1. Неоперабельные опухоли
Боль, связанная с раком и другими терминальными заболеваниями, может и должна быть устранена, и опасения относительно толерантности и зависимости следует оставить в стороне во имя достижения цели максимального облегчения состояния больного. Исследования сотрудников хосписов показали, что использование опиоидов через фиксированный интервал (определенная доза через определенный интервал) более эффективно, чем введение по требованию.
В настоящее время созданы лекарственные формы морфина, которые обеспечивают более медленное высвобождение алкалоида (например, MS-Contin). Их преимущество заключается в более продолжительном и стабильном уровне аналгезии.
Кроме того, стимулирующие средства типа амфетамина могут усиливать действие опиоидов и оказаться полезными содействующими (адъювантными) средствами у больных с хронической болью. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что агонисты альфа-2-адренорецепторов (например, клонидин) вызывают аналгезию при разных путях введения, но роль этих веществ в лечении боли еще не до конца изучена.
2. Роды
Опиоидные аналгетики часто используют при родах. Поскольку опиоиды проникают через плацентарный барьер и попадают в плод, необходимо принимать меры для минимизации опиоидной депрессии дыхания у новорожденного. Если это происходит, то немедленная инъекция налоксона может устранить угнетение. Следует помнить, что препараты фенилпиперидиновой группы (например, промедол) вызывают меньшее угнетение дыхания у новорожденных по сравнению с морфином, при этом он расслабляет мышцы шейки матки.
3. Почечная и печеночная колики
Острая тяжелая боль при почечной и печеночной коликах часто требует применения сильного опиоидного агониста для адекватной аналгезии. Однако вызванное лекарством повышение тонуса гладкой мускулатуры может способствовать парадоксальному вторичному усилению боли из-за спазма. Увеличение дозы опиоидов обычно обеспечивает достаточную аналгезию. Однако, гораздо правильнее сочетать применение опиоидных аналгетиков со спазмолитиками.
4. Травматические повреждения и сильные ожоги
5. Эпидуральная аналгезия
Благодаря прямому влиянию на спинной мозг, опиоиды могут применяться для региональной аналгезии путем введения в эпидуральное или субарахноидальное пространство позвоночного столба.
Фентанил совместно с нейролептиком группы бутирофенона дроперидолом входит в состав таламонала, который используют для нейролептаналгезии – обезболивания без выключения сознания.
Атаралгезия. Сибазон с фентанилом?
6. Инфаркт миокарда и предынфарктное состояние
Обычно применяется морфин, но, в принципе, может использоваться любой опиоидный аналгетик. Данное показание основано на следующих эффектах опиоидов:
- аналгезия при наличии боли;
- эйфоризирующее действие (устранение страха перед близкой смертью)
- расширение емкостных сосудов, что снижает преднагрузку, что в свою очередь снижает кислородный запрос миокарда;
- снижение периферического сопротивления, что снижает постнагрузку, что также снижает кислородный запрос миокарда.
Острый отек легких. (7)
Уменьшение одышки, которое достигается внутривенным введением морфина при отеке легких вследствие левожелудочковой недостаточности, весьма значительно. Механизм тот же, что и при инфаркте миокарда, в частности уменьшением тревоги, связанной с недостатком воздуха.
Предоперационный (премедикация) и послеоперационный периоды (8)
Опиоиды часто используют в качестве средств премедикации перед наркозом и операцией из-за свойственных им седативного, анксиолитического и аналгетического эффектов. Препараты этого класса могут быть использованы во время оперативного вмешательства как дополнение к другим анестезирующим средствам, а в высоких дозах (например, 1-3 мг/кг морфина или 0,02-0,075 мг/кг фентанила) – как основные анестезирующие агенты в сердечно-сосудистой хирургии при высоком риске угнетения функции сердечно-сосудистой системы. В таких ситуациях должна быть обеспечена вспомогательная вентиляция.
Кашель. (9)
Подавление кашля достигается при применении субаналгетических доз. Чаще всего с этой целью используется кодеин, особенно при кашле у пациентов с пневмотораксом. Кроме того кодеин входит в состав комбинированных противокашлевых средств, таких кодтерпин и др.
Диарея. (10)
Диарея почти любого происхождения может купироваться с помощью опиоидных аналгетиков, однако, если диарея имеет инфекционную природу, лечение опиоидами не заменяет соответствующую этиологическую терапию.
Препараты опия (например, парегорик) долгое время применяли для лечения диареи, но в последние годы появились синтетические заменители с более избирательным влиянием на ЖКТ и незначительным
действием на ЦНС или без центрального эффекта (например, дифеноксилат, лоперамид, он же имодиум).
Токсичность и нежелательные эффекты
Прямые токсические эффекты опиоидных аналгетиков являются продолжением их фармакологического эффекта и проявляются угнетением дыхания, тошнотой и рвотой, запором.
Основные и побочные эффекты опиоидных аналгетиков.
|
Nп/п |
Основные эффекты |
Побочные эффекты |
|
1. |
Выраженная аналгезия |
Беспокойство (при дисфории) |
|
2. |
Угнетение кашлевого центра |
Дрожание (при дисфории) |
|
3. |
Седация |
Гиперактивность (при дисфории) |
|
4. |
Подавление тревоги (анксиолитический эффект) и агрессивности |
Угнетение дыхания |
|
5. |
Обстипация |
Тошнота |
|
6. |
|
Рвота |
|
7. |
|
Повышение внутричерепного давления |
|
8. |
|
Постуральная гипотензия, усиленная при гиповолемии |
|
9. |
|
Запор |
|
10. |
|
Задержка мочи |
|
11. |
|
Гипотермия |
|
12. |
|
Зуд в области крыльев носа, крапивница (чаще при парентеральном введении) |