротическая;

4)гипертоническая;

5)смешанная.

По фазам:

1.обострение;

2.частичная ремиссия (наблюдаются незначительный мочевой синдром, умеренная диспротеинемия и стабилизация АД);

3.полная клинико-лабораторная ремиссия.

Морфологические варианты хронического гломерулонефрита и особенности их течения

Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз) - является причиной 80-90% всех случаев нефротического синдрома у детей (причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек), 50% случаев – у подростков и только 10-20% случаев у взрослых.

Электронная микроскопия обнаруживает деструкцию и слияние малых отростков подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран, что и считается основной причиной протеинурии при этой форме.

Часто заболевание развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы).

У большинства больных отмечается нефротический синдром.

Прогноз благоприятный: 5-летняя выживаемость в 95% случаев и выше.

Мембранозная нефропатия - это заболевание почечных клубочков, возникающее вследствие утолщения стенок капилляров клубочков, связанного с диффузным субэпителиальным отложением иммунных комплексов (формирующихся непосредственно в клубочках почек), расщеплением и удвоением гломерулярной базальной мембраны.

Может развиться в любом возрасте, но чаще встречается у мужчин 30-50 лет. Это самая частая причина нефротического синдрома у взрослых (20-40% случаев).

При этом типе ХГН удаётся установить связь с системными, опухолевыми заболеваниями, вирусами гепатитов В и С, с приёмом ЛС и т.д.

У большинства больных основной клинический признак – нефротический синдром.

Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у 50% пациентов (обычно через 15-20 лет).

Фокально-сегментарный гломерулосклероз - редкое заболевание, составляет 5- 10% всех случаев ХГН. Чаще болеют подростки и лица молодого возраста (обычно 10-40 лет), мужчины - в 2-3 раза чаще женщин.

При этой форме ХГН клубочки почек подвергаются гиалинозу и склерозу, поражаются отдельные сегменты клубочков (фокально-сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз). На ранней стадии болезни сегментарный гиалиноз развивается только в клубочках внутренней кортикальной зоны почки. В последующем в процесс вовлекаются клубочки других зон. Гиалиноз развивается преимущественно на периферии сосудистых петель клубочков, склероз чаще поражает мезангий, постепенно клубочки запустевают.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный фокальносегментарный гломерулосклероз. Этиология первичной формы неизвестна, но нередко она развивается после охлаждения и ОРВИ. Вторичная форма развивается на фоне опухолей различной локализации, лимфом, синдрома Альпорта, после применения анальгетиков, при употреблении наркотиков (героина).

У 70-80% больных развивается выраженный нефротический синдром, часто в сочетании с АГ, у 20-30% больных заболевание проявляется только персистирующей протеинурией и микрогематурией.

Течение заболевания тяжелое прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Лечение ГКС мало эффективно, так как развивается выраженная стероидорезистентность.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит - связан с отложением иммунных комплексов (IgA – болезнь Берже, IgG, редко – IgM) в мезангии и под эндотелием капилляров клубочков и реакцией мезангия на эти отложения. Морфологическими признаками являются расширение мезангия, пролиферация мезангиоцитов, накопление мезангиального матрикса, удвоение базальной мембраны в участках капиллярной стенки, прилежащих к мезангию, выраженная пролиферация клеток эндотелия.

Развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, при СКВ, болезни Шенлейн-Геноха.

Клиническая картина заболевания, как правило, малосимптомна. Общее состояние большинства пациентов удовлетворительное. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боли в области почек, общую слабость. Отеки встречаются у 10-30% больных, а АГ – у 16-25%. Нефротический синдром развивается очень редко.

Течение болезни относительно благоприятное: 10-летняя выживаемость составляет 81%.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит

характеризуется выраженной пролиферацией мезангиальных клеток, создающей дольчатость клубочков (лобулярный нефрит), и неравномерным утолщением стенок капилляров.

Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого возраста, чаще всего до 30 лет, а также у детей. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Развивается на фоне ДБСТ, системных васкулитов, болезни ШенлейнГеноха, инфекционного эндокардита, хронических гепатитов В и С, опухолей (лейкозы, лимфомы), саркоидоза, при лечении некоторыми ЛС.

Для клинической картины характерно развитие остронефритического синдрома в дебюте, сочетание нефротического синдрома и АГ, персистирующая гематурия.

Течение заболевания обычно тяжелое, прогрессирующее, при отсутствии лечения терминальная ХПН развивается уже через 5-6 лет. 10-летняя выживаемость на фоне лечения составляет 40%.

Клинические варианты ХГН

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) составляет 50% всех случаев ХГН.

Латентный гломерулонефрит характеризуется удовлетворительным самочувствием и отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, АГ).

Изменения в моче умеренные – протеинурия (до 1-2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия, достаточная относительная плотность мочи.

Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.

Гематурическая форма наблюдается у 6-8% больных. Особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках IgA (болезнь Берже), который чаще встречается у молодых мужчин.

Она характеризуется удовлетворительным самочувствием и отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, АГ).

В клинической картине преобладает макрогематурия либо значительная и упорная микрогематурия, незначительная протеинурия.

Нефротическая форма встречается в 10-20% всех случаев ХГН. В клинической картине характерны слабость, отсутствие аппетита, тошнота, неустойчивый стул. Объективно выявляются выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидроперикард, анасарка). АД обычно находится в пределах нормы.

При лабораторном исследовании: массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), цилиндрурия, микрогематурия, анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия; диспротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипидемия (гиперхолестеринемия).

Гипертоническая форма наблюдается у 20% больных. Для нее характерны интенсивные головные боли, головокружения, снижение остроты зрения, «туман» перед глазами, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, сопровождающие подъёмы АД.

Объективно выявляются АГ, смещение границ сердца влево, на ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, замедление внутрижелудочковой проводимости и др. Исследование глазного дна выявляет сужение и извитость артерий, единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва. Отёки отсутствуют.

При лабораторном исследовании: небольшая протеинурия (обычно не превышает 1,0 г/л), цилиндрурия, микрогематурия, снижение плотности мочи, раннее снижение клубочковой фильтрации.

Смешанная форма ХГН сочетает в себе признаки нефротической и гипертонической форм, встречается менее чем у 10% пациентов и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

Для этой формы характерны признаки нефротического синдрома (отеки, массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия) и АГ (высокий уровень АД, изменения со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.).

В прогностическом отношении эта форма является наименее благоприятной. Продолжительность жизни пациентов составляет от 3 до 8 лет.

Дифференциальная диагностика между ХГН и хроническим пиелонефритом приведена в таблице 3