3. Психическая зависимость.

Эйфория, безразличие к окружающему миру и заторможенность, вызываемые опиоидными аналгетиками, особенно при внутривенном введении, способствует формированию компульсивного, то есть неконтролируемого потребления наркотика. Кроме того, наркоманы испытывают своеобразные ощущения в области живота, которые напоминают интенсивный сексуальный оргазм. Эти факторы являются главной причиной способности опиоидов вызывать злоупотребление и значительно усиливаются при развитии физической зависимости, так как наркотик начинает использоваться на постоянной основе как средство предупреждения абстинентных симптомов, то есть для сохранения “нормального” состояния.

Очевидно, что опасность вызвать состояние зависимости является важным фактором при терапевтическом применении опиоидов. Однако ни при каких обстоятельствах адекватное болеутоление не должно ограничиваться из-за способности опиоидов вызывать злоупотребление или из-за законодательных сложностей прописывания наркотиков. Тем не менее клиницист должен соблюдать некоторые принципы для того, чтобы избежать проблем, связанных с толерантностью и зависимостью при применении опиоидных аналгетиков:

А) определить цели лечения перед его началом. Это поможет уменьшить вероятность развития физической зависимости. В этот процесс следует вовлечь больного.

Б) После того как определена терапевтическая доза, следует попытаться ограничить дозировку на этом уровне.

В) Вместо опиоидных аналгетиков, особенно при лечении хронических болевых синдромов, следует попытаться использовать другие группы аналгетиков или соединения с менее выраженным синдромом отмены после прекращения лечения.

Г) Производить постоянную оценку продолжающейся терапии аналгетиком и потребности больного в получении опиоидов.

Диагноз и лечение передозировки опиоидами.

Диагноз передозировки опиоидами может быть, с одной стороны, простым (наркотизация в анамнезе, следы инъекций, доставка в больницу друзьями, которые употребляют наркотики), а с другой – очень трудным, как при любом коматозном состоянии неизвестной природы. Внутривенное введение налоксона в дозе 0,2-0,4 мг может быстро вывести больного из комы, связанной с передозировкой опиоидов, но не других депрессантов ЦНС.

Лечение проводится тем же препаратом в дозе 0,4-0,8 внутривенно, при необходимости повторно. При использовании налоксона у новорожденных важно начать с доз 5-10 мкг/кг, в случае отсутствия эффекта повторить дозу до суммарной 25 мкг/кг. Применение антагониста, естественно, не должно заменять другие мероприятия, особенно вспомогательное дыхание.

Острое отравление морфином.

Возникает при употреблении дозы, превышающей терапевтическую в 5-10 раз. Клиническая картина напоминает отравление алкоголем, барбитуратами, другими депрессантами ЦНС. После введения препарата возникают эйфория, чувство жара, сухость во рту. Затем появляется и нарастает головокружение,

головная боль, позывы на мочеиспускание. Развивается сонливость, оглушенность, постепенно переходящая в кому. Дыхание резко замедленно, поверхностное, АД падает. Зрачки резко сужены до размера “булавочной головки”. Спинальные рефлексы повышены. Гипотермия. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Оказание помощи при остром отравлении морфином. Включает ряд последовательных действий:

а) Устраняют дыхательные расстройства вплоть до ИВЛ (дыхательные аналептики не применяют);

б) Вводят антагонисты опиоидных рецепторов. Налоксон в/в, дробно каждые 20-30 мин, до появления признаков расширения зрачков и нормализации дыхания. Суммарная доза налоксона не должна превышать 4-6 мг. В случае отсутствия налоксона используют налорфин (5-10 мг в/в с интервалами 2-4 ч) или один из агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (буторфанол).

Хроническое отравление наркотическими аналгетиками.

При использовании наркотических аналгетиков по немедицинским показаниям развивается опийная форма наркомании (морфинизм, кодеинизм, героиновая наркомания и т. д.). Для ее развития характерны психическая (стремление повторно употреблять вещество для достижения эйфории) и позже физическая (употребление вещества с целью снять абстинентные симптомы) зависимость, а также повышенная толерантность к наркотику. Толерантность возрастает во много раз (в 100-1000 раз в сравнении с терапевтическими дозами). Зависимость развивается после систематического употребления наркотических аналгетиков в возрастающих дозах в течение 1-1,5 мес. Описаны случаи развития наркомании после 1-2-3-кратного введения наркотических аналгетиков. Причиной опийной наркомании может стать систематический прием наркотического аналгетика по медицинским показаниям, например в случае тяжелой травмы, у больных с опухолями и т. д. Заболевание течет быстро. На II стадии болезни (употребление наркотика в течение 6-12 мес) развивается выраженный абстинентный синдром, проявляющийся сильными болями в конечностях, животе, позвоночнике («ломка»), диареей, дисфорией, депрессией. Абстиненция снимается приемом наркотика. Состояние пациента быстро ухудшается. Наркоман ведет асоциальный образ жизни, где наркотик – это единственная ценность. Длительность заболевания обычно 6-7 лет. Продолжительность жизни наркоманов в РФ составляет 21,5 лет.

Лечение наркотической зависимости производится в специализированных учреждения наркологического профиля. Для лечения используют методы детоксикации, назначение антагонистов опиоидных рецепторов психотерапевтические методы воздействия. Эффективность традиционных лечебных мероприятий составляет 10-12%.

Характеристика отдельных препаратов

Морфин

Наиболее широкое распространение в медицине получил морфин, добываемый из опия, который является застывшим млечным соком головок мака снотворного - Papaver somniferum L. В опии, предназначенном для медицинских целей должно быть не меньше 10% морфина.

1. Оказывает сильное аналгезирующее действие. Механизм действия складывается из 2-х компонентов:

- угнетения межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути за счет активации эндогенной антиноцицептивной системы, а также прямого угнетающего влияния на спинальные нейроны

- нарушении субъективно-эмоционального восприятия, оценки боли и реакции на нее

3. При повторных введениях вызывает эйфорию, а в последствии физическую и психическую зависимость

4. Угнетает кашлевой центр

5. Вызывает сонливость

6. Снижает t тела

7. Угнетает дыхательный центр

8. Миоз

9.Брадикардия

10.Повышает тонус гладких мышц

11.Обстипация

12.Аналгетическое действие 4-6 часов

13.Через ГЭБ проходит плохо

14.Уменьшает мочеотделение

 Показания к применению морфина

1. Боли различной этиологии (травмы, новообразования, инфаркт миокарда и т.п.)

Побочные эффекты

1. Угнетение дыхания

2. Тошнота

3. Рвота

4. Запор

Противопоказания

1. Дыхательная недостаточность

2. Кахексия (предельное истощение организма)

3. Старческий и детский возраст

4. Длительно не назначать!

М о р ф и н является типичным представителем наркотических аналгетиков. Ему свойственны все вышеперечисленные эффекты. В медицинской практике используется около 200 лет. Служит эталонным препаратом этой группы (активность морфина принимается за 1). Препарат вводят парентерально, внутрь в настоящее время не применяется. Аналгетический эффект продолжается 5-6 ч. Препарат метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов (активных и неактивных). Для обезболивающего эффекта морфина характерны:

а) относительно малое повышение порога болевой чувствительности и низкая эффективность препарата при надпороговых раздражениях (например, разрез кожи);

б) глубокое угнетение процесса суммации подпороговых болевых раздражений на всех уровнях проведения боли;

в) преимущественная эффективность при хронических болях, исходящих из внутренних органов;

г) наличие противотревожного и эйфоризирующего действия, которое подавляет ожидание боли, психическую готовность к ней, сглаживает восприятие и оцену болевых ощущений.

Для морфина характерно быстрое развитие психической зависимости и толерантности. Это повышает опасность развития наркомании при систематическом употреблении морфина. Описаны случаи развития наркомании после 2-3 инъекций морфина. В целом зависимость от морфина развивается при употреблении морфина в течение 1,5-2 мес. Еще большим наркогенным потенциалом обладает г е р о и н (диацетилморфин), аналгетическая активность которого в 2 раза выше, чем у морфина. В организме героин

превращается в активный метаболит 6-ацетилморфин и далее в морфин. Эйфоризирующее действие героина выражено значительно сильнее, чем у морфина.

Морфин угнетает дыхательный и сосудо-двигательный центры продолговатого мозга, оказывает противокашлевой эффект. Препарат существенно повышает тонус полых органов ЖКТ, оказывая обстипационное действие (вызывает запоры). Рефлекс на опорожение кишечника угнетается. Такое же действие морфин оказывает и на мочевыводящие пути, мочеиспускание задерживается.

Учитывая высокий наркогенный потенциал морфина, в медицинской практике более часто используют его заменители или дериваты. Так, для подавления кашлевого рефлекса чаще используют алкалоид опия к о д е и н или полусинтетический аналог морфина г и д р о к о д о н, особенно в случаях упорного кашля, не поддающегося лечению другими ненаркотическими средствами. Кодеин (метилморфин) обладает слабым сродством к опиоидным рецепторам. Аналгетическая активность препарата невысокая. При длительном использовании может вызывать зависимость.

Популярным остается новогаленовый препарат о м н о п о н, содержащий большинство алкалоидов опия (их около 25) и очищенный от балластных веществ (сапонинов). Препарат действует более мягко. По аналгетической активности он уступает морфину, но в меньшей степени угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, а также в меньшей степени, чем морфин, повышает тонус гладких мышц. Для получения длительного аналгетического действия применяют пролонгированную форму морфина м о р ф и л о н г, который действует до 24

Кодеина фосфат

1. По действию близок к морфину, но сильнее угнетает кашлевой центр

2. Применяют как противокашлевое средство в тяжелых случаях (пневмоторакс)

3. Комбинируют с ненаркотическими аналгетиками и седативными средствами

Остальное см. морфин

Омнопон

1. Новогаленовый препарат, содержащий смесь гидрохлоридов 5 алкалоидов, из которых 50% составляет морфин

2. Меньшее, чем у морфина аналгезирующее действие

3. Эйфория выражена слабее

4. Ослабляет спазм гладкой мускулатуры, вызванной морфином

Показания

1. Почечная и печеночная колики

2. Травмы

3. Злокачественные новообразования

4. Тяжелые ожоги

Побочные эффекты

1. Угнетение дыхания, тошнота, рвота, запоры

Противопоказания

1. Кахексия

2. Старческий и детский возраст

3. Период кормления грудью

4. Не назначать длительно

Промедол

1. Выраженное аналгезирующее действие, но слабее морфина

2. Слабее влияет на центры: дыхательный, рвотный и блуждающего нерва

3. Спазмолитик гладкой мускулатуры

4. Усиливает ритмические сокращения матки при расслаблении нижних ее отделов

Показания

1. Почечная и печеночная колики

2. Боли различной этиологии

3.В акушерской практике для обезболивания и ускорения родов

Побочные эффекты и противопоказания как у омнопона

Из синтетических заменителей морфина значительный интерес представляют производные пиперидина. Широкое распространение получил п р о м е д о л (тримперидин). По обезболивающей активности уступает морфину в 2-4 раза. Продолжительность действия 3-4 ч. Обладает меньшим в сравнении с морфином угнетающим действием на дыхательный центр и триггерную зону продолговатого мозга. По спазмогенному эффекту также уступает морфину. В небольшой степени стимулирует активность миометрия.

Фентанил

1. Выпускают в виде цитрата

2. Превосходит по активности морфин примерно в 100 раз

3. Действие непродолжительное (до 30 мин)

4. Более выражено, чем морфин угнетает дыхательный центр

5. Совместно с нейролептиком группы бутирофенона дроперидолом входит в состав таламонала, который используют для нейролептаналгезии (обезболивание без выключения сознания)

Применение

1. Сильные боли различной этиологии

2. Печеночная и почечная колики

3. Послеоперационные боли

4. Нейролептаналгезия

Побочные эффекты

1. Привыкание

2. Зависимость

3. Угнетение дыхания

Другой представитель производных пиперидина ф е н т а н и л. Это самый сильный аналгетик этого класса. Аналгетическая активность фентанила в 100-400 раз выше, чем морфина. Относится к короткодействующим препаратам (до 40 мин). Для него характерно выраженное, но непродолжительное угнетение дыхания. Повышает тонус скелетных мышц, ухудшает легочную вентиляцию. Метаболизируется в печени. Используется для нейролептаналгезии (вмести с дроперидолом). Синтезированы еще более активные аналоги фентанила с у ф е н т а н и л и а л ф е н т а н и л. По спектру фармакологической активности они сходны с фентанилом, но действуют быстрее (через 1-3 мин после введения). Продолжительность аналгетического действия от 2,5 до 1,5 ч. Для алфентанила типичен гипотензивный эффект.

Буторфанол=Морадол

1. В 5 раз сильнее морфина

2. Действует около 6 часов

3. Нет спазмогенного эффекта

4. Меньше угнетает дыхание

5. Меньше лекарственная зависимость

Трамадол=Трамал

1. Агонист-антагонист

2. Аналгезирующий эффект связан с действием на опиатные рецепторы

3. Благоприятно отличается от других препаратов тем, что

- не угнетает дыхания

- не оказывает действия на ССС

- незначителен риск развития лекарственной зависимости

и привыкания

Применение

1. Острые и хронические боли различного происхождения

Побочные эффекты

1. Головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту

2. Повышенное потоотделение, утомляемость

Противопоказания

1. Отравления средствами, угнетающими ЦНС (алкоголь, снотворные)

2. Беременность, лактация

3. В период лечения ингибиторами МАО

4. Во время работы, требующей особого внимания !

Аналгетики со смешанным механизмом действия (опиоидным + неопиоидным).

К этой группе относят т р а м а д о л (трамал). Препарат взаимодействует с опиоидными рецепторами и влияет на моноаминергическую передачу нервного импульса, участвующую в проведении болевых стимулов. Неопиоидный компонент аналгезии связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и норадреналина. Препарат угнетает спинальные тормозные серотонинергические и адренергические влияния на межнейронную передачу ноцицептивных импульсов. По эффективности сопоставим с опиоидными аналгетиками. Наркогенный потенциал ниже, чем у препаратов группы морфина. Аналгетический эффект развивается через 5-10 мин после в/в и 30-40 мин после перорального введения. Продолжительность аналгезии до 5 ч. Применяют при хронических и острых болях. Вводяд до 4 раз в сутки. Антидотом трамала является налоксон.

Налоксон

1. Избирательный антагонист опиатных анальгетиков

2. Не обладает фармакологическими свойствами морфина, не вызывает пристрастия и зависимости

3. Устраняет токсическое действие НА, в частности угнетение дыхания

4. Действие наступает быстро (1 мин) и длится 2-4 часа

Применение

1. Средство выбора для лечения отравлений НА

2. Диагностика отравлений

3. Новорожденным при угнетении дыхания, если мать для обезболивания при родах получала НА

Побочные эффекты

1. Тахикардия и повышение АД

2. Увеличение потоотделения

3. Тошнота, рвота (обычно при больших дозах)

Н а л о к с о н блокирует все типы опиоидных рецепторов. Устраняет все типы действия наркотических аналгетиков на организм (угнетение дыхания, эйфорию, аналгезию, обстипацию). Эффективен также как антагонист при отравлении агонистами-антагонистами опиоидных рецепторов. Вводят в/в или в/м. Эффект развивается через 1-3 мин и продолжается до 2-4 ч. При отравлении наркотическими аналгетиками вводят каждые 1-2 ч, т. к. препарат быстро разрушается в печени.

Р Е Ц Е П Т Ы 17

1. Опиоидный аналгетик производное фенилпиперидина при почечной колике

Rp.: Sol. Trimeperidine 2% – 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. П/к, (в/м, в/в) 1-2 мл

2. Опиоидный аналгетик алкалоид опия при инфаркте миокарда

Rp.: Sol. Morphine 1% – 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в медленно 1 мл

3. Препарат при отравлении морфином

Rp.: Sol. Naloxone 0,04% – 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в медленно 1 мл

4. Аналгетик для нейролептаналгезии

Rp.: Sol. Fentanyl 0,005% - 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в медленно из расчёта 1 мл на 5 кг массы тела

5. Опиоидный аналгетик в виде трансдермальной терапевтической системы при хроническом болевом

синдроме, вызванном онкологическим заболеванием

Rp.: Emplastri Fentanyl ?

D.t.d. N. 10

S. Наклеивать на кожу плеча каждые 72 часа

6. Опиоидный аналгетик агонист-антагонист опиоидных рецепторов при сильных послеоперационных

болях

Rp.: Sol. Butorphanol 0,2% – 1 (2) ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/м, в/в 0,5-1-2 мл (1-4 мг)

7а. Опиоидный аналгетик с наименьшим наркогенным потенциалом при тяжёлой травме для

парентерального введения

Rp.: Sol. Tramadol 5% – 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. П/к, в/м, в/в медленно 1-2 мл

7б. Опиоидный аналгетик с наименьшим наркогенным потенциалом при тяжёлой травме для

энтерального применения

Rp.: Caps. Tramadol 0,05 N. 10

D.S. Внутрь по 1 капсуле 1-4 раза в сутки

Rp.: Supp. cum Tramadol 0,1 N. 20

D.S. По 1 свече 1-4 раза в сутки

18