поддержки при закрытой травме грудной клетки. При малей­ шем подозрении на пневмоторакс следует немедленно дрени­ ровать плевральную полость во втором межреберье по средин- но-ключичной линии и снизить дыхательный объем до 9— 10 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.

Имеются сведения об успешном применении при ушибах и разрывах легочной ткани метода вспомогательной вентиляции легких с отпускаемым давлением (ВЛОД), при котором мож­ но обеспечить достаточный МОД при относительно низком давлении в дыхательных путях и сохранении самостоятельно­ го дыхания (см. главу 9).

При множественных переломах ребер ИВЛ приходится проводить длительно, иногда 2—3 нед и больше, особенно при развитии легочных осложнений. В связи с трудностями полноценного дренирования дыхательных путей ряду больных приходится производить трахеостомию.

Переход к самостоятельному дыханию лучше осуществлять поддержкой давлением каждого вдоха в сочетании с ППВЛ. Изолированное применение последней при нестабильной грудной стенке больные переносят хуже.

Г л а в а 35

Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая непосредственная причина ранних леталь­ ных исходов при перитоните — вторичная острая дыхательная недостаточность, которая вызывается сочетанием ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, гиповолемия, нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболи­ ческими потребностями организма и вентиляционными воз­ можностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодина­ мики необходимо определенное время, в течение которого следует принять меры к нормализации газообмена в легких и освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента больных реко­ мендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независи­ мо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

—поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

—повторные оперативные вмешательства по поводу разли­ того перитонита или множественных абсцессов брюшной полости;

—наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) интоксикации в предоперационном периоде;

—расстройства гемодинамики до начала или во время ане­ стезии и операции, любые осложнения последних, углуб­ ляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При перито­ ните ИВЛ должна полностью освободить больного от работы дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо по­ добрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в тече­ ние первых 1—2 ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главу 11). Для устранения реакции больного на эн­ дотрахеальную трубку можно в течение 2—3 ч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (промедол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не "давился" трубкой (что вполне целесообразно) или чтобы "синхронизировать" его с респиратором (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении соз­ нания.

Следует сделать еще одно важное, на наш взгляд, замеча­ ние: трудноустраняемые нарушения адаптации больного к респиратору, возникающие на фоне уже успешно проводимой ИВЛ, нередко являются свидетельством катастрофы в брюш­ ной полости или забрюшинном пространстве (прорыв меж­ петлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т. д.).

Рекомендуется проводить ИВЛ в гипервентиляционном режиме, поддерживая РаС02 на уровне 29—31 мм рт.ст. По­ скольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в легких справа налево, Fi02 в начале применения респираторной поддержки должна быть не меньше 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетвори­ тельные величины Ра02 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопрово-

ждаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких

случаях приходится, увеличивая Fi02 и ПДКВ или применяя

Если используется традиционная ИВЛ, целесообразно со­ четать ее с программой "ауто-флоу", поскольку в раннем по­ слеоперационном периоде возможны существенные колеба­ ния растяжимости легких (см. главу 8).

Для проведения продленной после операции респиратор­ ной поддержки может быть применена двухфазная вентиля­ ция легких (ДФВЛ) в режиме ППВЛ—ДФВЛ или истинной ДФВЛ. Одна из возможных типичных установок параметров в

первом случае может быть такой: Thigh = 2—4 с, Tlow = 4—8 с (перемежающаяся принудительная вентиляция легких с часто­

той принудительных вдохов 5—10 в минуту), Plow = 5 см вод.ст, (в качестве базисного ПДКВ), Phigh на 15—25 см вод.ст, выше, чем Plow , в зависимости от получающейся величины VT. При истинной ДФВЛ частоту вентиляции обычно выбирают в диапазоне 10—15 в минуту, что при одинаковом соотношении временных интервалов Thigh и Tlow дает длительность цикла от 2 до 3 с. Затем устанавливают величину Plow (ПДКВ) в зависи­ мости от необходимости профилактики ателектаза от 5 до 10 см вод. ст. Согласно имеющимся в литературе сведениям, значение Phigh в зависимости от растяжимости дыхательной системы составляет около 8—15 см вод.ст, выше, чем Plow [Sydow M„ 2000].

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разли­ том перитоните, по нашим данным, 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди­ намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и ане­ мию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекра­ щению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяже­ лых больных, особенно если до операции было отмечено сни­ жение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции в 1,5 раза уменьшает летальность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возобновили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается прекра­ тить в течение первых суток, и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние рес­ пираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к са­ мостоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического ха-

рактера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости. Также нецелесообразно прекращать ИВЛ, если у пациента планируются повторные релапаротомии с ре­ визией брюшной полости.

Г л а в а 36

Респираторная поддержка при массивной кровопотере

Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной сторо­ ны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потреб­ ность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет гиповолемии и падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нару­ шения вентиляционно-перфузионных отношений с увеличе­ нием VD/VT, возрастает шунтирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни на­ рушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуляции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., по­ этому целесообразно плановое продление ИВЛ после оконча­ ния операции.

Показания к продолженной ИВЛ:

—кровопотеря больше 40 мл/кг (приблизительно больше 2500 мл), если до или во время операции артериальное давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

—кровопотеря больше 50 мл/кг (приблизительно больше 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

—повторные операции с целью гемостаза;

—любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.

Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии. На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопоте­ ря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная

инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства способна длительно поддерживать артериальное давление на уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда уда­ ется быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или родоразрешение, проводимые по поводу кровотечения, занима­ ют длительное время. Больные продолжают терять кровь, и кровопотеря достигает больших величин, но действия анесте­ зиолога не допускают падения артериального давления. При этом у врача может создаться обманчивое впечатление благо­ получия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ сразу после операции.

Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопотере.

Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после перенесенной кровопотери даже при адекватном восполнении объема циркулирующей крови, делает больных особо чувстви­ тельными к повышению внутригрудного давления. В связи с этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох:выдох не более 1:2, а при нестабильной гемодинамике 1:3; дыхатель­ ный объем не должен превышать 8—9,5 мл/кг, но частоту вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в мину­ ту. Наружное ПДКВ в первые часы применять не рекоменду­ ется, если для него нет специальных показаний (например, отек легкого). Целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ с частотой не более ПО в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения ауто-ПДКВ. Очень важен систематический контроль за газами крови. Больные, потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервен­ тиляции, и при выраженной гипокапнии (РаС02 ниже 30 мм рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики. Так же, как и при продолженной респираторной поддержке, у больных с перитонитом рекомендуется в первые часы приме­ нять программу "ауто-флоу", если используется ИВЛ с управ­ ляемым объемом (см. главу 8).

При массивной кровопотере целесообразен как можно бо­ лее ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка дав­ лением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов са­ мостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализовать внутригрудное давление. Можно также применить двухфаз­ ную вентиляцию легких во вспомогательном режиме (см. гла­ ву 9). Практически к ВВЛ можно переходить сразу, как толь­ ко закончится действие миорелаксантов и наркотических агентов.

Минимальная длительность продолженной респираторной поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика оста­ ется нестабильной, сохраняются расстройства микроциркуля­ ции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, выраженная гипокалиемия со снижением К+ ниже 2,3 мэкв/л)

или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необхо­ димо продолжать. В меньшей степени следует ориентировать­ ся на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче переносит снижение кислородной емкости крови, чем нару­ шения кровообращения.

Существенное значение имеет измерение центрального ве­ нозного давления (ЦВД) во время ИВЛ и в условиях само­ стоятельного дыхания. Если при измерении ЦВД в условиях ИВЛ и при временном ее прекращении разница превышает 20 мм вод. ст., это свидетельствует о сохранении значитель­ ной гиповолемии и быстрое прекращение респираторной под­ держки нецелесообразно.

При прекращении респираторной поддержки рекомендует­ ся придерживаться принципов и критериев, приведенных в главе 27.

Г л а в а 37

Респираторная поддержка при тяжелых формах гестоза

Эклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза. Особенно опасна эклампсическая кома, когда у женщины даже вне су­ дорожного припадка нарушено сознание. Этиология эклам­ псии до сих пор является предметом дискуссий, но несомнен­ но, что в ее патогенезе главенствующую роль играют генера­ лизованный спазм артериол, возможно, в результате иммун­ ного конфликта между организмами матери и плода, а также снижение маточного кровотока и поступление в кровь различ­ ных медиаторов; генерализованный отек интерстициальной ткани (в том числе и в легких) в связи с увеличением прони­ цаемости капилляров; развитие синдрома ДВС крови; пора­ жение почек как за счет ангиоспазма, так и за счет сдавления почечных сосудов беременной маткой; поражение альбуминобразующей функции печени в связи с ишемией последней.

Одним из ведущих звеньев в патогенезе эклампсии являет­ ся гипоксия, в частности гипоксемия. Наряду с нарушениями внешнего дыхания, вызванными судорогами, современные методы лечения гипертензионного синдрома сами по себе уг­ нетают дыхание и усиливают гипоксемию.

При эклампсической коме ИВЛ не только разрывает по­ рочный круг судороги — гипоксия — усиление судорог, но и позволяет применить весь комплекс гипотензивной и нейротропной терапии без риска углубления нарушений дыхания. Очень важно своевременное применение респираторной под-

держки, которую следует начинать профилактически, до появ­ ления выраженных нарушений центральной регуляции дыха­ ния и клинических признаков гипоксии. Рекомендуем начи­ нать именно с ИВЛ, а не с методов ВВЛ, так как в остром пе­ риоде необходимо полное освобождение больной от работы дыхания.

Показания к ИВЛ при развитии эклампсии до родоразрешения:

—повторные эклампсические припадки;

—повторные операции, сочетание эклампсии с кровопоте­ рей.

После оперативного родоразрешения на фоне эклампсии по­ казано продолжение ИВЛ не менее 24 ч. Такой длительный срок объясняется глубиной и стойкостью циркуляторных и метаболических нарушений, возникающих при тяжелых фор­ мах гестоза. Для их устранения требуется длительное время. Кроме того, у больных эклампсией часто развиваются легоч­ ные осложнения (пневмонии, ОРДС), в связи с чем ИВЛ при­ ходится проводить гораздо более длительное время.

Показания к ИВЛ при возникновении эклампсии после родо­ разрешения:

—отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

—артериальная гипертония, не устраняемая общепринятой гипотензивной терапией;

—судорожная готовность (еще нет развернутых припадков, но на каждое раздражение больная отвечает мелкими клоническими подергиваниями мышц), не устраняемая общепринятой противосудорожной терапией.

Особенности проведения ИВЛ при эклампсии. Как правило, в первые часы ИВЛ приходится проводить в режиме выражен­ ной гипервентиляции (РаС02 20—22 мм рт.ст.), что обуслов­ лено длительно сохраняющимися расстройствами микроцир­ куляции на периферии. Только так удается достичь адаптации режима респиратора к больной. Нередко трудной задачей яв­ ляется устранение тяжелой гипоксемии, поэтому целесообраз­ но использовать ПДКВ 10—12 см вод.ст, и выше.

У отдельных пациенток ИВЛ сама по себе способствует прекращению судорог, восстановлению сознания и нормали­ зации артериального давления. Однако чаще, несмотря на

устранение гипоксемии (а особенно если это не удается сде­ лать в течение ближайших 2—3 ч), судорожные припадки и артериальная гипертония сохраняются. В связи с этим на фо­ не ИВЛ приходится проводить массивную седативную и противосудорожную терапию, вплоть до введения аминазина (1 — 2 мл 2,5 % раствора внутривенно и внутримышечно) и нитропруссида натрия или арфонада в виде постоянной инфузии с дозированной скоростью (в среднем 0,5—1,5 мкг/кг/мин). На фоне проведения ИВЛ показаны мероприятия по устранению тяжелых нарушений метаболизма и свертываемости крови. Крайне осторожно следует относиться к так называемой дегидратационной терапии (салуретики, осмотические агенты). При эклампсии они малоэффективны, углубляют нарушения водно-электролитного баланса, часто провоцируют усиление судорожного синдрома, особенно если их вводят на фоне по­ вышенного осмотического давления плазмы.

Наиболее частое осложнение ИВЛ у больных эклампсиче­ ской комой, особенно при сочетании ее с кровопотерей, явля­ ется развитие ОРДС и сепсиса.

Для больных с тяжелыми формами эклампсии характерна стадийность выхода из тяжелого состояния. Вслед за прекра­ щением судорог постепенно снижается артериальное давле­ ние, восстанавливается сознание. Начинать прекращение рес­ пираторной поддержки можно только после полного выхода больных из комы, поэтапным переводом их на режимы ВВЛ. Особое внимание следует обращать на мониторинг артериаль­ ного давления. Если увеличение дыхательной нагрузки при уменьшении доли аппаратной вентиляции, т. е. снижение за­ даваемого давления при поддержке давлением или уменьше­ ние частоты принудительных вдохов при ППВЛ, сопровожда­ ется повышением артериального давления, следует вернуться

кпредыдущему режиму. Однако необходимо иметь в виду, что

уотдельных больных артериальная гипертония сохраняется длительно — до 4 нед и более после прекращения респиратор­ ной поддержки, в связи с чем у них приходится длительно применять гипотензивную терапию. Если ИВЛ проводили бо­ лее 6—7 сут, полностью прекращать респираторную поддерж­ ку можно только при отсутствии судорожных припадков и су­ дорожной готовности без применения противосудорожной и седативной терапии в течение 3 сут.