ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития

Кафедра экдокринологии и клинической фармакологии

Зав. кафедрой: проф. Е.Н. Смирнова

Ведущий преподаватель: В.М. Атаманов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кинева Владимира Александровича 43 лет

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 3 ст.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I ст.

Сопутствующий диагноз: Ожирение I ст.

Куратор: студентка 513 группы

5 курса лечебного факультета

Е.Ю.Мышкина

Срок курации: с 12.09.2011 по 16.09.2011.

г. Пермь

2011

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Кинев Владимир Александрович

2. 43 года

3. Пол: женский

4. Образование высшее: ж/д институт

5. Работает монтажником на ж/д

6. Домашний адрес: с. Синцево, ул. Учительсткая, 11

7. Дата поступления в клинику: 07.09.2011

8. Дата выписки: 17.09.2011

9. Проведено койко-дней: 10

10. Диагноз направившего учреждения: гипертоническая болезнь 3 ст.

11. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 3 ст.

12. Окончательный диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия 3 ст., риск 3ст. Хроническая сердечная недостаточность I ст.

Сопутствующий диагноз: Ожирение I ст.

13. Исход заболевания: улучшение.

14. Дата начала курации: 12.09.2011

ЖАЛОБЫ

При поступлении пациент предъявлял жалобы на внезапное повышение артериального давления до 180/90, головокружение, головную боль, мелькание мушек перед глазами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным около 10 лет с максимальным поднятием систолического артериального давления до 180 мм рт.ст. Повышение давления сопровождалось головокружением, мельканием мушек перед глазами. Причиной развития считает эмоциональный стресс. На стационарном лечении в кардиологическом отделении ранее не был. Обращался в поликлинику по месту жительства.

Последнее ухудшение состояния произошло 1 сентября 2011 года. Повышение АД до 200/100, головокружение, мелькание мушек перед глазами, общая слабость. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ПККБ для проведения обследования и назначения лечения. На фоне проведённого лечения отмечается субъективно улучшение общего состояния, АД снизилось до 130/80.

Лекарственный анамнез

Препарат	Цель Э/ П/ С	Разовая доза и кратность	Доза в сутки	Курс лечения	Контроль /эффект	Примечание
Кардиомагнил	С	75 мг	75 мг	При необходимости	Временный	Нет
Каптоприл	П	12,5 мг	25 мг	10 дней	Да	Побочные эффекты - кашель
Индапамид	П	2,5 мг	2,5 мг	10 дней	Да	Побочных реакций нет

История жизни

Родился в с. Синцево в полной семье, имеет 1 брата. В развитии от сверстников не отставал. Перенёс детские инфекции: коревая краснуха, ветрянка. В школу пошёл с 7 лет. После школы окончил ж/д институт.

Работать начал в 23 года на ж/д. В настоящее время работает монтёром на ж/д.

Курение, употребление алкогольных напитков отрицает.

Перенесённые заболевания: хронический гастрит. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз, сахарный диабет отрицает.

Женат, имеет сына. Живёт в благоустроенной квартире. Получает регулярное питание. Много времени проводит на воздухе.

Наследственность отягощена: бабушка и дедушка по материнской линии страдали гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез спокойный.

Переливаний крови не было.

Общий осмотр

Общее состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.

Конституция гиперстеническая (эпигастральный угол тупой, лопатки не контурируют, надключичные ямки выбухают, переднезадний размер грудной клетки примерно равен боковому).

Рост=172 см ИМТ=34,1

Вес=101 кг

Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены.

Кожные покровы физиологической окраски. Тургор кожи нормальный.

Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки (толщина кожной складки выше правой рёберной дуги – 3 см.

Отёков нет.

Лимфоузлы не увеличены.

Мышцы развиты нормально, тонус сохранён. Дрожания и судорог нет.

Кости скелета развиты пропорционально, без деформаций и искривлений. Болезненности при поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвоночника нет.

Суставы не деформированы, кожа над ними не изменена. Изгибы позвоночника физиологические.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Сосудистая стенка плотная. Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм рт. ст.

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, ограниченный, резистентный. Надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи нет.

Пальпация области сердца и сосудистого пучка.

Верхушечный толчок пределяется в V межреберье, ограниченный, резистентный. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожной гипералгезии нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы	Локализация
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя	Верхний край III ребра по левой парастернальной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Границы	Локализация
Правая	В IV межреберье по левому краю грудины
Левая	В V межреберье по середнеключичной линии
Верхняя	На уровне IV ребре по левой парастернальной линии

Сосудистый пучок – во II межреберье, ширина – 7 см.

Длинник сердца – 18 см.

Поперечник сердца – 16 см.

Аускультация сердца и сосудов.

При аускультации выслушивается два тона – ритм двучленный. ЧСС – 88 уд. в минуту. I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Шумов нет. АД = 150/90 мм рт.ст. на обеих руках.