Методы увеличения элиминации двуокиси углерода

Поскольку пренебрегать отрицательными эффектами гиперкапнии и считать ее всегда допустимой невозможно, в по­ следние годы четко наметилась тенденция устранять высокое РаС02 даже при малых дыхательных объемах, т. е. увеличи­ вать элиминацию двуокиси углерода. Большинство клиници­ стов считают рациональным ради профилактики перераздува­ ния легких и повреждения альвеол высоким VT отказаться от принципа относительно малой частоты вентиляции (12—16 в 1 мин) и проводить ИВЛ с частотой 30—40 циклов в 1 мин. Естественно, даже при VT 6—7 мл/кг это приводит к значи­ тельному увеличению МОД и возрастанию альвеолярной вен­ тиляции. Однако в начале данной главы уже были отмечены весьма нежелательные эффекты тахипноической вентиляции легких, поэтому указанный прием может привести не только к уменьшению РаС02 , но и к снижению Ра02 . В связи с этим некоторые исследователи предлагают другие методы увеличе­ ния элиминации С02 при ИВЛ со сниженным VT.

Экстракорпоральный газообмен. Ряд авторов предлагают для улучшения элиминации С02 при малых дыхательных объемах использовать ее выведение с помощью экстракорпо­ рального мембранного газообмена (ECC02R — extracorporeal carbon dioxide removal). Скорее всего в наиболее тяжелых случаях применение этого метода оправдано, несмотря на его инвазивность и травматичность, а также высокую стои­ мость, но для относительно рутинного использования он не­ пригоден.

Инсуффляция газа в трахею через катетер. Альтернатив­ ным подходом к "допустимой гиперкапнии" является увели­ чение элиминации двуокиси углерода при низком дыха­ тельном объеме путем уменьшения объема мертвого про­ странства. Это может быть достигнуто периодической или постоянной дополнительной инсуффляцией (вдуванием) га­ за (обычно кислорода или воздушно-кислородной смеси) в трахею через тонкий катетер (Tracheal gas insufflation — TGI), конец которого устанавливают на уровне карины трахеи, вследствие чего уменьшается концентрация С02 в проксимальной части мертвого пространства во время вы­

тельного объема возрастает. Обычно используют потоки от 2 до 15 л/мин. Нельзя также исключить, что турбулент­ ность, возникающая около конца катетера, может улуч­ шить смешение газа в областях, расположенных дистальнее карины, что также улучшает элиминацию С02 [Slutsky A. S. et al., 1985; Nahum A. et al., 1992].

Исследования A. Nahum и соавт. (1993) показали, что инсуффлировать поток кислорода лучше всего в течение послед­ ней трети выдоха. При этом не происходит увеличения дыха­ тельного объема и Рпик, но альвеолярная вентиляция возраста­ ет из-за вымывания С02 из трахеи и аппаратного мертвого пространства. Авторы использовали поток от 4 до 10 л/мин и катетеры диаметром 1,5—1,9 мм. Инсуффляция газа в трахею вызывала незначительное увеличение остаточной емкости лег­ ких, но по мере увеличения потока через катетер увеличива­ лась ФОЕ. При потоках 2, 4 и 6 л/мин ФОЕ возрастала на 25 + 7 мл, 45 ± 7 мл и 62 ± 16 мл соответственно. Возможно, это было связано с некоторым увеличением сопротивления потоку выдоха и повышением "внутреннего" ПДКВ [Bramp­ ton W., Young J. D., 1993]. A. Nahum и J. J. Marini (1994) уста­ новили, что РаС02 зависело в большей степени от величины потока, чем от положения конца катетера (на несколько сан­ тиметров выше или ниже карины трахеи). Они считают, что нет необходимости в бронхоскопическом или рентгенологиче­ ском контроле.

Описываемый метод при его клиническом применении по­ зволил в условиях ИВЛ с управляемым давлением, инверси­ рованным отношением вдох:выдох и малыми дыхательными объемами снизить РаС02 на 10—25 %, что соответствовало уменьшению VD/VT на 50—60 % [Ravenscraft S. А. et al., 1993; Nahum A., Marini J. J., 1994]. Даже при большой величине по­ тока (до 45 л/мин) каких-либо осложнений, повреждений сли­ зистой оболочки дыхательных путей не отмечено [Watson R. J. et al., 1992], хотя Н. Imanaka и соавт. (1996) на основании мо­ дельных исследований предупреждают, что при удлинении фазы вдоха инсуффляция (если ее осуществляют в течение всего дыхательного цикла) может вызвать существенное уве­ личение дыхательного объема и давления.

Внутритрахеалышя легочная вентиляция. Дальнейшее со­ вершенствование метода периодической инсуффляции (вдува­ ния) газа в трахею привело к созданию способа ИВЛ, кото­ рый получил название внутритрахеальной легочной вентиля­ ции (Intratracheal pulmonary ventilation — ITPV). Его суть за­ ключается в том, что катетер с внутренним диаметром 1 — 1,5 м и диффузором вводят в трахею через тонкую эндотрахе­ альную трубку до уровня карины. На проксимальном конце эндотрахеальной трубки смонтированы клапан выдоха и эжекционное устройство Вентури. Электронным управлением клапаном выдоха обеспечивают регулирование частоты венти­ ляции и соотношение времени вдох:выдох. Через катетер по­ дается постоянный поток газовой смеси (аналог апнойной вентиляции легких), обеспечивая создание регулируемого Уровня ПДКВ, устройство Вентури способствует облегчению выдоха. Показано, что данная методика позволяет обеспечить

эффективный газообмен в легких при самом низком МОД по сравнению с любыми другими способами ИВЛ [Kolobov Т. et al., 1994].

Г л а в а 8 Искусственная вентиляция легких

суправляемым давлением и заданным объемом и программа "ауто-флоу"

Новым методом, соединяющим в себе преимущества ИВЛ с управляемым давлением и ИВЛ с управляемым объемом, является вентиляция легких с управляемым давлением, задан­ ным дыхательным объемом и частотой вентиляции (Pressure regulated volume controlled ventilation — PR-VCV). В респира­ торах, реализующих этот режим ("Servoventilator 300" фирмы "Siemens"), осуществляется постоянный мониторинг меняю­ щейся растяжимости легких. При данном режиме врач уста­ навливает величины VT и частоты вентиляции, а аппарат на основании анализа кривой объем—давление предыдущего вдоха автоматически выбирает такую форму и величину инспираторного потока, чтобы введение заданного дыхательного объема обеспечивалось при минимальном давлении в дыха­ тельных путях. По данным R. M. Kacmarek (1996), в режиме PR-VCV сочетаются преимущества "рампообразной" кривой потока ИВЛ с управляемым давлением и безопасность гаран­ тированного дыхательного объема. Способность объемной ИВЛ с внешним ПДКВ раскрывать коллабированные альвео­ лы отличается от таковой, присущей ИВЛ с управляемым дав­ лением и сочетанием внешнего и внутреннего ПДКВ. Этот режим обеспечивает целостность легких путем их раскрытия и удержания в этом состоянии в течение всего дыхательного цикла путем создания особых характеристик давления и объ­ ема с различными параметрами давления, обусловливаемых растяжимостью органа. Было показано, что режим PR-VCV повышает транспорт кислорода у больных с тяжелыми форма­ ми острой паренхиматозной дыхательной недостаточности (в частности, при ОРДС) в результате раскрытия альвеол. Пре­ имуществами данной методики является отсутствие монотон­ ности дыхания, что способствует лучшему распределению газа в легких. Обеспечение заданного дыхательного объема преду­ преждает развитие альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнии. При этом режиме респиратор реализует "щадящую вен­ тиляцию легких".

Очень сходный по задачам режим (вернее программа) раз-

146

Рис. 8.1. Режим "ауто-флоу". Теоретические кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях [по Fitzgerald J. "Auto-flow. 20 ques­ tions — 20 answers"].

работан фирмой "Draeger" для респиратора "Evita-4" под на­ званием "ауто-флоу — Auto-flow", она может быть использова­ на в качестве дополнения к любому режиму ИВЛ и ВВЛ с ре­ гулируемым объемом (традиционная ИВЛ, СППВЛ). Суть этой программы заключается в постоянном анализе растяжи­ мости легких в течение каждого дыхательного цикла. Микро­ процессор респиратора регулирует инспираторный поток так, чтобы при введении заданного дыхательного объема в дыха­ тельных путях создавалось наименьшее Рпик. При этом изби­ рается поток с максимумом скорости в начале фазы вдоха.

Установленные параметры объемной ИВЛ не всегда соот­ ветствуют паттернам самостоятельного дыхания больного, от­ чего обычно наступает нарушение адаптации пациента к рес­ пиратору. Пиковое давление часто повышается, приходится использовать седативные средства и даже миорелаксанты, чтобы "обеспечить синхронизацию". Самостоятельное дыха­ ние при закрытых клапанах аппарата приводит к "борьбе" с последним. Система "ауто-флоу" позволяет респиратору "под­ страиваться" к дыханию больного, не мешая ему (рис. 8.1), причем по сравнению с традиционной ИВЛ с управляемым объемом обеспечение заданного VT происходит при более низком давлении.

147

Программу "ауто-флоу" рекомендуется использовать в тех случаях, когда можно ожидать быстрых изменений растяжи­ мости легких: в раннем послеоперационном периоде, остром отеке легких, т. е. при высоком Рпик вначале вполне целесооб­ разно, но по мере ликвидации отека ненужно; локальный ате­ лектаз, вызванный травмой или воспалительным процессом, что требует частого изменения позиции пациента.

Вряд ли программу имеет смысл использовать там, где по­ казано строгое ограничение Рпик, невзирая на значительное снижение дыхательного объема (ОРДС, астматический ста­ тус).

В какой-то степени программу "ауто-флоу" можно срав­ нить с двухфазной вентиляцией легких (ДФВЛ), при которой инспираторные попытки больного, в какую бы фазу дыхатель­ ного цикла они ни возникали, не встречают препятствия со стороны респиратора. Но при ДФВЛ основной регулируемый параметр — давление, а дыхательный объем является произ­ водной величиной. При ауто-флоу основная заданная величи­ на — дыхательный объем, а давление меняется в зависимости от растяжимости легких. Если у больного в процессе управ­ ляемой ИВЛ возникает дополнительная самостоятельная инспираторная попытка, это отражается на кривой давления ее "провалом" либо в фазе выдоха (чаще), либо в фазе вдоха. Программа "ауто-флоу" выправляет нежелательные колебания кривой, увеличивая инспираторный поток или поток, поддер­ живающий ПДКВ. В первом случае происходит некоторое увеличение дыхательного объема, во втором — давление в фа­ зе выдоха сохраняется постоянным на заданном уровне.

В принципе описываемые режимы ИВЛ сходны также с режимом ВВЛ, называемым режимом поддержки давлением с обеспечением заданного дыхательного объема — VAPS (см. главу 13), реализованный в аппарате "Bird 8400ST". Но в отли­ чие от режимов PR-VCV и Auto-flow при VAPS начало вдоха определяется не заданной частотой вентиляции, а инспираторной попыткой пациента. Кроме того, VAPS осуществляет­ ся при закрытой системе.

Мы не имеем своего опыта использования этих методов механической вентиляции легких и не нашли в литературе описания результатов их применения у значительного кон­ тингента больных. Однако само по себе решение вопроса об автоматической адаптации респиратора к механическим свой­ ствам легких данного больного с одновременным поддержа­ нием заданного дыхательного объема и обеспечением такого уровня давления в дыхательных путях, который не превышает определенную величину, представляется нам весьма перспек­ тивным.

Г л а в а 9

Вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (двухфазная вентиляция легких)

Своеобразным методом вентиляции легких, который мож­ но использовать как в режиме ИВЛ, так и в режиме ВВЛ, яв­ ляется вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях или двухфазная вентиляция легких — ДФВЛ (Biphasic positive airway pressure — BIPAP); на некото­ рых респираторах этот метод обозначается как "BiVent" или "BiLevel". По своей сути это вентиляция с управляемым давле­ нием, но с "открытой" системой, позволяющей больному осу­ ществлять самостоятельное дыхание в любую фазу дыхатель­ ного цикла. При данном методе регулируют раздельно давле­ ние во время вдоха — Phigh (фаза высокого давления), ПДКВ во время выдоха — Plow (фаза низкого давления), частоту вен­ тиляции и продолжительность фазы вдоха или обеих фаз (Thigh и Tlow) [Baum M. et al., 1989; Hormann Ch. et al., 1994].

Режим ДФВЛ можно представить и как модификацию ме­ тода самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением (см. главу 16). Однако в отличие от обычного СДППД положительное давление при ДФВЛ не является по­ стоянной величиной, а попеременно повышается (происходит вдох) и понижается (происходит выдох). Данный метод мож­ но осуществлять через носовую или лицевую маску [Еремен­ ко А. А. и др., 1995].

При отсутствии у больного самостоятельного дыхания ДВФЛ можно использовать просто как ИВЛ с управляемым давлением, т. е. ДФВЛ ничем не отличается от метода, опи­ санного в главе 7 (рис. 9.1, а). Данный метод называют ком­ бинацией ИВЛ с ДФВЛ (CMV—BIPAP). По мере восстанов­ ления самостоятельного дыхания оно появляется во время вы­ доха (фазы низкого давления), как это показано на рис. 9.1, б. Такую вентиляцию называют комбинацией ППВЛ с ДФВЛ (IMV—BIPAP). В отличие от обычной ППВЛ аппаратный вдох регулируется не по объему, а по давлению.

Другой модификацией метода является сохранение само­ стоятельного дыхания в фазе высокого давления с инверсией отношения вдох:выдох (Inversed ratio biphasic airway pressure — IR—BIPAP). При этом короткий выдох (рис. 9.1, в) служит Для улучшения элиминации С02 [Stock V С. et al., 1987]. Эту методику еще называют вентиляцией легких с отпускаемым давлением — ВЛОД или со сбросом давления (Airway pressure release ventilation — APRV). При нем для уменьшения отрица­ тельных гемодинамических эффектов повышенного внутри-

Рис. 9.1. Режимы ИВЛ и ВВЛ с двумя фазами положительного давле­ ния в дыхательных пу­ тях.

Прямоугольник справа (незаштрихованная часть) ил­ люстрирует долю участия больного в работе дыхания при разных методах ДФВЛ [Hormann Ch. et al., 1994J. Объяснение в тексте.

грудного давления давление в конце выдоха периодиче­ ски на короткое время сравнивает­ ся с атмосферным.

Следующий спо­ соб — если у паци­ ента сохранено са­ мостоятельное ды­ хание, оно продол­ жается в течение обеих фаз — высо­ кого и низкого давления (рис. 9.1, г). Эту модифика­ цию называют ис-

тинной ДФВЛ, при ней обычно используют отношение вдох:выдох = 1:1. В некоторых респираторах последних моде­ лей при этом возможно сочетание описываемого режима с поддержкой каждой инспираторной попытки давлением, но смысл и практическая ценность такого сочетания подвергают­ ся сомнению [Sydow M., 2000].

Наконец, метод СДППД можно также рассматривать как ДФВЛ, при которой оба уровня давления (высокого и низко­ го) совпадают (рис. 9.1, д).

Главное, что при любой модификации ДВФ в каждую фазу аппаратного цикла возможно осуществление самостоятельно­ го дыхания. Но при этом давление в дыхательных путях во время самостоятельного вдоха или выдоха может быть так от­ регулировано, что теоретически оно остается на заданном уровне. Если, например, во время самостоятельного вдоха давление в дыхательных путях упадет, то оно тотчас будет вос­ становлено на заданном уровне. Если же, наоборот, во время вдоха произойдет подъем давления, то специальный клапан

откроется ровно настолько, насколько необходимо для вос­ становления заданного давления.

Таким образом, для всех модификаций ДФВЛ характерно:

—раздельно регулируются Phigh (высокое давление) и Plow (низкое давление, которое по существу является ПДКВ);

—раздельно регулируется частота вентиляции и продолжи­

тельность фазы высокого давления, т. е. отношение

—самостоятельное дыхание может продолжаться одновре­ менно с принудительными вдохами аппарата, т. е. как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.

9.1.Двухфазная вентиляция легких в режиме ИВЛ

Как было уже отмечено выше, ДФВЛ при отсутствующем или угнетенном самостоятельно дыхании можно проводить в режиме управляемой ИВЛ с регулируемыми давлением и час­ тотой, через эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю. Отношение вдох:выдох выбирается врачом в широ­ ких пределах. Если до начала ДФВЛ объемную ИВЛ не про­ водили, рекомендуется сначала установить высокое давление на уровне 12—16 см вод.ст, и низкое давление по желаемому уровню ПДКВ. Частоту вентиляции устанавливают в пределах от 16 до 24 в минуту в зависимости от частоты самостоятель­

ного дыхания больного, а отношение Thigh:T low — от 1:2 до 1:1. Все исследователи подчеркивают, что, как правило, больные

легко адаптируются к этому режиму и седация, а тем более мышечная релаксация, им не нужна. Седативные препараты они рекомендуют назначать только в тех случаях, когда при восстановлении самостоятельного дыхания наступает выра­ женное тахипноэ. Однако наш опыт позволяет утверждать, что при большой частоте спонтанного дыхания (более 25 в минуту) достаточно на 3—5 см повысить высокое давление, т. е. увеличить дыхательный объем, и тахипноэ уменьшается и нет нужды прибегать к фармакологическому угнетению само­ стоятельного дыхания.

У больных с нормальной или незначительно сниженной растяжимостью легких М. Ch. Stock (1994) рекомендует ис­ пользовать Phigh 10—12 см вод.ст, и Plow (ПДКВ) на уровне 0— 2 см вод. ст. при длительности вдоха 2—2,5 с и выдоха 1,5— 2 с (продолжительность дыхательного цикла 3,5—4,5 с; часто­ та вентиляции в среднем 15 циклов в минуту). При выражен­ ном снижении растяжимости целесообразно начинать с более продолжительного вдоха (4,5 с) при частоте вентиляции при­ мерно 10 в минуту (длительность выдоха 1,5 с) и Phigh на 10 см

выше, чем уровень ПДКВ (последний составляет обычно 5— 10 см вод.ст., следовательно, Phigh устанавливают в пределах 15—25 см вод.ст.).

ДФВЛ позволяет раздельно воздействовать на оксигенирующую функцию легких и элиминацию С02 . Путем одновре­ менного увеличения высокого и низкого давления (Phigh и Plow) на одну и ту же величину можно повысить среднее давление дыхательного цикла без изменения дыхательного объема. Это приводит к повышению Ра02 . Можно также удлинить фазу высокого давления и укоротить фазу низкого, в результате че­ го увеличится Thigh:Tlow и улучшится оксигенация артериальной крови (см. главу 8). Если необходимо увеличить дыхательный объем, можно либо удлинить обе фазы, либо увеличить транспульмональное давление, повысив Phigh и понизив Plow на ту же величину. Если Thigh:Tlow =1:1, среднее давление дыхательного цикла не изменится, но дыхательный объем возрастет. Если же отношение вдох:выдох составляет 1:2, то для получения то­ го же результата Plow (ПДКВ) должно быть снижено на вели­

чину, в 2 раза меньшую, чем та, на которую повышено Phigh. Подбирая параметры ДФВЛ таким образом, можно добиться

оптимальных параметров вентиляции без угнетения самостоя­ тельного дыхания больного. Это предоставляет определенные возможности в профилактике и лечении дорсальных и базальных ателектазов [Hormann Ch. H. et al., 1992].

Если больному уже проводят традиционную ИВЛ, R. Сапе и соавт. (1991) и Ch. Hormann и соавт. (1994) рекомендуют при переходе к ДФВЛ вначале ориентироваться на параметры, с которыми проводили объемную ИВЛ. Длительность фаз вы­ сокого и низкого давления выбирают соответственно продол­ жительности вдоха и выдоха при ИВЛ. Высокое давление ус­ танавливают на уровне давления во время инспираторной паузы ("плато"), а низкое давление — соответственно ПДКВ при объемной ИВЛ. Следовательно, вначале параметры ДФВЛ будут примерно соответствовать параметрам ИВЛ. При этом увеличение или уменьшение дыхательного объема дости­ гается увеличением или уменьшением высокого давления. Обычно, если дыхательный объем не меняется, не отмечают каких-либо изменений газов и КОС крови, хотя среднее дав­ ление в дыхательных путях может немного повыситься.

При ДФВЛ аппаратный дыхательный объем равен (Phigh — P low) х С, т. е. разности между высоким и низким уровнем давлений, умноженной на растяжимость дыхательной систе­ мы. Однако при коротком Thigh высокое сопротивление дыха­ тельных путей на вдохе препятствует выравниванию прило­ женного давления в дыхательных путях и альвеолярного дав­ ления, т. е. VT меньше, чем рассчитанный по приведенной формуле. Это важно при острой обструкции дыхательных пу­ тей (например, астматическое состояние). Частота вентиляции

(f) определяется временем дыхательного цикла (который ра­

вен Tlow + Thigh в секундах), т. е. Среднее давление в дыхательных путях Paw mean является важным факто­

ром, определяющим оксигенацию, и представляет собой инте­ грал давления в дыхательных путях по времени. При ДФВЛ можно просто рассчитать Paw mean, так как кривая давления близка к прямоугольной. Поэтому можно упрощенно напи­ сать:

Paw mean можно изменить повышением Phigh и Plow. Увеличе­ ние длительности Thigh или уменьшение длительности Tlow по­ вышают Paw mean как поодиночке, так и в комбинации. Однако чрезмерно короткое Tlow препятствует полному опорожнению легких до остаточного объема, т. е. в конце выдоха возникает внутреннее ПДКВ. Из-за этого уменьшается "эффективная" разность давлений между Phigh и Plow. Это ведет к уменьшению VT и к повышению среднего альвеолярного давления [Sydow M., 2000]. Поэтому ДФВЛ с инверсированным отношением вдох:выдох не рекомендуется применять у больных с выра­ женными нарушениями проходимости дыхательных путей, так как при этом трудно учесть степень повышения ауто-ПДКВ [Stock M. Ch., 1994], хотя на некоторых современных аппара­ тах, например Evita-4 фирмы Draeger, можно измерить вели­ чину внутреннего ПДКВ.

Напомним еще раз, что в отличие от других методов ИВЛ при ДФВЛ система всегда открыта, ничто не мешает пациенту на любом этапе дыхательного цикла осуществить самостоя­ тельный вдох и выдох. Таким образом, больной сохраняет по­ тенциальный контроль над своим самостоятельным дыханием в процессе проведения управляемой ИВЛ.

9.2. Двухфазная вентиляция легких в режиме ВВЛ

Если у больного сохраняется или восстанавливается само­ стоятельное дыхание, ДФВЛ становится методом ВВЛ. Обыч­ но вначале спонтанные вдохи появляются во время фазы низ­ кого давления, при этом режим становится аналогичным пе­ ремежающейся принудительной вентиляции легких — ППВЛ, (описанным в главе 15), схематически изображенным на рис. 9.1, б. Затем вдохи появляются и во время фазы высокого дав­ ления (истинная ДФВЛ).

При ДФВЛ в режиме ВВЛ на объем и силу самостоятель­ ного вдоха оказывают влияние индивидуальные механические свойства респираторной системы. Особое значение это имеет при выборе величины и длительности действия Phigh. Пациен-

Рис. 9.2. Режим вентиляции легких с отпускаемым давлением. Кри­ вые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях [Sydow M., 2000].

ты с рестриктивной дыхательной недостаточностью (напри­ мер, ОРДС) часто могут лучше дышать при высоком уровне Phigh, так как в этом случае дыхательная система работает на крутом, более благоприятном отрезке кривой "объем—давле­ ние". Для таких больных можно облегчить самостоятельное дыхание, удлинив фазу Phigh и тем самым укоротив фазу Plow при неизменной частоте вентиляции. В противоположность этому у пациентов с обструкцией дыхательных путей повыше­

ние объема легких за счет удлинения фазы Phigh приводит к за­ труднению вдоха, так как, кроме этого, у таких больных на

первый план терапии выходит не повышение ФОЕ, а венти­ ляционная поддержка, величина Phigh должна действовать ко­ ротко, в данном случае методом выбора становится режим ППВЛ—ДФВЛ. Пациенты с хронической обструктивной бо­ лезнью легких (ХОБЛ) могут легче дышать самостоятельно при низком уровне ПДКВ (например, 5 см вод.ст.), поэтому фаза Plow в этом случае должна иметь большую длительность.

Такие параметры, как объем вдоха, частота дыхания и от­ ношение времени вдох:выдох, при использовании ДФВЛ у больного с сохраненным самостоятельным дыханием опреде­ ляются различными комбинациями механической вентиляции и спонтанного дыхания. При этом, как это было сказано вы-

ше, принудительную часть VT определяет разница давлений Рhigh и Plow. Но при сочетании ДФВЛ с самостоятельным дыха­ нием VT зависит в конечном счете от того, синхронно ли со сменой Phigh и Plow происходит самостоятельный вдох или же он осуществляется на каком-либо из двух уровней давления. На практике наличие самостоятельного дыхания на графиче­ ском дисплее легко распознать по кривой газового потока (рис. 9.2).

При проведении мониторинга ИВЛ некоторые респирато­ ры позволяют отображать раздельно долю минутного объема самостоятельного дыхания и общую минутную вентиляцию легких. Однако эти величины в лучшем случае можно рас­ сматривать лишь как грубую оценку. Точно так же нельзя с помощью монитора респиратора точно определить частоту са­ мостоятельного дыхания, которая накладывается на частоту ДФВЛ. Отдельно определить частоту самостоятельного дыха­ ния можно только путем измерения плеврального или пище­ водного давления или простого подсчета вдохов при наблюде­ нии за активностью дыхательной мускулатуры.

Отношение Thigh:Tlow при ДФВЛ в режиме ВВЛ имеет свои особенности. Если на одном из уровней давления происходит

полный цикл самостоятельного дыхания, то тогда отношение Thigh к Tlow не будет иметь ничего общего с действительным от­ ношением Тi:ТЕ. Как показывают исследования М. Sydow и соавт. (1994), выполненные у пациентов, которым проводили ВЛОД, несмотря на установку отношения Thigh = 4 с и Tlow = 1 с, что соответствует традиционному соотношению 4:1, измерен­ ная длительность вдоха составила в среднем 1,6 с, средняя длительность выдоха также равнялась 1,6 с, что соответствова­ ло отношению Тi:ТЕ 1:1. Это происходило в связи с наличием самостоятельного дыхания в фазе высокого давления, благо­ даря чему длительность выдоха могла быть больше, чем вре­ мя, соответствующее нижнему уровню давления. Таким обра­ зом, при сохранении спонтанного дыхания пациент сам опре­ деляет индивидуальное Thigh:Tlow в широких пределах. Следова­ тельно, в клинической практике необходимо иметь в виду, что из-за неограниченных возможностей самостоятельного дыха­ ния в условиях ДФВЛ больные не должны быть подвергнуты глубокой седации или миорелаксации даже при заданном ин­ версированном отношении Тi:ТЕ. Авторы считают, что воз­ можность появления ауто-ПДКВ и динамической гиперин­ фляции легких при ДФВЛ с открытой системой следует рас­ ценивать иначе, чем при ИВЛ с управляемым объемом или давлением и герметичным контуром. По их мнению, укоро­ ченный выдох при ДФВЛ во вспомогательном режиме не приводит к существенной задержке воздуха в легких. При этом среднее давление в дыхательных путях остается незави­ симым от самостоятельного дыхания, поскольку управление