вильной фиксации интубационной или трахеостомической трубок. Их чрезмерная подвижность, как и жесткая фиксация в нефизиологическом положении, может вызвать локальное давление на какую-нибудь одну стенку и привести к некрозу. Для соединения трубки со шлангами аппарата ИВЛ необходи­ мо использовать эластичные переходники, исключающие дав­ ление на канюлю.

Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежеднев­ но утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больно­ го надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или борной кислоты. Можно также применять настойку календу­ лы (1 чайная ложка на стакан воды).

24.3. Нутритивная поддержка1

Больной, которому проводят ИВЛ или ВВЛ, в течение не­ скольких первых суток не может нормально питаться. Дело не только в эндотрахеальной трубке, затрудняющей или исклю­ чающей глотание; при проведении неинвазивной ВВЛ все равно ситуация остается такой же. Каков бы ни был генез ги­ поксии, по поводу которой начата респираторная поддержка, она вызывает тяжелые изменения во всех органах и системах, в том числе нарушает функцию желудочно-кишечного тракта. Чаще всего это выражается в парезе желудка и кишечника и застойных явлениях в них, чему способствуют нарушения электролитного баланса, в первую очередь гипокалиемия [Золотокрылина Е. С, 1987]. В то же время в результате предше­ ствующей или сохраняющейся гипоксии в организме нараста­ ет катаболизм, источником энергии становится утилизация собственных тканевых структур (белков, жиров, углеводов). Чем тяжелее исходное состояние больного, тем раньше разви­ вается и тем больше выражен гиперметаболизм.

Напомним суточную потребность человека в некоторых ос­ новных ингредиентах (табл. 24.1).

Известно, что минимальное суточное снабжение энергией, предотвращающее углубление катаболизма, не должно быть ниже 20 ккал/кг. При отсутствии полноценного питания по­ требности увеличиваются до 30—35 ккал/кг [Лейдерман И. Н., Руднов В. А., 1998], при развитии гнойно-воспалительных процессов — до 60 ккал/кг [Buchanau R., Levine N., 1983]. По­ вышение температуры тела на каждый градус выше 37 °С уве­ личивает расход энергии на 13 %. Для устранения отрицатель­ ного влияния гиперкатаболизма, и прежде всего повышенной

' Этот раздел написан с участием канд. мед. наук Е. С. Золотокрылиной и заслуженного врача РФ А. Б. Канючевского.

312

Табллииццаа 24.1.1. .Суточнаяя потребностьь человека вв основных ингреди­­ енттах

утилизации тканевых белков, углеводов и жиров, необходимо раннее и усиленное снабжение организма не только кислоро­ дом, но и субстратами для получения энергии и пластическо­ го материала.

Невозможность проведения питания нормальным путем настоятельно требует как можно более раннего осуществления парентерального питания. Необходимым условием его эффек­ тивности является устранение артериальной гипоксемии и на­ рушений гемодинамики. У пациентов, перенесших тяжелую гиповолемию и нарушения гемодинамики, уже через 10—12 ч лечения, если удается устранить опасную для жизни гипотен-

313

зию и гипоксемию, имеются основания для начала полного парентерального питания.

Полное парентеральное питание при острой дыхательной недостаточности в условиях респираторной поддержки, спо­ собствующей элиминации двуокиси углерода, целесообразнее всего обеспечивать за счет гипертонических растворов глюко­ зы в объеме 1500—2500 мл в зависимости от концентрации раствора; 1500 мл 40 % раствора дают около 1100 ккал, 2500 мл 20 % раствора — около 2000 ккал. Глюкозу следует вводить с добавлением фракционных подкожных инъекций инсулина из расчета 1 ЕД на 2 г сухого вещества под контролем за кон­ центрацией глюкозы в крови. Если нет выраженной гипергли­ кемии (выше 8 г/л), инсулин можно не вводить. Мы неодно­ кратно наблюдали больных, у которых, несмотря на непре­ рывную многосуточную инфузию концентрированных раство­ ров глюкозы, показаний к применению инсулина не возни­ кало.

Параллельно с круглосуточной инфузией глюкозы (не бы­ стрее 0,9 г сухого вещества на 1 кг/ч) через вторую капель­ ницу вводят в качестве пластического материала 1000 мл кристаллических аминокислот, например вамина, дающих организму не только пластический материал, но и 650 ккал. Весьма перспективным представляется использование неонутрина ("Инфузия", Чешская республика) с повышенной концентрацией аминокислот (от 5 до 15 %), состав которых близок к обычной пище. При этом неонутрин содержит в достаточном количестве аргинин и аланин [Салтанов А. И., 2003].

Соотношение между энергодающими субстратами и источ­ никами азота должно соответствовать алгоритму A. Seifert (1975): не менее 30 небелковых калорий на 1 г аминокислот. В противном случае последние будут расходоваться для полу­ чения энергии, что крайне нерентабельно.

Для удобства расчета энергетического снабжения напом­ ним калорическую ценность некоторых широко используемых инфузионных сред и препаратов для парентерального пита­ ния.

Растворы глюкозы 5% — 1 л = 200 ккал 10 % - 1 л = 400 ккал 20 % - 1 л = 800 ккал 25 % - 1 л = 1000 ккал 30 % - 1 л = 1200 ккал 40 % - 1 л = 1600 ккал

Липофундии 20 % — 500 мл = 1000 ккал 10 % - 500 мл = 500 ккал

314

Вамин, левамин — 500 мл = 175 ккал (в 500 мл содержится около 40 г аминокислот)

Альбумин, плазма и другие белковые препараты = 0 ккал

Энергетическую потребность (ЭП) организма наиболее точно можно определить по количеству потребленного кисло­ рода, что позволяют сделать прилагаемые к некоторым совре­ менным респираторам метаболографы. При их отсутствии по­ требление кислорода можно рассчитать, зная сердечный вы­ брос и артериовенозную разницу содержания кислорода:

где СО — сердечный выброс; (Са02 — Cv02) — артериовенозная разница содержания кислорода.

Тогда

или

где — потребление кислорода; — продукция угле­ кислого газа; 1440 — количество минут в сутках.

Наиболее реально определение энергетических затрат и не­ обходимого обеспечения энергией и пластическим материа­ лом по выделению мочевины в моче за сутки [Глущенко Э. В., 1974]. В норме за сутки выделяется от 10 до 20 г моче­ вины (в зависимости от характера питания). Расчет выделив­ шегося за сутки общего азота с мочой производится по сле­ дующей формуле:

где 0,466 — количество азота (г) в 1 г мочевины.

Как известно, 1 г общего азота образуется при утилизации 6,25 г структурных белков. Следовательно, при выделении, например, 25 г общего азота за сутки утилизировано

25 г х 6,25 г = 156 г структурного белка.

Это количество белка надо восполнить.

Кроме того, известно, что для утилизации 1 г азота, вводи­ мого в организм с растворами незаменимых аминокислот для использования их на пластические цели, необходимо одно­ временно ввести примерно 180 небелковых килокалорий [Seifert W., 1975]. Следовательно, чем больше выделено общего азота с мочой за сутки, тем больше выражен катаболизм и тем больше расход энергии. Поэтому по количеству выделенного

315

азота с мочой можно приблизительно рассчитать и расход ки­ локалорий за предыдущие сутки:

Общий азот мочи г/сут х 180 ккал = количеству килокало­ рий, израсходованных больным за предыдущие сутки, кото­ рые надо возместить.

В нашем примере 25 г/сут общего азота мочи х 180 ккал = 4500 ккал.

Энергетическую потребность можно также приблизительно подсчитать по формулам Гарриса—Бенедикта для условий ос­ новного обмена — ЭП00:

+ (4,85 х рост в см) - (4,68 х возраст).

Для условий покоя величина энергопотребности увеличи­ вается на 20—30 %, а при ожогах и сепсисе — более чем в

2раза.

Убольного, которому проводят респираторную поддержку в связи с острой дыхательной недостаточностью, необходимо также учитывать и состояние водно-электролитного обмена. Ежедневно оценивая объем введенной и выведенной жидко­ сти, следует помнить, что физиологические потребности орга­ низма в воде зависят от величины основного обмена и состав­

ляют для взрослых 1 мл/ккал, или 30 мл/кг. При окислении 1 г белков, углеводов и жиров образуется соответственно 0,41; 0,60 и 1,07 мл воды. Таким образом, водный баланс организма не должен оцениваться упрощенно.

Внутривенные инфузии рекомендуется проводить через две капельницы. Первая (энергетическая линия) действует непре­ рывно круглосуточно. Через нее вводят жировые эмульсии и углеводы. Вводить 40 % раствор глюкозы можно со скоростью 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе переливают около 2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в организм будет посту­ пать 0,47 г/кг глюкозы в 1 ч, однако при массе тела 60 кг ско­ рость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки — 1800 мл). Задачу точного поддержания темпа инфузии решает использование инфузаторов. В глюкозу следует добавить хло­ рид калия, витамины.

Вторую капельницу (инфузионная линия) включают по ме­ ре надобности. Через нее по показаниям вводят белки, кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, препараты реологического действия, антибиотики и др.

Состав инфузионных сред для проведения полного паренте­ рального питания. Как уже отмечено выше, обеспечение су­ точной потребности в энергии не менее 20 ккал/кг уже с пер­ вых суток лечения можно осуществить за счет инфузии глю-

316

козы с инсулином. В классическом варианте полное паренте­ ральное питание после устранения опасного для жизни уров­ ня гипоксемии должно содержать 50—60 % углеводов, 20— 30 % растворов незаменимых аминокислот, 20—30 % жировых эмульсий с добавлением витаминов, микроэлементов, а также введением анаболических гормонов (по показаниям) [Askenazi J., 1981].

Жировые эмульсии рекомендуется вводить медленно, со скоростью не более 2,4 г/кг/ч [Вретлинд А., Суджян А., 1990; Попова Т. Е. и др., 1996], для предупреждения их неблагопри­ ятного воздействия на малый круг кровообращения (сниже­ ния степени компенсаторной легочной гипоксической вазоконстрикции). Наиболее показаны жировые эмульсии с рас­ щепленными молекулами триглицеридов — липофундин МЦТ/ЛЦТ [Костюченко А. А., Канючевский А. Б., 1998; Лейдерман А. В., 1999].

Для профилактики выраженной липемии и коррекции ско­ рости инфузии можно использовать простой прием: периоди­ чески прерывать на 10—15 мин введение эмульсии и центри­ фугировать взятую из вены кровь. Если плазма прозрачна, скорость инфузии можно не менять. Если прозрачность плаз­ мы снижена, скорость инфузии следует уменьшить.

При отсутствии жировых эмульсий в качестве источника энергии при парентеральном питании допустимо использо­ вать растворы этилового спирта. Калорическая ценность спирта достаточно высока: 1 г при окислении дает 7,1 ккал. Оптимальная скорость его введения составляет 0,1 г/кг/ч. Обычно применяют 36° раствор этилового спирта с 30 % рас­ твором глюкозы в соотношении 1:1. Однако использовать его можно только после устранения выраженной гипоксемии и декомпенсированного метаболического ацидоза. Поэтому в реанимационной практике следует с большой осторожностью относиться к применению этилового спирта в раннем периоде лечения.

Энтеральное питание. Следует как можно раньше, как только позволит восстановление функции желудочно-кишеч­ ного тракта, переходить на смешанное питание: парентераль­ ное сочетать с частичным или полным энтеральным питани­ ем. По данным А. Е. Шестопалова и соавт. (2003), нормализа­ ции функции желудочно-кишечного тракта способствует при­ менение кишечного лаважа и энтеросорбции. Известно, что раннее введение питательных смесей в желудок или тонкую кишку через зонд значительно облегчает задачу поддержания питательного статуса пациентов и предупреждает не только гиперкатаболизм, но и развитие эрозивных гастритов и дуоде­ нитов. Установлено, что раннее начало энтерального питания оказывает положительное влияние на иммунный статус [Ере­ менко А. А. и др., 2003]. Показанием к началу смешанного

317

стью 1,5 ккал/мл 63 г белка (казеинаты натрия и кальция), 92 г жира (кукурузное масло) и 106 г углеводов (сахароза и гидролизованный кукурузный крахмал). Соотношение небел­ ковых калорий и азота составляет 125:1, осмолярность — 490 мосм/л. "ПульмоТЭН" — полимерная смесь направленно­ го действия, содержащая в 1 л раствора энергетической плот­ ностью 1 ккал/мл 43 г белка, 63 г жира и 65 г углеводов. Соот­ ношение небелковых калорий и азота — 121:1.

6. В 90-е годы прошлого столетия разработаны специаль­ ные иммунологически ориентированные питательные смеси, оказывающие иммуномодулируюший эффект благодаря со­ держанию таких микронутриентов, как аргинин, глутамин, нуклеотиды, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Это "Impact" (Швейцария), "Immun-Aid" (США), "Nutrilan im­ mune", "Supportan" (Германия).

В литературе нередко сообщается и о некоторых осложне­ ниях энтерально-зондового искусственного питания при ин­ тенсивной терапии. Их можно объединить в три группы [Pingleton S., 1997]:

Механические: введение зонда в трахею; загрязнение и об­ струкция зонда; аспирация, в том числе "микроаспирация" или "немая аспирация".

Желудочно-кишечные: рвота, растяжение желудка, диарея.

Метаболические: гипергликемия, гипофосфатемия, гиперкапния.

Однако при тщательном выполнении приведенных выше методических рекомендаций осложнений в большинстве слу­ чаев можно избежать.

Не следует забывать о систематическом опорожнении ки­ шечника. Даже если больной находится на полном паренте­ ральном питании, очищать кишечник необходимо не реже чем через день.

24.4. Защита от инфекции и профилактика перекрестной контаминации

Одна из задач, имеющих исключительно большое значе­ ние, — предупреждение инфицирования открытых дыхатель­ ных путей и легких больного, которому проводят респиратор­ ную поддержку. Особенно сложна профилактика внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции, нередко сводящей на нет многодневные усилия по спасению жизни пациента с ды­ хательной недостаточностью. Известно, что аппараты ИВЛ, в первую очередь увлажнители и присоединительные элементы нередко становятся источниками инфицирования, поэтому роль профилактических мероприятий в этом направлении не может быть переоценена.

В современной анестезиологии и интенсивной терапии ис­ пользуют четыре основных направления защиты больного от инфекции:

—строжайшее соблюдение асептики при обеспечении про­ ходимости дыхательных путей (см. раздел 24.2);

—обеззараживание аппаратуры;

—применение одноразовых контуров;

—применение одноразовых вирусо-бактериальных фильт­ ров.

Обеззараживание (деконтаминация) — устранение загряз­ нения и уничтожение бактериальной обсемененности объек­ тов, — в которое входят очистка, дезинфекция и стерилиза­ ция.

Механическая очистка аппаратов и промывание моющими средствами всех доступных элементов дыхательного контура (резервуар и нагревательные элементы увлажнителя, шланги, коннекторы, адаптеры и др.) — обязательное условие надеж­ ности обеззараживания аппаратов. Очистка заключается в полной разборке деталей дыхательного контура, предвари­ тельной промывке их с использованием моющих средств и за­ мачивании в горячем растворе моющего средства, мойке дета­ лей в том же растворе, в котором они были замочены, тща­ тельном прополаскивании вымытых деталей в проточной воде и промывании их дистиллированной водой, а затем высуши­ вании.

Дезинфекция (уничтожение только вегетативных, неспорообразующих форм бактерий) и стерилизация (уничтожение всех микроорганизмов, в том числе вегетативных форм бакте­ рий, спор, вирусов) могут быть осуществлены физическими или химическими методами.

К физическим методам стерилизации относят автоклавирование, сухожаровые способы, ионизирующее излучение, ульт­ рафиолетовое облучение, ультразвуковые установки. Эти спо­ собы достаточно эффективны, но требуют громоздкого и до­ рогого оборудования, специального обслуживания, могут по­ вреждать неметаллические части респираторов.

Более распространены химические методы стерилизации и дезинфекции, для которых применяют газообразные и жидкие вещества. Используют окись этилена в смеси с бромидом ме­ тила, 3 % раствор формальдегида, 0,5 % раствор хлоргексидина, 6 % раствор перекиси водорода, 0,5 % раствор надуксусной кислоты, 70° этиловый и 50° изопропиловый спирты, рас­ творы йода и соединения хлора (3 % раствор хлорамина), глутаральдегид, фенолы и их производные. Однако все они тре-

буют длительной (от 2 до 12 ч) экспозиции и обладают ток­ сичностью, особенно окись этилена, которая может абсорби­ роваться рядом пластических материалов, а затем выделяться в просвет дыхательного контура и вызывать тяжелые повреж­ дения дыхательных путей. Формальдегид, соединения хлора, кроме того, окисляют металлические детали аппаратов, отри­ цательно влияют на пластмассу и резину. Спороцидное дейст­ вие перекиси водорода и спиртов сомнительное. Для уничто­ жения вегетативных форм требуется экспозиция от 2 до 12 ч. Недостатками растворов йода и соединений хлора являются их раздражающее действие на ткани, повреждение резиновых и металлических частей аппаратов [Бунятян А. А., 1977; Юревич В. М., 1998].

Применение стерильных одноразовых систем, состоящих из пластиковых шлангов, переходников и масок, весьма эф­ фективно. Однако они дороги и малодоступны широкому кру­ гу отечественных лечебных учреждений. Даже в ряде зарубеж­ ных клиник развитых стран эти системы нередко подвергают повторной стерилизации [Sutcliffe A. J., 1995], что не преду­ смотрено технологией и делает сомнительным целесообраз­ ность их использования. Кроме того, главный источник ин­ фицирования — увлажнитель — остается несменяемым.

Одной из основных наиболее надежных современных стра­ тегий по предупреждению инфицирования больных и контура респираторов является использование фильтров с малыми по­ рами [Kerridge R., 1994; Friesen J., 1995, и др.]. При этом спо­ собе риск проникновения инфекции как от пациента к дыха­ тельной системе, так и от дыхательной системы к пациенту, а также попадание в дыхательные пути вредных частиц, напри­ мер масла, металлической пыли, латекса, может быть полно­ стью исключен [Wilkes J. H., 2002]. Важно, чтобы фильтр осу­ ществлял фильтрацию не только в потоке дыхательных газов, но и из жидкости (конденсата, крови и слизи) как источника вирусов. Вирусы, переносимые с кровью, являются естествен­ ным путем внутрибольничного распространения таких заболе­ ваний, как гепатит С, СПИД и др. [Kristensen M. S. et al., 1990]. Фильтры должны иметь низкое сопротивление и под­ держивать оптимальный уровень тепла и влаги; выполнять эффективную фильтрацию в сухом воздушном потоке, обес­ печивая задержку как бактерий, так и вирусов; должны слу­ жить барьером на пути контаминированной жидкости (обла­ дать гидрофобными свойствами). Самые лучшие фильтры за­ держивают 99,999 % микроорганизмов.

Существует два вида фильтров: электростатические с ис­ пользованием магнитного поля и складчатые гидрофобные мембранные. В электростатических фильтрах используется гигроскопический материал, улучшающий задержку тепла и влаги. В них создается мощный электростатический заряд и

микроорганизмы притягиваются к заряженному слою. Фильт­ рационная площадь, от которой во многом зависит эффектив­ ность фильтрации, у электростатических фильтров обычно колеблется от 4,3 до 38 см2. Кроме того, такие фильтры про­ ницаемы для жидкости и слюны.

Складчатые гидрофобные мембранные устройства изготов­ лены из материала, который отталкивает жидкость и имеет маленький размер пор, предотвращая проникновение через них любых микроорганизмов и жидкости, что исключает пе­ ренос с жидкостями вирусной инфекции от пациента, а также инфицированного конденсата из шлангов от аппарата ИВЛ. Наличие большого количества складок увеличивает фильт­ рующую поверхность до 241—708 см2 и уменьшает объем мертвого пространства.

Керамический складчатый фильтр ВВ 22-15, отвечающий современным требованиям, выпускается фирмой "Pall" (США). Его характеристики:

Длительность непрерывной работы — 48 ч

Кроме того, фильтр ВВ 22-15 не содержит целлюлозы, что препятствует накоплению в нем жидкости [Speight S. et al., 1999]. Действуя про принципу "искусственного носа" как теп­ ло- и влагообменник, он обеспечивает температуру и влаж­ ность поступающего в дыхательные пути газа, сравнимые с нормальными условиями. Это позволяет в ряде случаев обой­ тись без применения увлажнителя и обогревателя, встроенно­ го в респиратор.

Наиболее надежную защиту больных (и персонала опера­ ционных и отделений интенсивной терапии) от инфекции обеспечивает применение четырех фильтров:

—в шланге вдоха, после влагосборника;

—после тройника, непосредственно перед эндотрахеальной трубкой;

—в шланге выдоха, перед влагосборником;

—на патрубке, через который выдыхаемый газ покидает респиратор.

Значение полноценной фильтрации газовой смеси хорошо иллюстрируют следующие данные: после длительных опера­ ций (более 6 ч) у больных, которым проводили ИВЛ без фильтров, послеоперационные осложнения возникали в