проведение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст, в течение 35—40 мин.

Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить и в варианте "внутрилегочной перкуссии". Ее осуществляют обычно путем под­ ключения генератора осцилляции к маске или мундштуку, причем пациент сам может управлять работой респиратора. Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в минуту в зависимости от применяемого респиратора. Продолжитель­ ность импульсов укорочена (отношение вдох:выдох может быть уменьшено до 1:5). "Внутрилегочную перкуссию" целесо­ образно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может способствовать предупреждению преждевременного экспира­ торного закрытия дыхательных путей у больных с обструктивными процессами в легких [Зильбер А. П., 1989]. "Внутриле­ гочную перкуссию" проводят сеансами продолжительностью 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в за­ висимости от конкретной клинической ситуации. Одновре­ менно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.

Под влиянием "внутрилегочной перкуссии" происходят увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыха­ ния, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномерно­ сти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического сопротивления. Методику рекомендуют применять не только у больных ХОБЛ, но и в послеоперационном периоде, при травмах грудной клетки и т. д. с целью ускорения эвакуации мокроты, расправления ателектазов, коррекции артериальной гипоксемии [Зильбер Е. А., 1988; Щелкунов В. С, Юхно А. Н., 1989; Wolf С. et al., 1986].

Внешние методы высокочастотной осцилляции легких

Наряду с методами респираторной поддержки, основанны­ ми на вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне со­ храненного самостоятельного дыхания, высокочастотная осцилляторная модуляция может применяться для улучшения газообмена путем внешнего воздействия на легкие.

Высокочастотная компрессия грудной клетки

Суть метода состоит в создании перемежающегося положи­ тельного давления с максимумом до 100 см вод.ст, и частотой 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной клетки. В эксперименте отмечены урежение дыхания и сни­ жение минутной вентиляции при сохранении адекватной аль­ веолярной вентиляции и оксигенации артериальной крови [Zidulka H. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилля-

ций, подаваемых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в том числе при моделировании бронхоспазма.

Резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких

Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке звуковых колебаний с частотой 80 Гц, применен в послеопе­ рационном периоде во фтизиохирургии [Анохина И. Л., 1988; Бенцианов А. Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания передаются через гофрированный шланг, соединенный с мас­ кой наркозного аппарата, которую жестко фиксируют к груд­ ной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной сти­ муляции состоит из 30-минутного сеанса, который проводят через 1 — 1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных се­ ансов в течение последующих 3 сут. В результате отмечено уменьшение или практическое устранение гиповентиляции в участках легких, расположенных в зоне операционного шва, как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной группе больных явления гиповентиляции сохранялись в тече­ ние 5—7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа послеоперационных осложнений (пневмония, ателектазирование). Это может быть связано с раскрытием гиповентилируемых и ателектазированных альвеол. Предполагают, что это происходит в результате эффекта резонанса, т. е. совпадения собственной частоты колебания альвеол с частотой внешних колебаний. Это вполне согласуется с теоретическими расчета­ ми собственной частоты колебаний альвеолярных структур в диапазоне 80—120 Гц.

10.4.Показания к струйной ВЧ ИВЛ

Всамом общем виде показания и противопоказания к ВЧ ИВЛ могут быть представлены в следующем виде.

Струйная ВЧ ИВЛ является методом выбора:

—при операциях на трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета;

—в эндоларингеальной хирургии;

—при санации дыхательных путей и бронхофиброскопии у тяжелобольных, которым проводят длительную ИВЛ;

—при необходимости проводить ИВЛ в условиях бронхоплеврального свища;

—в процессе транспортирования тяжелобольных, нуждаю­ щихся в ИВЛ;

—при проведении непрямого массажа сердца.

Струйная ВЧ ИВЛ также показана:

—при операциях на легких;

—при бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточ­ ностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длитель­ ных лечебных манипуляциях;

—при постепенном нарастании дыхательной недостаточно­ сти, когда еще нет абсолютных показаний к традицион­ ной ИВЛ (через катетер);

—при угнетении дыхания в раннем послеоперационном пе­ риоде (можно непродолжительно через воздуховод);

—при воспалительных очаговых поражениях легких;

—при ОРДС I—II стадии;

—при сердечной астме и кардиогенном отеке легких;

—при обострении хронической дыхательной недостаточно­ сти (через носовую, загубную маску или мундштук);

—при переходе от традиционной ИВЛ к самостоятельному дыханию;

—при затруднении адаптации больного к традиционной ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ не показана:

—при тяжелых распространенных пневмониях и РДСВ III—IV стадий (без сочетания с традиционной ИВЛ);

—при выраженном распространенном нарушении бронхи­ альной проходимости.

Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана:

—при крайней степени нарушения проходимости гортани и трахеи, если проведение ВЧ ИВЛ любым способом мо­ жет вызвать баротравму легких в связи с затруднением выдоха.

Г л а в а 11

Особые методы искусственной вентиляции легких

К особым мы отнесли методы ИВЛ, техническая реализа­ ция и патофизиологические механизмы которых имеют суще­ ственные отличия от базовых методов легочной вентиляции.

11.1. Сочетанные методы ИВЛ

При сочетанной (или комбинированной) ИВЛ респиратор­ ная поддержка осуществляется путем одновременного приме­ нения как минимум двух методов ИВЛ, в частности одного из базовых методов ВЧ ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ или с каким-либо другим вариантом ВЧ ИВЛ. При этом осу­ ществляется сочетание вентиляции обоих легких через однопросветную эндотрахеальную трубку.

Первое сообщение о клинической реализации сочетанной ИВЛ появилось в 1983 г. [El-Baz N. et al., 1983]. Авторами описано одновременное применение двух способов ВЧ ИВЛ (объемной и осцилляторной) у больных с тяжелой гипоксеми­ ей в терминальной стадии острого респираторного дистресссиндрома ("combined high-frequency ventilation"). В результате этого были обеспечены эффективная артериальная оксигенация и элиминация С02 , в то время как при применении толь­ ко объемной ВЧ ИВЛ наблюдалось лишь незначительное уве­ личение Ра02 , а ВЧО на фоне эффективной артериальной оксигенации приводила к значительной гиперкапнии. Хотя в данном наблюдении выжил лишь 1 больной из 10 (остальные умерли от необратимых повреждений легких и полиорганной недостаточности), эффективность респираторной поддержки, по мнению авторов, была сравнима с эффективностью экст­ ракорпоральной мембранной оксигенации. Аналогичные ре­ зультаты были получены и в группе детей в возрасте от 2 мес до 4 лет с респираторным дистресс-синдромом в терминаль­ ной стадии. Метод, однако, не получил распространения, что в известной степени было связано с необходимостью исполь­ зования двух респираторов разных типов. Все же и сейчас встречаются сообщения о целесообразности его применения при ОРДС [Varkul M. D. et al., 2001].

Основное же применение нашел вариант одновременного использования традиционной ИВЛ и струйной ВЧ ИВЛ, предложенный Ш. Э. Атахановым (1985) — так называемая сочетанная (комбинированная) ИВЛ. При этом канюлю, че­ рез которую подавали прерывистую струю кислорода от ВЧреспиратора, вставляли в адаптер объемного респиратора. Раз-

дувная манжета интубационной трубки или трахеостомической канюли обеспечивала герметичность системы больной — аппарат. Если предварительно проводили традиционную ИВЛ, то дыхательный объем и минутную вентиляцию легких уменьшали примерно в 1,5—2 раза; подачу кислорода в объ­ емный респиратор уменьшали или прекращали. ВЧ ИВЛ осу­ ществляют с частотой 100—300 циклов в минуту. Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подбирали таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно рав­ ным таковому на этапе предшествующей ИВЛ. Это обеспечи­ вало подачу газовой смеси примерно с той же Fi02 . Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаС02 оставалось примерно на том же уровне, что и при традицион­ ной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось существен­ ное улучшение артериальной оксигенации, причем у части па­ циентов оно наступало не сразу, а через несколько часов.

Для осуществления сочетанной ИВЛ можно использовать также трехпросветную интубационную трубку: через широкий канал нагнетают воздух объемным респиратором и происхо­ дит выдох в атмосферу, через узкий подают пульсирующий поток от ВЧ-респиратора, третий канал предназначен для из­ мерения внутритрахеального давления [Zeravik J., Pfeiffer H. J., 1989].

В обеих модификациях подача высокочастотных колеба­ ний происходит постоянно, хотя возможна их синхронизация с фазой вдоха или выдоха традиционного респиратора (рис. 11.1). Целенаправленное изучение этого режима не про­ водилось, однако мы хотели бы отметить, что, по нашим дан­ ным, в эксперименте наблюдались ситуации, когда имели ме­ сто четкие различия в степени артериальной оксигенации в зависимости от наложения высокочастотных колебаний на фазу вдоха или на весь дыхательный цикл традиционного рес­ пиратора.

Возможно применение и других вариантов сочетанной ИВЛ. В частности, эффективным оказалось одновременное применение ВЧО с традиционной объемной ИВЛ [Немеровский Л. И. и др., 1989; Borg U. et al, 1989].

Значительное улучшение артериальной оксигенации у больных с распространенными воспалительными поражения­ ми легких и ОРДС отмечено при сочетании струйной ВЧ ИВЛ и ИВЛ с инвертированным отношением времени вдоха:выдоха [Хапий X. X. и др., 2002]. Сочетанная традиционная и высокочастотная ИВЛ обеспечивала более благоприятные условия функционирования правого желудочка, сердца по сравнению как с традиционной, так и с прерывистой ВЧ ИВЛ [Неверии В. К. и др., 1994].

Формально к сочетанной ИВЛ можно было бы отнести и дифференцированную ИВЛ, основанную на проведении вен-

Рис. 11.1. Сочетание традиционной ИВЛ со струйной ВЧ ИВЛ. Кривые давления в дыхательных путях: а — наложение ВЧ-импульсов на весь дыхательный цикл; б — наложение ВЧ-импульсов на фазу вдоха традицион­ ного респиратора; в — наложение ВЧ-импульсов на фазу выдоха традицион­ ного респиратора.

тиляции каждого легкого разными респираторами. В основ­ ном ее применяют в анестезиологической практике при опе­ рациях на легких (см. главу 20). Дифференцированная ИВЛ может быть применена и у больных с заболеванием одного легкого для создания в нем или пораженном участке (доле, сегменте) изолированного ПДКВ [Mishimura M. et al., 1984; Crimi G. et al., 1986].

Механизм улучшения артериальной оксигенации при ис­ пользовании сочетанной ИВЛ у больных с массивным пораже­ нием легких до конца не объяснен. Утверждение, что эффек-

тивная элиминация С02 при сочетанной ИВЛ обеспечивается респиратором объемного типа за счет конвекции, а высокочас­ тотный режим усиливает диффузию, ничем не подтверждено.

Возможно, при сочетанной ИВЛ возникает эффект резо­ нанса. Поскольку легкие можно рассматривать в качестве множества колебательных контуров, имеющих собственную частоту колебаний, то естественно предположить, что при по­ даче газового потока с частотой, близкой, равной или кратной собственной частоте колебаний, может наблюдаться эффект усиления колебаний контура, т. е. полного или частичного ре­ зонанса, в результате чего возможно раскрытие нефункционирующих альвеол без дополнительного увеличения внешнего давления. Подтверждением этому могут служить наблюдения об ускорении смешивания газов при совпадении высокочастот­ ных осцилляции с частотой сообщающихся камер [Smith В. Е., 1986], появлении пиков внутритрахеального давления при оп­ ределенных частотах струйной ИВЛ, увеличении альвеолярно­ го давления выше трахеального в фазу вдоха при использова­ нии ВЧ ИВЛ с частотой, близкой к собственной частоте изо­ лированных легких [Allen J. L., 1983], и активации газообмена при частоте вентиляции, близкой к резонансной частоте сис­ темы "легкие—грудная клетка" в условиях струйной ВЧ ИВЛ [Lin J. S. et al., 1990].

По нашим данным, при проведении сочетанной ИВЛ с на­ ложенной частотой в диапазоне 120—180 циклов у разных больных оптимизация артериальной оксигенации наблюда­ лась при различных частотах. Однако, поскольку изменение частоты, генерируемой ВЧ-респиратором, осуществлялось в ограниченном диапазоне с фиксированным шагом в 60 цик­ лов в минуту, то "попадание" в резонансную зону могло но­ сить случайный характер.

Возможно, что проведение исследований с большим ис­ пользованием частот по принципу "плавающей" частоты или "качелей" позволит подтвердить или отвергнуть гипотезу о ро­ ли резонанса в подобных ситуациях.

В настоящее время есть основания утверждать, что сочетанная ИВЛ показана при тяжелых распространенных пневмониях и ОРДС III—IV стадии для устранения тяжелой гипоксемии.

11.2. Кардиосинхронизированная ИВЛ

Кардиосинхронизированная ИВЛ основана на проведении вентиляции синхронно с частотой сердечных сокращений, при изменении которой автоматически меняется и частота вентиля­ ции. Метод изучен недостаточно, данные о его эффективности противоречивы и связаны с состоянием легких и характером нарушения сердечной деятельности [Лескин Г. С, 1987; Turnbull A. D. et al., 1981; Otto С. et al., 1983; Zobel G. et al., 1994].

190

По нашим данным, имеет значение синхронизация фазы вдувания не только с ритмом сердечной деятельности, но и с фазами кардиоцикла. При наложении волны внутрилегочного давления на начальную часть диастолы желудочков отмечено наиболее значительное уменьшение постнагрузки правого же­ лудочка с увеличением сердечного выброса и снижением дав­ ления в правом желудочке на 10—12 %. Напротив, совпадение фазы вдувания с систолой желудочков сопровождалось воз­ растанием общелегочного сосудистого сопротивления и пост­ нагрузки правого желудочка сердца.

Следует отметить, что в условиях резко выраженной тахи­ кардии кардиосинхронизированная ИВЛ может сопровож­ даться эффектом формирования внутреннего ПДКВ и соот­ ветствующими гемодинамическими эффектами. В подобных ситуациях целесообразно осуществлять ИВЛ в соотношении 1:2, т. е. проведение фазы вдувания в каждом втором кардиоцикле.

Клиническое применение кардиосинхронизированной ИВЛ носит эпизодический характер в основном в послеопера­ ционном периоде у кардиохирургических больных с правоже­ лудочковой недостаточностью, в то же время при использова­ нии метода у больных без признаков сердечной недостаточно­ сти существенной разницы между кардиосинхронизированной и несинхронной ИВЛ не выявлено [Baiby R., 1987].

11.3. Модулируемые методы (режимы) ИВЛ

При всех методах ИВЛ задаются основные параметры вен­ тиляции: частота вентиляции, дыхательный или минутный объем вентиляции (или максимальное давление при вдохе), отношение времени вдох:выдох'. Обычно после установки этих параметров вентиляция проводится с заданными значе­ ниями, т. е. в монотонном режиме, о неблагоприятном воз­ действии которого на распределение газа в легких уже говори­ лось выше. Автоматизированное изменение основных пара­ метров вентиляции в процессе ИВЛ по определенным алго­ ритмам лежит в основе различных вариантов модулируемой респираторной поддержки.

Прерывистая ВЧ ИВЛ

В основе метода лежит модуляция по времени, заключаю­ щаяся в том, что струйную ВЧ ИВЛ осуществляют не посто­ янно, а чередуя через определенные промежутки времени ак-

' Речь идет именно об ИВЛ, а не о ВВЛ, при различных методах последней частота и объемы вентиляции, а также отношение вдох:выдох могут определяться больным.

191