Posobie_dlya_podgotovki_k_zanyatiam

Признаком интенсивности кровотечения, кроме того, служит наличие в отделяемом кровяных сгустков, которые не образуются при небольшой концентрации крови. Опасение должна вызвать только примесь свежей крови, тогда как бурая, темно-коричневая окраска свидетельствует не о продолжающемся кровотечении, а о вымывания красящих веществ из ранее образовавшихся сгустков крови или об опорожнении ранее имевшейся гематомы и вызывать опасений не должна.

После большой операции, особенно произведенной под наркозом, в течение первого дня питание естественным путем невозможно. При отсутствии рвоты можно через несколько часов после операции давать больному отдельными маленькими глотками воду или чай, но не фруктовые соки или молоко, усиливающие газообразование. Со 2-го дня больному назначают специальный послеоперационный стол. В него входит механически щадящая и не приводящая к большому газообразованию пища: каши, супы, рубленые мясные и рыбные блюда, белый хлеб.

После большинства абдоминальных операций в первые дни наступает торможение деятельности кишечника (парез), так как травмируется париетальная (пристеночная) брюшина. Как правило, после этих oпeраций, особенно у пожилых оперируемых, наблюдаются вздутие живота, плохое отхождение газов, отсутствие самостоятельного стула. Поэтому в уходе за ними важная роль принадлежит мероприятиям по регулированию деятельности кишечника. Простейшим из них является газоотводная трубка, которую вводят в прямую кишку на глубину от 5 до 20 см. Если это не способствует отхождению газов, живот остается вздутым, то ставят гипертоническую клизму (100 мл 5-10 % раствора хлорида натрия).

Если гипертоническая и обычная очистительная клизмы не дают результатов, то прибегают к сифонной клизме. По назначению врача для активизирования деятельности кишечника полезны инъекции прозерина (1 мл 0,05 % раствора подкожно) и внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (20 мл 20 % раствора, 40-50 мл 10 % раствора).

Помимо пареза кишечника, выражающегося в отсутствии стула, плохом отхождении газов, после больших урологических операций нередко отмечается парез желудка с нарушением эвакуации его содержимого. Клиническими признаками этого состояния являются упорная рвота, вздутие в надчревной oбласти. Достаточно эффективно в таких случаях промывание желудка или введение через нос тонкого желудочного зонда,

который после промывания не извлекают, а оставляют в желудке. Наружный конец зонда зажимают, и больной продолжает пить и принимать пищу. Периодически наружный конец зонда открывают и отсасывают излишки желудочного содержимого, не подвергшиеся естественной эвакуации в кишечник.

Большую роль в послеоперационном периоде играет восстановление нормального водно-солевого баланса. Любая большая операция приводит к потере жидкости (вследствие кровопотери, послеоперационной рвоты), а достаточный прием ее обычным образом в первые дни после операции затруднен или невозможен. Отсюда возникает необходимость парентерального (помимо пищеварительного тракта) введения жидкости (изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы), начиная с первого дня. Обычно в первые послеоперационные дни вводят 1-2 л жидкости. Количеств жидкости и ее состав в каждом отдельном случае определяет врач, а в обязанности медсестры входит обеспечение готовности стерильной системы для подкожного и внутривенного вливания у оперированного больного. При первой же возможности и отсутствии противопоказаний больным, перенесшим операции на мочевых путях, назначают обильное питье: чай, соки, минеральные воды и др.

С первого же дня после больших операций нужно определять количество выделенной за сутки мочи, что входит в обязанности медсестры. После операций на почках, мочеточниках раздельно измеряют количество мочи, выпускаемой больным самостоятельно и выделившейся по дренажам. Общее количество мочи за сутки является

в известной степени показателем суммарной деятельности почек. Естественно, что при измерении количества мочи, выделяющейся по дренажу, нужно обращать внимание и на просачивание мочи мимо дренажной трубки, если оно происходит (точно измерить количество просачивающейся мочи невозможно, но его надо принимать во внимание). Медсестра должна докладывать и записывать в историю болезни суточный диурез, например: 50 мл мочи выделилось по дренажам, 1 л выделен самостоятельно, повязка умеренно (обильно, незначительно) промокает мочой. Учитывается также наличие рвоты, поноса, проливного пота.

У большинства больных после урологических операций в течение первых 3-4 дней

отмечается повышение температуры тела. Это не является отклонением от обычного течения послеоперационного периода, так как урологические раны орошаются мочой, часто инфицированной, всасывание которой приводит к лихорадке. Поэтому после большинства операций на органах мочевой системы проводится лечение антибиотиками.

Послеоперационное ведение больного строится на принципах раннего вставания, которое является важным способом улучшения течения послеоперационного периода, ускорения заживления раны, профилактики осложнений со стороны легких, желудочнокишечного тракта, предупреждения тромбоэмболической болезни. Однако после некоторых урологических операций (нефролитотомия и другие) раннее вставание может представлять опасность ввиду возможности вторичного кровотечения.

Общей особенностью послеоперационного периода при большинстве операций является необходимость бережного ухода за дренажными трубками и катетерами. Наблюдение за функцией катетеров и дренажей, за характером отделяемого по ним, регулярное промывание катетера по назначению врача, точное измерение количества выделяющейся мочи, своевременное опорожнение мочеприемных сосудов — вот краткий перечень специфических мероприятий по уходу за дренажными трубками и катетерами в послеоперационном периоде.

Повязки не должны быть массивными и содержать большое количество ваты, так как это не предотвращает промокания, а лишь приводит к накоплению в повязке большого количества разлагающейся сукровицы, которая оказывает раздражающее действие на кожу в окружности раны. Рану в таких случаях нужно смазывать стерильным вазелином, пастой Лассара или другой мазью.

Общие меры ухода за оперированным больным также имеют немаловажное значение. Обработка кожи камфорным спиртом (особенно спины, крестца, копчика и ягодиц), очищение слизистой оболочки ротовой полости и языка глицерином, регулярное и своевременное перестилание постели и смена нательного белья, подкладывание под неподвижного или малоподвижного больного резиновых кругов и подушек, поворачивание его на бок — все это имеет огромное значение для профилактики осложнений и скорейшего выздоровления после операции.

Уход за дренажами

Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж. Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание. Края кожи вокруг дренажа смазывают 3— 5 % спиртовым раствором йода.

Уход за назогастральным зондом Установка зонда

Цель: кормление пациента.

Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, нерубцующая язва желудка.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Оснащение: стерильные: зонд 8 — 10 мл в диаметре, воронку 200 мл или шприц Жане, глицерин, салфетки, раствор фурациллина 1:2000, зажим, фонендоскоп, 3—4 стакана теплой пищи.

На зонде делают метку: вход в пищевод 30 — 35 см, в желудок 40 — 45 см, 12перстную кишку 50 — 55 см. Пациент садится, если нет противопоказаний.

Ход зондирования: осмотр носовых ходов зонд смазывают вазелином и вводят.

Если пациент без сознания: положение лежа, голову поворачивают на бок. Зонд оставляют на весь период искусственного питания, но не более 2 — 3 недель. Проводят профилактику пролежней слизистой.

ЭТАПЫ ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

1.Установить доверительные отношения с пациентом (или с его родственниками).

2.Объяснить цель процедуры, получить его (их) согласие, объяснить последовательность действий за 15 минут до кормления. Рассказать пациенту, чем его будут кормить. Перед кормлением проветрить помещение.

3.Вымыть руки, осушить.

4.Придать пациенту высокое положение Фаулера и определить длину вводимого зонда, измерив расстояние от полости рта до желудка. (или другим способом, например, рост в см - 100), поставить метку.

5.Налить в лоток раствор фурациллина 1:2000 и погрузить в него зонд до отметки. Смачивание зонда облегчает введение его в желудок.

6.Уложить пациента на спину, подложив подушку под голову и шею, поместив на

грудь салфетку. Голова слегка наклонена вперед. Создаются условия, обеспечивающие свободное прохождение зонда в области носоглотки.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Надеть перчатки.

2.Ввести через носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15 - 18 см, затем придать пациенту положение Фаулера (полусидя) и предложить заглатывать зонд до метки. Обеспечивается свободное продвижение зонда в желудок.

3.Набрать в шприц Жане воздух 30 - 40 мл и присоединить его к зонду.

4.Ввести воздух через зонд в желудок под контролем фонендоскопа. Выслушиваются характерные звуки, свидетельствующие о нахождении зонда в

желудке.

5.Отсоединить шприц и наложить зажим на зонд, поместив наружный конец зонда в лоток. Предупреждается вытекание содержимого желудка.

6.Зафиксировать зонд отрезком бинта и завязать его вокруг лица и головы пациента. Обеспечивается фиксация зонда.

7.Снять зажим с зонда, подсоединить воронку или использовать шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка. Воздух выходит из желудка.

8.Наклонить слегка воронку и влить в нее подготовленную пищу, подогретую на водяной бане до 38 - 40 °С, постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки. Предупреждение попадания воздуха в желудок.

9.Опустить воронку до уровня желудка и повторить введение пищи в желудок.

10. Промыть зонд чаем или кипяченой водой после кормления. ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Наложить зажим на конец зонда, снять воронку и обернуть конец зонда стерильной салфеткой, зафиксировать.

2.Поместить конец зонда с зажимом в лоток, или зафиксировать петлей бинта на шее пациента до следующего кормления.

3.Снять перчатки, продезинфицировать.

4.Вымыть руки, осушить

5.Уложить пациента в удобное положение, создать полный покой, наблюдение.

Уход за зондом

Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. Если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30– 50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Они могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. Если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата, чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Уход за интубационной трубкой

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лѐгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15—20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за трахеостомой

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.

Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи

иканюли, что предусматривает:

извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

подсушить кожу с помощью салфеток;

нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y- образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1)В чем заключается значение клинического мониторинга?

2)Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3)Как осуществляется уход за дренажами?

4)Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5)Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6)Как осуществляется уход за трахеостомой?

7)Как оценивается темп диуреза?

8.Содержание самостоятельной работы:

1)осмотр больных в реанимационных отделениях;

2)разбор клинических случаев в учебной комнате;

3)решение ситуационных задач;

4)выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

1. Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1)частота

2)ритм

3)напряжение

4)форма

2.Дефицит пульса наблюдается:

1)при низком артериальном давлении

2)когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3)при редких сердечных сокращениях

4)при гипертонии

3.Пульсовое давление отражает:

1)разницу между систолическим и диастолическим давлением

2)одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3)уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

4)напряжение пульса

4.Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

1)диурез менее 500 мл в сутки

2)суточный диурез более 2 литров

3)преобладание ночного диуреза над дневным

4)учащение мочеиспусканий

5.Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1)диурез менее 500 мл в сутки

2)суточный диурез более 2 литров

3)преобладание ночного диуреза над дневным

Трахеостома

Назогастральный зонд

10. Литература:

А) Основная:

7)Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты : учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.

8)Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике

Б) Дополнительная:

3) Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры

Практическое занятие № 8

Тема: «Методы и способы введения лекарственных средств. Техника выполнения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Опасности, осложнения. Техника безопасности».

1.Место проведения: кафедра СНиАРП

2.Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3.Цель занятия: Ознакомить с методами и способами введения лекарственных средств. Техникой выполнения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Опасностями, осложнениями, техникой безопасности.

4.Мотивационная характеристика занятия: Усвоить методы и способы введения лекарственных средств, технику выполнения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Знать об опасностях, осложнениях всевозможных инъекций. Иметь представление о технике безопасности при выполнении инъекций..

Студент перед началом занятия должен знать классификацию способов введения лекарственных средств, основные правила выполнения различных инъекций, иметь представление о возможных осложнениях.

5.В результате занятия Студент должен знать:

- места выполнения подкожных инъекций; - места выполнения внутримышечных инъекций; - их возможные осложнения.

Студент должен уметь:

- выполнять внутрикожные инъекции; - выполнять подкожные инъекции;

- выполнять внутримышечные инъекции; - соблюдать правила асептики и антисептики.

Студент должен ознакомиться:

- с техникой выполнения внутривенных инъекций, катетеризацией вен.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Теоретические вопросы.

Лекарственные вещества можно разделить на две группы по пути их попадания в организм человека:

•энтеральные, вводимые через желудочно-кишечный тракт (рот, прямая кишка);

•парентеральные, попадающие в организм в обход желудочно-кишечного тракта, т. е. через слизистые и серозные оболочки, кожу, легкие и др.

Энтерально лекарственные вещества вводят через рот, под язык, и через прямую кишку. Достоинством энтерального пути является удобство применения, сравнительная

безопасность, отсутствие осложнений, присущих парентеральному введению. Недостатками являются: относительно медленное развитие терапевтического действия;

наличие индивидуальных различий в скорости и полноте всасывания; влияние пищи и

других препаратов на всасывание; разрушение в просвете желудка и кишечника или при прохождении через печень; сильное раздражающее действие ряда веществ на слизистую.

Парентеральный путь (минуя пищеварительный тракт). К парентеральным способам применения лекарственных средств относятся различные виды инъекций, инфузии, инга-

ляции, поверхностное нанесение препаратов на кожу и слизистые оболочки, электрофорез.

Инъекции. Введение лекарственного вещества шприцем незаменимо при оказании экстренной помощи, так как инъекции не препятствует рвота, затрудненное глотание и бессознательное состояние. Преимущества инъекции — точность дозировки и быстрота действия.

Внутрикожные инъекции применяют с диагностической целью, а также для местного обезболивания. Для внутрикожного введения выбирают внутреннюю поверхность предплечья. Кожу на месте инъекции следует протереть спиртом. После высыхания вводят иглу в толщу кожи на незначительную глубину так, чтобы острие вошло только под роговой слой. Направляя иглу параллельно поверхности кожи, вводят ее на глубину 0,5 см и осторожно вливают 1—2 капли жидкости, вследствие чего в коже образуется беловатый бугорок в виде лимонной корочки. Постепенно продвигая иглу и выдавливая из шприца по нескольку капель жидкости, вводят под кожу все необходимое количество.

Этим способом проводят диагностические аллергические пробы, а также определяют чувствительность к медикаментам. Через 24—48 ч на месте введения соответствующего аллергена (стрептококк, домашняя пыль и т. д.) появляются покраснение и припухлость. В случае отсутствия аллергической реакции кожа остается неизменной.

Подкожное введение (инъекции).

Место инъекции — средняя треть наружной поверхности плеча и передненаружной поверхности бедра, подлопаточное и межлопаточное пространства, боковая поверхность брюшной стенки.

Кожу обрабатывают этиловым спиртом Большим и указательным пальцами левой руки захватывают кожу в складку, в основание которой быстро водят иглу под углом 30—45° к поверхности тела наполовину длиныПри этом цилиндр шприца держат 1, 3 и 4-м пальцами.

К преимуществам относятся обеспечение надежности действия препаратов, возможность их введения самим больным.

Недостатки заключаются в неудобстве введения по сравнению с приемом внутрь. Под кожу нельзя вводить растворы раздражающих веществ, которые могут вызвать омертвение (некроз) тканей. Часто использовать этот путь введения нельзя из-за накопления посторонних частиц в соединительной ткани и образования вокруг мест инъекций гранулем.

Внутримышечная инъекция (в/м) — при которой лекарство вводится в мышечные ткани. Является одним из наиболее частых парентеральных способов.

Преимуществом внутримышечных инъекций в сравнении с подкожными инъекциями является быстрое всасывание препарата благодаря большому количеству в мышцах кровеносных и лимфатических сосудов.

Особенности методики: место инъекции — верхний внешний квадрант ягодицы и верхний передневнешний квадрант бедра; кожа обрабатывается спиртом или йодом; игла располагается под углом 90° к коже и вводится на глубину 2-3 см;

Осложнения :

1)Инфильтрат — уплотнение в месте инъекции

2)Кровоизлияние и кровотечение