Posobie_dlya_podgotovki_k_zanyatiam

жидкого содержимого в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационное зондирование позволяет также рано начать ЭИП; использовать зонд для послеоперационного кишечного лаважа, энтеросорбции.

Вторая группа доступов – создание свищей.

Локализацией хирургического вмешательства, обеспечивающего такой доступ, могут быть пять анатомических отделов ЖКТ:

1.Глотка (ларингостомия через грушевидный синус)

2.Пищевод (шейнаяэзофагостомия)

3. Желудок (различные виды гастростомии, в т.ч. чрескожнаяэндоскопическаягастростомия)

4.Двенадцатиперстная кишка (дуоденостомия)

5. Тощая кишка (еюностомия, подвесная энтеростомия, чрезыгольнаякатетеризационнаяэнтеростомия)

6. Желудок и тощая кишка максимально удобны для длительного ЭИП. ОСНАЩЕНИЕ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ПС.

Существуют две принципиальные возможности введения ПС через зонд или стому:

1.Гравитационно-капельный (пассивный) метод ( при этом осуществляется непрерывное вливание через зонд с помощью стандартных инфузионных систем с предварительно разрушенным фильтром или специальных ―кормушек‖. Скорость введения регулируется с помощью роликового зажима. )

2.Активный метод кишечнойинфузии.

а) Ручной метод дробного ( болюсного ) введения ПС, который обеспечивается периодическим вливанием ПС с помощью большеобъѐмного шприца.

б) Аппаратный метод, который осуществляется с помощью специальных дозирующих устройств – КИШЕЧНЫХ ИНФУЗОРОВ.

Преимущества кишечныхинфузоров:

·обеспечивают стерильность

·имеют широкий диапазон регулируемой подачи ПС капельным (миниболюсным) или дробным (болюсным) путѐм автоматически через задаваемые промежутки времени

·значительно облегчают труд обслуживающего персонала

·уменьшают вероятность развития диспептических явлений.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЭИП.

Главным и наиболее спорным вопросом в проблеме ЭИП является выбор состава ПС. Идеальная ПС должна быть:

a.полноценной по составу основных ингредиентов, легко перевариваться и

b.всасываться в условиях нередко нарушенного, а иногда и несостоятельного кишечного пищеварения.

c.обеспечивать оптимальное соотношение калорийности ПС и вводимого усвояемого азота.

2.объѐм ПС, содержащий суточную потребность больного во всех необходимых и незаменимых нутриентах, не должен быть больше 30-35 мл/кг массы тела ( 2-2.5 л для взрослого человека ) при этом должна сохраниться возможность коррекции состава смеси с учѐтом изменения метаболической потребности больного.

3.ПС должна содержать минимум лактозы, ограниченное количество жира; должна иметь за пределами гастродуоденального отдела ЖКТ небольшой шлаковый остаток.

4.должна обладать низкой осмолярностью и достаточно низкой вязкостью.

5.не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки.

6.коммерческая стоимость такой ПС должна быть низкой (во всяком случае гораздо ниже стоимости средств для полного ПИП ).

a.Все ПС можно разделить на несколько групп:

7.Мономерные смеси – обеспечивают поддержание водно - электролитного баланса.

Это полиэлектролитные растворы, приближающиеся по составу к химусу.

8.Химически точные диеты - получают путѐм глубокого расщепления натуральных продуктов или путѐм химического синтеза. Нутриенты в этих ПС находятся в виде мономеров (элементные диеты ) или олигомеров ( олигомерные диеты ). Эти ПС считают предпочтительными для ЭИП, когда необходим функциональный покой печени и поджелудочной железы или в условиях резкого нарушения процессов всасывания.

9.Стандартизированные полимерные диеты – содержат полимеры, приготовленные по специальной технологии в промышленных условиях на основе натуральных продуктов. Они стандартизированы по количеству углеводов, жиров, белков, полностью сбалансированы, благодаря чему при достаточном объѐме введения обеспечивается потребность организма в витаминах, макро- и микроэлементах.

10.ПС из натуральных продуктов (ПС индивидуального приготовления). Это бульоны, отвары, кисели и т. п. Эти ПС наиболее доступные и дешѐвые, но малокалорийны.

11.Специальные добавки – для удовлетворения индивидуальных потребностей больного.

МОНИТОРИНГ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭИП

Для назначения ЭИП необходима оценка состояния питания пациента. Она проводится на основании определения трофического статуса ( ТС ). ТРОФИЧЕСКИЙ СТАТУС - это совокупность показателей, обусловленных конституцией, возрастом, морбидным состоянием, которые отражают течение метаболических процессов в организме конкретного человека.

Методы определения ТС условно разделяют на 3 группы :

1.Соматометрические (антропометрические) методы.

2.Лабораторные методы.

3.Клинико-функциональные методы.

Соматометрические показатели – самые доступные критерии оценки ТС. Они включают:

1.определение массы тела и соответствие ее росту;

2.измерение окружности плеча нерабочей руки в средней трети;

3.определение толщины кожно-жировой складки в области трицепса или в подлопаточной области.

Лабораторные показатели :

1.уровень сывороточного белка (скрининговый приблизительный показатель);

2.максимально информативно определение в сыворотке крови концентрации белков с коротким периодом полураспада, например, тироксинсвязывающего преальбумина или ретинолсвязывающего белка, но так как их определение менее доступно, то измеряют концентрацию альбумина или трансферрина; Можно использовать некоторые иммунологические критерии:

1.абсолютное количество лейкоцитов;

Можно использовать технически более сложные методы (в условиях эксперимента):

2.определение клеточной и внеклеточной массы тела;

3.радионуклидные методы.

Клинико-функциональные критерии – наименее информативны, так как основаны на субъективной оценке:

1.психоэмоциональное состояние больного;

2.его умственная и физическая работоспособность;

3.и др.

В обычной клинической практике для оперативной оценки ТС чаще применяют скрининговый антропометрический критерий (например, массо-ростовой индекс) и 2-3 наиболее доступных лабораторных показателя (концентрация альбумина, псевдохолинэстеразы в сыворотке крови, содержание лейкоцитов).

Необходимо также рутинное клиническое и лабораторное (глюкоза крови, электролиты,

осмолярность плазмы, гематокрит) обследование. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭИП.

Несмотря на физиологичность ЭИП с точки зрения восстановления и поддержания естественного пищеварения, не следует исключать опасности развития различных осложнений, особенно у пациентов с тяжѐлыми истощающими заболеваниями. Различают три группы осложнений :

1.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ: а) вздутие живота

b) тошнота и рвота

c) регургитация с развитием аспирационного синдрома

d) диарея вследствие: мембранозного энтероколита, инфицирования ПС, непереносимости некоторых компонентов ПС, низкой температуры ПС, высокой осмолярности ПС.

e) Многие проявления побочных реакций на ЭИП могут быть преодолены постепенной адаптацией кишечника к оптимальной по темпу интестинальнойинфузии с использованием разведения смесей мономерными растворами.

2.МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ:

a) электролитный дисбаланс b) недостаток витаминов

c) продуктивная азотемия и др. 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ:

a) гнойно-воспалительные осложнения в месте прохождения питательного тракта через брюшную стенку.

b) повреждение слизистой оболочки ЖКТ питательным трактом. кишечная обструкция или перфорация кишки питательным трактом

разлитой перитонит в связи с затеканием в брюшную полость вводимых ПС.

Таким образом, коррекция метаболических сдвигов при критических состояниях в условиях гиперкатаболизма требует адекватной и своевременной нутритивной поддержки, сочетающей парентеральное и энтеральное питание. При этом энтеральное питание является более физиологичным, и раннее использование его эффективно оптимизирует состояние больных.

7.Вопросы для разбора:

1.В связи с чем может быть невозможно естественное поступление питательных веществ при критических состояниях?

2.Какие виды искусственного питания распространены?

3.Какие задачи решает искусственное питание?

4.Какие существуют принципы искусственного питания?

5.Показаниякэнтеральномуискусственного питанию (ЭИП)?

6.Противопоказания к ЭИП?

7.Какие существуют средства для ЭИП?

8.Содержание самостоятельной работы:

1)осмотр больных в реанимационных отделениях;

2)разбор клинических случаев в учебной комнате;

3)решение ситуационных задач;

4)выполнение тестовых заданий.

Тесты.

1. Каким должно быть соотношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе больных?

а) 1:1:1; б) 1:2:4;

в) 1:1:4; г) 1:4:4.

2.Какого вида энтерального питания не существует? а) зондовое; б) через гастростому;

в) через еюностому; г) через сигмостому.

3.Как вычисляется индекс массы тела (ИМТ) пациента (индекс Кетле):

а) вес(кг):рост2(м2); б) рост2(м2) :вес(кг);

в) вес(кг):рост2(см2); г) вес2 (кг2):рост(м).

4.Какое значение для организма имеет включение в рацион питания пищевых волокон? а) Повышается энергетическая ценность пищи; б) Уменьшается калорийность пищевого рациона;

в) Увеличивается поступление в организм микроэлементов; г) Нормализуется функция органов пищеварения и деятельность кишечной микрофлоры.

5.Почему нецелесообразно применение питательных клизм?

а) С помощью питательных клизм можно вводить лишь небольшое количество растворов; б) Питательные вещества, введѐнные с помощью клизм, плохо всасываются в толстой кишке;

в) Перед постановкой питательной клизмы нужно ставить ещѐ и очистительную клизму; г) Растворы, вводимые с помощью питательных клизм, малокалорийны.

6.Рационально ли повышать энергетическую ценность пищевого рациона за счѐт увеличения содержания в нѐм белков?

а) Да, поскольку 1 гр белка при сжигании в организме даѐт 4,1 ккал энергии; б) Нет, потому что 1 гр белка даѐт значительно меньше энергии, чем 1 гр жира; в) Нет, так как белок используется исключительно как пластический материал; г) Да, так как белок является основным энергетическим субстратом.

7.В каких случаях формируют гастростому для обеспечения питания больного?

а) При коматозных состояниях; б) При переломах челюстей; в) При нарушении глотания;

г) При неоперабельных опухолях пищевода.

8.Какие рекомендации при составлении пищевого рациона можно дать больному с недостаточностью кровообращения?

а) Принцип механического и химического щажения; б) Ограничение потребления воды и поваренной соли; в) Дробное частое питание; г) Увеличение калорийности суточного рациона.

9.Какие рекомендации при составлении пищевого рациона можно дать больному с

Рис.2 Назогастральный зонд

Рис.3 Промывание желудка

Искусственноепитание. Аллан Л. Бахман. Издательство: Бином, Невский Диалект. Год изадния: 2001 г.

Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург, "Специальная литература" (1996).

Курапов Е.П., Ворхлик М.И. Современные проблемы энтерального питания. http://www.medicusamicus.com

Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки и применения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).

Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питание специализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).

Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболических нарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).

Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтерального питания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).

Пока вы ждете врача:

уложите больного в постель; если он упал на пол, перенесите его с чьей-либо помощью в кровать;

положите больного набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути;

обеспечьте больному покой;

измерьте артериальное давление;

Бригада скорой помощи должна провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание сердечной и дыхательной деятельности. Срочная госпитализация в первые часы заболевания в специализированное отделение улучшает прогноз. В первые 6 ч после развития острого нарушения мозгового кровообращения больной должен поступать в палату интенсивной терапии неврологического отделения, независимо от тяжести заболевания, его характера и локализации. При подозрении на ишемический инсульт (наличие тромба в сосуде головного мозга) больной должен быть переведен в нейрохирургическое отделение для оказания срочной нейрохирургической помощи.

Уход за больным

Режим

В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, больному может быть предписан длительный постельный режим.

Профилактика пролежней

При уходе за больными с параличами важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.

Наиболее эффективный способ профилактики пролежней - частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.

Профилактика контрактур

Больные, перенесшие инсульт, нуждаются и в специальном уходе, направленном, в том числе, и на профилактику контрактур. Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.

Профилактика контрактур включает: придание телу особого положения, ЛФК, массаж). Все указанные меры просты и доступны для выполнения лицами, ухаживающими за

больным. Необходимы лишь консультация с врачом и краткое обучение.

Положение больного в постели

После инсульта тонус мышц на парализованной стороне повышается. Поскольку мышцы, разгибающие ногу и сгибающие руку, сильнее мышц-антагонистов, при отсутствии лечения, постепенно может сформироваться устойчивое положение, когда рука согнута в локте и кисти и прижата к туловищу, а нога из-за своего разогнутого положения вынуждена во время ходьбы описывать полукруг, что затрудняет передвижение.

Чтобы предотвратить развитие такой позы, парализованную руку больного периодически укладывают с отведением и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, а ногу - со сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Необходимо сократить, по возможности, время нахождения больного на спине, так как это положение способствует развитию повышенного мышечного тонуса и пролежней. Пациента с гемиплегией (односторонней парализацией) следует укладывать на живот или на бок.