—сужение и смещение бифуркации трахеи вследствие предшествующих воспалительных процессов (абсолютное показание);

—сужение или смещение главных бронхов внебронхиальными новообразованиями в средостении.

Опасности и осложнения интубации двухканальными трубками

Необходимо иметь в виду, что интубация двухпросветной трубкой более травматична, чем однопросветной, прежде все­ го по своему влиянию на функцию сердца. Это особенно важ­ но для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Следовательно, при индукции в анестезию доза аналгетического компонента должна быть выше не менее чем в 2 раза по сравнению с традиционной.

Кроме того, интубация двухпросветными трубками может сопровождаться рядом тяжелых осложнений:

—повреждение черпаловидных хрящей и голосовых скла­ док шпорой при вращательном продвижении трубки;

—разрыв трахеи или главных бронхов шпорой при приме­ нении трубки слишком большого размера относительно размера дыхательных путей;

—затекание патологического содержимого из оперируемого легкого в контралатеральное при применении трубки слишком малого размера;

—тяжелые нарушения газообмена, а также невозможность обеспечить управляемый коллапс легкого при неправиль­ ном положении трубки.

Важную помощь в профилактике травматических и пози­ ционных осложнений может оказать применение фибробронхоскопа.

5.3. Интубация комбинированной пищеводно-трахеальной трубкой

В некоторых ургентных ситациях и случаях трудной инту­ бации трахеи доступ к дыхательным путям может быть обес­ печен специальной термопластической пищеводно-трахеаль­ ной трубкой "Комбитьюб", разработанной фирмой "Kendal" (Англия). Трубка имеет два канала: один, более длинный с за­ крытым дистальным концом и 8 боковыми отверстиями, рас­ полагающимися над маленькой обтурирующей манжетой,

104

предназначен для введения в пищевод (голубой канал, марки­ рованный цифрой "1"), другой, с открытым дистальным кон­ цом и манжетой большого размера, служит для аспирации же­ лудочного содержимого или для проведения ИВЛ при попада­ нии длинного канала в трахею (прозрачный канал, маркиро­ ванный цифрой "2"). Имеются два размера трубок: для лиц ростом 125—175 см и ростом выше 175 см.

Техника введения пищеводно-трахеальной трубки

I этап. Трубку вводят в рот и продвигают вперед вслепую (без применения ларингоскопа) до тех пор, пока резцы или альвеолярные отростки не окажутся между двумя черными кольцами на корпусе трубки.

// этап. Раздувают фарингеальную большую манжету (че­ рез синий контрольный баллончик) объемом от 80 до 100 мл воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвраще­ ния утечки дыхательного объема через рот и нос при ИВЛ. В. Ю. Пиковский и Л. А. Мыльникова (2000) указыва­ ют, что иногда объем воздуха в проксимальной манжете при­ ходится увеличивать до 120—140 мл в процессе вентиляции легких.

III этап. Раздувают дистальную малую манжету (через бе­ лый контрольный баллончик) объемом от 12 до 15 мл воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвращения попа­ дания воздуха в желудок.

IVэтап. К голубому коннектору (канал № 1, пищеводный) присоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. Так как этот канал в подавляющем большинстве случаев попадает при интубации в пищевод и имеет закрытый дистальный конец, подаваемый под давлением воздух выходит через боковые от­ верстия. Его проникновению в желудок препятствует раздутая малая манжета, а в полость рта — большая (рис. 5.3), поэтому практически весь дыхательный объем поступает в дыхатель­ ные пути. Если при аускультации в легких прослушиваются дыхательные шумы и видна экскурсия грудной клетки, зна­ чит, трубка размещена правильно и ИВЛ следует продолжить.

У ряда больных, находящихся в глубокой коме, пищевод­ ный канал трубки может попасть в трахею, при этом дыха­ тельные шумы в легких не выслушиваются. В этом случае сле­ дует немедленно присоединить дыхательный мешок к корот­ кому прозрачному каналу (№ 2), имеющему открытый дис­ тальный конец и продолжить ИВЛ через него. Воздух из боль­ шой манжеты следует выпустить, герметизм системы будет обеспечен малой манжетой, находящейся в трахее.

Следует иметь в виду, что при правильном положении трубки выдох происходит также через боковые отверстия, ко­ торые создают определенное сопротивление экспираторному

105

Рис. 5.3. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (Комбитюб).

потоку. При этом, как правило, выдох замедляется и возника­ ет положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) [Frass M., 1992]. Это необходимо учитывать при проведении ИВЛ.

Основным преимуществом применения комбинированной трубки является простота манипуляции, быстрота ее выполне­ ния, отсутствие необходимости в использовании ларингоско­ па для визуализации голосовой щели, а также персонала, имеющего опыт в интубации трахеи традиционным методом.

Показания к применению пищеводно-трахеальной трубки:

А. На догоспитальном этапе и в "примитивных" условиях при необходимости проведения ИВЛ и предупреждения аспи­ рации в дыхательные пути

•отсутствие необходимого оснащения и навыков традици­ онной интубации трахеи у персонала;

•коматозное состояние больного;

106

•челюстно-лицевая травма, затрудняющая традиционную интубацию трахеи;

•нестабильность шейного отдела позвоночника, опасность разгибания головы.

Б.В стационарных условиях

•"трудные" интубации трахеи, особенно при отсутствии бронхофиброскопа.

В связи со сложностью или невозможностью санации ды­ хательных путей при пищеводном расположении трубки ее использование не должно быть длительным.

Противопоказания к применению комбинированной трубки:

—заболевания, ожог или травма верхнего отдела пищевода (описаны единичные случаи перфорации пищевода [Vezina D. et al., 1998]);

—обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело, отек гортани, ларингоспазм, опухоль).

5.4.Трахеостомия

В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных с центрогенной и нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучше­ нием качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали прибегать реже. Однако эта операция не потеряла своего зна­ чения до настоящего времени, так как при длительной ИВЛ (обычно более 6—8 сут) трахеостома обеспечивает более ком­ фортные условия для больного с сохраненным сознанием, об­ легчает санацию дыхательных путей и питание больного.

Техника трахеостомии. Операцию, если к ней нет экстрен­ ных показаний, лучше производить после ликвидации гипок­ сии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асеп­ тики, в операционной, как любую полостную операцию.

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают попе-

107

речный валик высотой 10—12 см. Не следует чрезмерно за­ прокидывать голову — это приводит к смещению трахеи в краниальном направлении и изменению анатомических ори­ ентиров.

Разрез кожи длиной 4—5 см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по "белой линии" шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем по­ ложение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Пере­ шеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в за­ висимости от анатомических особенностей. Некоторые авто­ ры рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не возни­ кало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабже­ ние ее хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений). По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, опти­ мально 2—3-е или 3—4-е. Повреждение 1-го полукольца, а тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани значительно повышает вероятность образования рубцового стеноза после деканюляции.

При выполнении трахеостомии у больных, которым пред­ полагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), рекомендуется подшивать края разреза слизистой оболочки трахеи к краям кожной раны. При этом особое внимание сле­ дует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета по­ следней, это значительно снижает возможность их инфициро­ вания. Опасения, связанные с возможным формированием хронической трахеостомии, которая в дальнейшем может по­ требовать хирургического устранения, необоснованны. Прак­ тически всегда трахеальный дефект закрывается самостоятель­ но [Паршин В. Д., 2000].

Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две мар­ левые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязы­ ваемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к ко­ же, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленосительства в любой момент может возникнуть необходимость в срочном извлечении и смене канюли.

Чрескожная трахеостомия. В последние годы разработаны методики трахеостомии, позволяющие выполнить манипуля­ цию в палате, а не в операционной и обойтись без "открыто­ го" оперативного вмешательства.

При дилатащонной технике трахею пунктируют между вто­ рым и третьим кольцами иглой с надетым на нее катетером. Некоторые авторы рекомендуют вначале рассекать кожу в по-

108

перечном направлении в предполагаемом месте пункции. Удалив иглу, через катетер в трахею вводят проводник. Кате­ тер удаляют. После этого осуществляют бужирование специ­ альным пластмассовым коническим бужом для создания ка­ нала, через который в просвет трахеи по проводнику вводят оригинальный расширяющий зажим Ховарда—Келли. Окон­ чательное дилатирование производят этим зажимом. Трахеостомическую канюлю вводят в трахею через дилатированный канал по тому же проводнику. Рекомендуется проводить опе­ рацию под эндоскопическим контролем через фибробронхоскоп, введенный в трахею. Это позволяет полностью контро­ лировать момент пункции трахеи, дилатацию трахеостомического канала бужом и расширяющим зажимом, что исключает возможность повреждения задней стенки трахеи иглой, бужом и зажимом, предотвращает создание ложного хода в средосте­ ние и кровотечение в трахеобронхиальное дерево. Средняя продолжительность манипуляции составляет 5—6 мин. При необходимости замены канюли в просвет трахеи сначала вво­ дят проводник, по которому проводят новую трахеостомическую канюлю. В настоящее время для выполнения чрескожной трахеостомии выпускаются специальные наборы (напри­ мер, фирмы "Portex", Англия).

Считается, что методика чрескожной дилатационной тра­ хеостомии менее травматична и более безопасна по сравне­ нию с хирургической манипуляцией [Игнатьева Л. В., 2002], хотя анализ результатов применения этой техники показал, что у 1,8 % пациентов возможны такие осложнения, как кро­ вотечение и повреждение задней стенки трахеи [Cantais et al., 2002].

Другим методом чрескожного введения канюли является

трансларингеалъная трахеостомия. Производят пункцию тра­ хеи, как это описано выше. Затем через иглу вводят гибкий проводник, конец которого под контролем фиброскопа на­ правляют вверх, по направлению к гортани и выводят в по­ лость рта. К нему прикрепляют специальный мандрен. Потя­ гивая за конец проводника, мандрен вводят в трахею, а затем его дистальный конец выводят через переднюю стенку трахеи и кожу наружу. На мандрен надевают, отделив его от гибкого проводника, трахеостомическую канюлю, которую по методу Сельдингера вводят в трахею. Мандрен извлекают, а канюлю поворачивают на 180° так, чтобы ее конец был ориентирован к карине трахеи. Для данной процедуры также выпускают специальные наборы (например, фирмы "Mallincrodt", Фран­ ция).

Однако было показано, что трансларингеальная трахеосто­ мия требует большего времени для выполнения (12—15 мин) и сопровождается большим числом осложнений, чем дилатационная техника (у 8,5 % больных) [Cantais E. et al., 2002].

109

По сообщению G. Gambale и соавт. (2003), из 83 больных, которым произвели чрескожную дилатационную трахеостомию для проведения ИВЛ, у 18 (21,8 %) возникли различные осложнения (у 17 во время выполнения процедуры). У двух пациентов во время пребывания в стационаре развилась дискоординация акта глотания, у одного — нарушение движе­ ний черпаловидных хрящей. Тяжелых осложнений не на­ блюдали, только у одного больного возник стеноз трахеи, что потребовало установки стента. Все же мы встретили опи­ сание одного случая смертельного кровотечения, возникше­ го во время проведения дилатационной трахеостомии [Gwilyn S., Cooney A., 2004]. Следовательно, манипуляцию необходимо осуществлять в условиях операционной, подго­ товленной к немедленному проведению оперативного вме­ шательства для открытой ревизии раны и хирургической ос­ тановки кровотечения.

Показано, что методика чрескожной дилатационной тра­ хеостомии менее травматична и более безопасна по сравне­ нию с хирургической манипуляцией [Игнатьева Л. В., 2002].

Показания к трахеостомии:

—непроходимость гортани, травма гортаноглотки и трахеи;

—невозможность выполнения интубации трахеи (анатоми­ ческие особенности, невладение техникой);

—необходимость длительной (более 6—8 сут) ИВЛ;

—необходимость проведения респираторной поддержки у больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости рта и гортани;

—необходимость улучшить условия для санации и лаважа дыхательных путей.

Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым по­ казанием к трахеостомии. При правильно организованном уходе за больным респираторная поддержка может быть осу­ ществлена в течение очень длительного времени (до года по опыту некоторых клиник) через интубационную трубку.

Вредких случаях нам пришлось прибегать к трахеостомии

убольных, которым было невозможно прекратить ИВЛ из-за крайне выраженной реакции на интубационную трубку при прекращении введения седативных препаратов. Попытки про­ будить больного и перевести его на самостоятельное дыхание приводили к необходимости экстренной экстубации на фоне неадекватного восстановления спонтанного дыхания. Через несколько минут мы были вынуждены вновь загружать боль­ ных, вновь интубировать трахею и возобновлять ИВЛ. Техни-

ческая невозможность осуществить неинвазивную ИВЛ в прежние годы заставила нас выполнять трахеостомию. Это позволяло разрывать порочный круг. Всем этим пациентам в последующем в течение 1—2 сут удалось постепенно прекра­ тить респираторную поддержку.

5.5. Катетеризация дыхательных путей

В связи с появлением методов струйной высокочастотной ИВЛ и ВВЛ (см. главу 10) оказалось возможным осуществлять респираторную поддержку путем введения в дыхательные пу­ ти не трубок, а тонких инсуффляционных катетеров.

Катетер можно ввести в трахею через носовой ход или по­ лость рта с помощью фибробронхоскопа. При этом после вве­ дения бронхоскопа за голосовые складки через биопсийный канал вводят гибкий проводник и бронхоскоп извлекают. За­ тем на проводник надевают катетер и проводят его в дыха­ тельные пути, после чего проводник удаляют. Необходимо по­ сле этого повторно ввести фибробронхоскоп в трахею, чтобы корригировать правильное положение катетера (обычно его конец должен находиться на 3—4 см выше гребня трахеи).

Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи го­ лове больного придают положение затылочного разгибания. Прокол мягких тканей шеи производят под местной анестези­ ей. Место прокола — промежуток между первым и вторым кольцами трахеи. Рекомендуемый рядом авторов прокол крикотиреоидной мембраны, с нашей точки зрения, нежелателен в связи с более частым развитием осложнений. Прокол следу­ ет осуществлять иглой, надетой на шприц с новокаином. Ко­ нец иглы направляют сверху вниз косо спереди назад. О вве­ дении конца иглы в просвет трахеи узнают по появлению кашля, при потягивании за поршень в шприце появляется воздух. После этого продвижение иглы нужно немедленно ос­ тановить, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи. Затем игле придают положение, более близкое к продольной оси трахеи, и шприц отсоединяют. Через иглу в трахею проводят пласт­ массовый проводник, по которому проводят катетер в просвет трахеи по методу Сельдингера. При этом необходимо следить, чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации трахеи, а не в сторону гортани, куда он может повернуться при кашлевых толчках. Кроме того, очень важно, чтобы кате­ тер был введен на длину не более 4—5 см, в противном случае его конец может войти в один из бронхов, что при струйной ВЧ ИВЛ способно привести к баротравме легкого. Надеж­ ность фиксации катетера в заданном положении очень важна: при его выпадении из просвета трахеи в подкожную жировую клетчатку в условиях струйной ИВЛ может развиться значи­ тельная подкожная эмфизема.