24,8 - 51,4 % наблюдений; при использовании гидрофильных фильтров — в 17,0 %; при использовании гидрофобных склад­ чатых фильтров осложнений не было [Бунятян А. А. и др. 2002].

Профилактика инфицирования дыхательных путей вклю­ чает и регулярную (каждые 2 дня) смену трубки, через кото­ рую проводится ИВЛ. Переинтубация, как и санация трахеобронхиального дерева, должна производиться стерильными ма­ териалами с соблюдением правил асептики.

* * *

Огромное количество медицинских и технических проблем ни в коей мере не должно заслонить от врача пациента как личность. Больной, которому проводят ИВЛ, не может разго­ варивать, даже если у него сохранено сознание. Иногда он может выразить жалобы и просьбы знаками, реже способен написать несколько слов на бумаге. Больному, находящемуся в ясном сознании, можно дать несколько карточек с заранее четко написанным крупными буквами текстом, например: "трудно дышать", "надо отсосать мокроту", "болит!", "хочу пить", "хочу мочиться" и т. д. При общении с больным, ли­ шенным речи, испытывающим страх, многочисленные непри­ ятные ощущения и неудобства, весь персонал должен прояв­ лять искреннее сочувствие его страданиям, большое терпение, исключительный такт и постоянное внимание.

Глава 25 Мониторинг респираторной поддержки

При использовании современных методов респираторной поддержки требуется тщательный и постоянный контроль функции многих жизненно важных систем организма. Приме­ няя те или иные режимы ИВЛ или ВВЛ, врач должен знать не только давление в дыхательных путях или минутный объем дыхания, но и состояние газообмена и механических свойств легких, функцию сердечно-сосудистой системы, метаболизма

идругие показатели, например темп выделения мочи и т. д.

Внастоящее время многие респираторы снабжены ком­ плексом контрольных приборов, позволяющих оценивать ряд параметров, имеющих клиническое значение. Кроме того, во время операции и в процессе интенсивной терапии использу­ ют дополнительные мониторные блоки, дающие очень важ­ ную информацию. Широко применяют как неинвазивные, так и инвазивные методы мониторинга, причем последние в

некоторых клинических ситуациях совершенно необходимы. В то же время в повседневной практике неинвазивные методы исследования дают необходимый минимум информации для принятия решений. Поскольку врач просто не в состоянии воспринять одновременно все цифровые показатели, которые сообщает ему монитор (не более 7, по данным А. Н. Morris, 1994), необходимо ограничиться слежением за наиболее важ­ ными и информативными для каждой клинической ситуации показателями. Напомним, что все мониторные комплексы снабжены звуковыми и световыми сигналами, включающими­ ся при выходе того или иного параметра за заранее установ­ ленные пределы. Следовательно, необходимо установить эти пределы так, чтобы они соответствовали индивидуальной (же­ лательной) "норме" данного больного и аппарат не подавал ложных сигналов. Например, если у больного в течение мно­ гих лет пульс был в пределах 50—55 в минуту, бессмысленно устанавливать нижний предел по частоте сердечных сокраще­ ний на 60 в минуту.

25.1. Мониторинг безопасности

Существует определенный минимум мониторируемых па­ раметров, которые абсолютно необходимо использовать при респираторной поддержке, независимо от места ее проведе­ ния — в операционной или палате реанимации. К этому ми­ нимуму относятся:

—мониторинг давления в системе больной—респиратор;

—пульсоксиметрия;

—мониторинг Pe t C02 ;

—артериальное давление (неинвазивное измерение);

—кривая ЭКГ.

Минимальный комплекс мониторинга необходим для ин­ дивидуальной оптимизации вентиляционного режима, его ди­ намического контроля и коррекции, а также для своевремен­ ного выявления ухудшения состояния больного и технических неисправностей аппаратуры.

Мониторинг давления в дыхательном контуре в первую очередь необходим для обнаружения случайного отсоедине­ ния респиратора или нарушения герметичности системы. При этом давление в контуре падает. Повышение давления выше установленного предела свидетельствует о наступившем со­ противлении вдоху (см. ниже). Кроме того, монитор давления первым реагирует на остановку аппарата ИВЛ в результате технической неисправности.

Пульсоксиметрия — важнейший показатель адекватности оксигенации артериальной крови, снижение Sp02 ниже уста­ новленного предела требует немедленного выяснения причи­ ны гипоксемии (прекращение поступления кислорода в рес­ пиратор, внезапное нарушение функции сердца, отек легких, ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.) и приня­ тия соответствующих мер. Следует, однако, заметить, что при высоком содержании в крови метгемоглобина (MetHb) и карбоксигемоглобина (СОНb), определяемых при исследовании газов и КОС крови, показания пульсоксиметра будут сущест­ венно завышены и доверять высоким значениям Sp02 не сле­ дует.

Постоянно "бегущая" кривая ЭКГ немедленно покажет на­ рушения ритма сердца. Даже по одному стандартному отведе­ нию ЭКГ можно заподозрить острое нарушение коронарного кровообращения.

О значении кривой капнограммы, в особенности величины PetC02, см. ниже.

25.2. Мониторинг вентиляционных параметров

Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т. д.) чаще всего представлены на циф­ ровых индикаторах и дисплеях современных многофункцио­ нальных респираторов. При оценке таких параметров, как МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать внимание, насколько они отличаются от заданных величин, установленных управляющими ручками или сенсорами. Раз­ ница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности ды­ хательного контура, либо о дополнительной работе, выпол­ няемой больным. Во время проведения ИВЛ мы рекомендуем в первую очередь контролировать именно МОД, а не дыха­ тельный объем, который более лабилен. При всех режимах ВВЛ главным мониторируемым параметром является частота самостоятельного дыхания, что неоднократно отмечалось выше.

Важный параметр — отношение времени вдох : выдох. На респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­ вольно меняться в зависимости от состояния механических свойств легких и в определенных условиях даже становиться инверсированным.

Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появле­ нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейст­ вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору). При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока

Рис. 25.1. Петли "объем—давление" при постоянной скорости потока

(а) и снижающейся скорости (б). Теоретические построения.

легких (а) и гиперинфляции легких (б).

Пунктирные линии — нормальное положение петли. Теоретические построе­ ния.

можно распознать негерметичность дыхательного контура, на­ личие ауто-ПДКВ (см. главу 6).

Существенную информацию можно получить по петлям "объем—давление" и "поток—объем". При ИВЛ с постоянным инспираторным потоком петля "объем—давление" имеет вид, как на рис. 25.1, а. Верхняя плоская часть петли свидетельст­ вует о наличии инспираторной паузы. При снижающемся по­ токе по форме петли видно, что давление в начале вдоха на­ растает очень быстро, объем "не успевает" за ним (рис. 25.1, б). При снижении растяжимости легких и увеличении брон­ хиального сопротивления (в меньшей степени) происходит отклонение оси петли вправо, в конечной ее части прирост давления сопровождается незначительным приростом объема (рис. 25.2, а). При слишком большом дыхательном объеме происходит гиперинфляция легких, на петле четко обознача­ ется зона верхнего перегиба инспираторной кривой (рис. 25.2,

Рис. 25.3. Петля "объем—давление" при триггерной ВВЛ. Теоретические по­ строения.

б). Во время вспомогательной триггерной вентиляции легких инспираторная кривая уходит влево от оси ординат, что является призна­ ком инспираторной попытки боль­ ного (рис. 25.3). По величине этого смещения в сторону отрицательно­

го давления можно судить о силе, развиваемой больным в на­ чале самостоятельного вдоха, и выполняемой им работе. Не­ замкнутость петли "объем—давление" свидетельствует об утеч­ ке воздуха, ее смещение вправо от средней линии — о нали­ чии ПДКВ (рис. 25.4). Вызывать эти петли на экран монитора время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно иметь перед глазами на экране кривые давления и потока.

Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ ются четыре величины: Рпик, давление в конце плато (Рплат), давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но, если стабиль­ ность работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что оно хорошо видно на стрелочном манометре, обычно имею­ щемся на панели респиратора. Рплат важно для выбора пара­ метров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управ­ ляемым давлением или методам ВВЛ с поддержкой дыхания давлением, двухфазной вентиляции легких. Среднее давление дыхательного цикла имеет особое значение при проведении ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и в опреде­ ленной степени величину ауто-ПДКВ.

Рис. 25.4. Петли объем—давление при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора "Puritan-Bennett 7200".

Пожалуй, наибольшее значение имеет величина Рпик. Она свидетельствует о "жесткости" легких и сопротивлении дыха­ тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы легких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повыше­ ние Рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании "грыжи" раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмо­ тораксе. Кратковременное повышение Рпик вызывают кашлевые и рвотные движения.

Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычисля­ ют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как рас­ тяжимость системы легкие — грудная клетка и сопротивление дыхательных путей. На значении этих показателей мы неод­ нократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма важную информацию дает величина отношения между стати­ ческой растяжимостью системы легкие—грудная клетка и ды­ хательным объемом (C/VT), которое прямо коррелирует с объ­ емом внутрилегочного шунта [Затевахина М. В., Цимбалов С. Г., 1996].

25.3. Мониторинг газообмена

Современные стандарты мониторинга безопасности обяза­ тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вды­ хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови кислородом. Fi02 , задаваемое респиратору врачом, контроли­ руется специальным датчиком оксиметра, включенным в ка­ нал вдоха. Особое значение приобретает контроль Fi02 в про­ цессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 19). Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха име­ ется свой оксиметрический датчик. Информативным показа­ телем является разница между Fi02 и FE 02 , которая отражает потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной Sa02, которая зависит как от вентиляции легких, так и от со­ стояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо мониторировать постоянно с помощью пульсоксиметрического датчика (Sp02). Существуют два вида датчиков — для уста­ новки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недостаточном периферическом кровотоке). Существенное значение в оценке динамики Sp02 имеет также форма пульсоксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в легких, но и результатом периферического сосудистого спазма

Рис. 25.5. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, капнограмма (FC02) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением

(б). Видны существенное улучшение формы кривой капнограммы и повышение (нормализация) FetC02 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. За­ пись на мониторе "AS-3" фирмы "Datex".

различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде сни­ жения амплитуды кривой и исчезновения на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при снижении Sp02 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать не­ правильной оценки состояния больного.

Исключительно большое значение в оценке газообмена и гомеостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируе­ мой в режиме on-line. При ИВЛ в процессе анестезии содер­ жание С02 в конце выдоха является, пожалуй, если не единст­ венным, то главным показателем адекватности вентиляции метаболическим потребностям организма. Fe t C02 (или РetС02) — высокочувствительный параметр, реагирующий на операционный пневмоторакс, сдавление или выключение из вентиляции легкого (повышается), нарушения гемодинамики (снижается). Fe t C02 также очень быстро и резко снижается да­ же при частичной разгерметизации дыхательного контура. Ус­ тановлена высокая прямая корреляция между Fe t C02 и сердеч­ ным выбросом [Флеров Е. В. и др., 1995].

Меньшее значение имеет величина Fe t C02 при проведении

ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную под­ держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности вентиляционных параметров судят не по нему, а по степени адаптации больно­ го к респиратору. Однако важную информацию дает сопостав­ ление Рe t С02 и РаС02. В норме разница между ними составля­ ет 5 мм рт.ст.; повышение этой разницы говорит о возросшем отношении VD/VT.

Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.5). Наличие на ней четко выраженного плато свиде­ тельствует об удовлетворительном распределении воздуха в легких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в лег­ ких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с использованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее вре­ мя несколько утратил свое значение в связи с внедрением ме­ тодов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ог­ раниченное применение транскутанной газометрии связано с ее зависимостью от состояния периферического кожного кро­ вотока. Однако этот метод по-прежнему используют для оценки эффективности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение Fe t C02 невозможно из-за большой частоты вен­ тиляции.

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии. Мониторинг дыхательных газов не заменяет определения га­ зового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует иметь в виду, что Sa02, измеренное с помощью пульсоксиметра, а особенно с использованием транскутанного датчика, как правило, ниже, чем в артериальной крови, а РаС02 выше, чем РetС02. Оценка параметров газов крови при­ ведена в главе 1.

25.4. Мониторинг гемодинамики

Наибольшую информацию о состоянии кровообращения как в малом, так и в большом круге можно получить с помо­ щью инвазивных методов. Обычно используют введение кате­ тера Сван-Ганца в легочную артерию, что позволяет опреде­ лить сердечный выброс методом термодилюции, а также канюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в камерах сердца, легочной артерии и давления заклинивания, которое приравнивается к давлению в левом предсердии, по­ зволяет получить многостороннее представление о централь­ ной и легочной гемодинамике.

Инвазивный мониторинг позволяет получить следующие важные данные:

—сердечный выброс (методом термодилюции), в норме 5—7 л/мин; снижение сердечного выброса может свиде­ тельствовать о гиповолемии или о нарушении функции сердца, резкое повышение сердечного выброса (до 10— 12 л/мин и более) наблюдается при развитии сепсиса;

—насыщение кислородом и напряжение кислорода в сме­

75± 5 % и 35-42 мм рт.ст.;

—центральное венозное давление (ЦВД), в норме 55—110 мм вод.ст, или 4—8 мм рт.ст.; среднее ЦВД фактически близко к среднему давлению в правом предсердии, ко­ торое отражает преднагрузку правого желудочка;

—давление в правом предсердии (Рпп), в норме 1 — 10 мм рт.ст.;

—давление в правом желудочке (Рпж), в норме 12—30 / 0—8 мм рт.ст.;

—давление в легочной артерии (Рла), в норме 12—30 / 6—

12мм рт.ст.;

—среднее давление в легочной артерии (Рла ср), в норме 10—18 мм рт.ст.;

—давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) приравнивается к давлению в левом предсердии (Рлп), в норме 5—12 мм рт.ст.; повышенное ДЗЛК указывает, что конечно-диастолическое давление в левом желудоч­ ке увеличено из-за избытка жидкости или сердечной не­ достаточности.

Давление в легочных капиллярах (Рлк) не может быть рав­ ным ДЗЛК (иначе легочный кровоток остановился бы) — оно всегда несколько выше. Это отношение отражается формулой:

Рлк = ДЗЛК + 0,4 х [Рла (среднее) - ДЗЛК].

У здорового человека разница между Рлк и ДЗЛК равна примерно 3—5 мм рт.ст. При ОРДС эта разница значительно увеличивается и Рлк может быть в 2 раза выше, чем ДЗЛК [Marino P. L., 1998]. Весьма важно сопоставлять ДЗЛК с кол­ лоидно-осмотическим давлением плазмы (КОД). Считается, что если при артериальной гипоксемии ДЗЛК ниже КОД как минимум на 4 мм рт.ст., это характерно для ОРДС, а если ДЗЛК равно КОД или выше него, наиболее вероятен гидро­ статический (кардиогенный) отек легких [Weil M. H., Pfen­ ning R. J., 1979].

Кроме того, с помощью введения катетера Сван-Ганца можно получить ряд важных расчетных показателей. К ним

относятся ударный объем сердца (УОС), в норме 60—90 мл; сердечный индекс (СИ), в норме 2,5—4 л/мин х м2; ударный индекс (УИ), в норме 35—45 мл/м2; индексы ударной работы левого и правого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ), в норме 44—56 и 7—10 г х мл/м2 соответственно; общепериферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), в норме 900—1500 дин х с х см-5; легочное сосудистое сопротивление, в норме 85 дин х с х см-5; транспорт кислорода (Т02), в норме 950—1150 мл/мин или 520—720 мл/мин/м2; потребление кислорода (V02), в норме 200—300 мл/мин или 115—165 мл/мин/м2; ко­ эффициент утилизации кислорода (КУ02), в норме 22—32 %. (Все нормальные значения даны по Б. Р. Гельфанду и др., 1998, и Marino P. L., 1998.)

Комплексный мониторинг также дает возможность контро­ лировать метаболические функции легких путем исследования крови, притекающей к легким (катетер Сван-Ганца) и отте­ кающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монито­ ринг позволяет оценить состояние микроциркуляторного рус­ ла легких, рассчитать капиллярное давление и сопротивление пре- и постальвеолярных сосудов. Большое значение имеет систематическое определение объема внесосудистой жидкости легких (в том числе ее интерстициальной и внутриклеточной фракций) с использованием метода электроимпедансных ин­ дикаторов. Метод позволяет также определять сердечный вы­ брос без катетеризации легочной артерии и в какой-то степе­ ни больше соответствует требованиям интенсивной терапии, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном пе­ риоде.

Примеры выбора и оценки различных режимов респира­ торной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 20. Например, артериальная гипероксия при высоком Fi02 , если к ней нет специальных показаний, на первый взгляд, должна улучшать состояние больного (высокое Ра02 всегда расценивается как благо), но на самом деле вызы­ вает ряд тяжелых нарушений микроциркуляции и гидродина­ мики в легких.

Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе рациональных методов и режимов респираторной поддержки

как в анестезиологии, так и особенно в интенсивной тера­ пии1.

' Такой комплексный подход к моииторированию эффективности респираторной поддержки стал возможен, в частности, благодаря созданию программы "SC (Supcrcalc)", разработанной в лаборатории компьютерного мониторинга Научного центра хирургии РАМН (зав. — Е. В. Флеров). Программа включает в себя 42 измеряемых и 36 расчетных параметров.

Г л а в а 26

Осложнения, возникающие в процессе искусственной вентиляции легких, их профилактика и лечение

В процессе ИВЛ, особенно длительной, может развиться ряд осложнений, затрудняющих лечение больного и иногда представляющих прямую угрозу его жизни. Частота их, по данным разных авторов, колеблется от 21,3 до 100 % и во многом зависит от причины, вызвавшей дыхательную недос­ таточность [Chatila W. M., Criner G. J., 2002]. Нередко возни­ кает два или три вида осложнений, причем некоторые из них — как следствие предшествующих. Примерно у 20 % умерших различные осложнения являются непосредственной причиной смерти [Саттаров С. С, 1978].

По локализации и характеру осложнения можно разделить на 4 группы [Кассиль В. Л., 1987]:

-осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни стенки трахеи, трахеопищеводные сви­ щи, стенозы трахеи, синуситы);

—осложнения со стороны легких (пневмонии, острый рес­ пираторный дистресс-синдром, ателектазы, респираториндуцированные осложнения);

—осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечение из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления);

—осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении ИВЛ и ВВЛ.

2 6 . 1 . Осложнения со стороны дыхательных путей

Отек гортани. Он может развиться после длительного на­ хождения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. По­ сле экстубации проявляется затрудненным стридорозным ды­ ханием с инспираторной одышкой, участием в дыхании вспо­ могательных мышц. Предрасполагающими моментами явля­ ются использование резиновых, а не термопластических тру­ бок, неполноценная стерилизация трубок, недостаточно час­ тая их смена, травматичная интубация трахеи.

П р о ф и л а к т и к а . Щадящая техника интубации трахеи, отказ от использования нестерильных трубок, смазывание трубки антисептическими гормонсодержащими мазями, смена эндотрахеальной трубки не реже 1 раза в 3 дня.

Л е ч е н и е . Придание больному полусидячего положения, введение антигистаминных препаратов парентерально и в ви­ де ингаляций. В тяжелых случаях — повторная интубация тра­ хеи или даже трахеостомия.

Трахеобронхиты. В недавнем прошлом в процессе ИВЛ они возникали у 35—40 % больных. Основные причины трахеобронхита — недостаточное кондиционирование вдыхаемой га­ зовой смеси, а также инфицирование дыхательных путей.

Особую актуальность вопрос об адекватном увлажнении и согревании вдыхаемого газа приобретает при струйной ВЧ ИВЛ. Недостаточное кондиционирование газовой смеси, по­ вышенное содержание кислорода (вплоть до 100 % при чрескатетерной ВЧ ИВЛ) неизбежно приводят к нарушению сек­ реции и эвакуации мокроты из дыхательных путей, способст­ вуют высыханию слизистой оболочки, образованию корок и пробок секрета. При длительной чрескатетерной ВЧ ИВЛ (бо­ лее 6 ч непрерывного применения) мы наблюдали существен­ ные изменения слизистой оболочки трахеи: множественные точечные кровоизлияния, появление участков некроза.

В настоящее время в результате усовершенствования рес­ пираторов (как для традиционной, так и для ВЧ ИВЛ), вклю­ чения в их контур полноценных обогревателей и увлажните­ лей тепло- и влагообменников, а также повышения квалифи­ кации персонала и улучшения ухода за больными частота этих осложнений значительно снизилась. Чаще всего трахеоброн­ хиты возникают у больных, поступивших в коматозном со­ стоянии (травма и заболевания головного мозга, интоксика­ ции и др.), в результате аспирации желудочного содержимого и нарушения откашливания. В раннем послеоперационном периоде при недостаточно тщательной стерилизации эндотра­ хеальных трубок и клинков ларингоскопов катаральный трахеобронхит развивается почти у 30 % больных [Кац В. И. и др., 1986].

При проведении ВВЛ через маску даже в течение длитель­ ного времени воспалительных процессов в дыхательных пу­ тях, как правило, не возникает.

Трахеобронхит чаще развивается на 2—3-й, реже на 3—6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных бронхофиброскопии.

При легкой форме трахеобронхита появляются жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли. Увеличивается количество мокроты. При брон­ хофиброскопии выявляют гиперемию и отек слизистой обо­ лочки трахеи и крупных бронхов, в некоторых ее участках — точечные кровоизлияния.

При трахеобронхите средней тяжести возникают боли в трахее, частые приступы мучительного кашля, нарушающие адаптацию к ИВЛ. Мокрота вязкая, гнойная. При бронхофиб-

роскопии — резкий отек и гиперемия слизистой оболочки ды­ хательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в просвет трахеи.

Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение не­ хватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество зловонной гнойной мокроты с комками и сгустками. При бронхофиброскопии обнаруживают обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных брон­ хах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, об­ нажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят брон­ хоскопию только в условиях струйной ИВЛ.

При тяжелых формах трахеобронхита может развиться обтурация трахеи или крупного бронха сгустком мокроты. При этом внезапно нарушается адаптация больного к респиратору, появляется цианоз, перестает проводиться дыхание в зоне по­ ражения, значительно повышается Рпик, падает растяжимость легких и увеличивается сопротивление дыхательных путей. Иногда это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Показана срочная фибробронхоскопия, обязатель­ но в условиях струйной ИВЛ.

П р о ф и л а к т и к а . Строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, использование респираторов с полноцен­ ным кондиционированием вдыхаемого газа, стерильных кате­ теров, щадящей техники санации дыхательных путей. Приме­ нение воздушных фильтров, систематическая смена шлангов

иприсоединительных элементов.

Ле ч е н и е . Введение антибиотиков с учетом чувствитель­ ности флоры парентерально и внутритрахеально. Включение в контур респиратора аэрозольных распылителей. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, диоксидина, облепихового масла. Бронхофиброскопия 1—2 раза в сутки с промыванием дыхательных путей раствором фурагина, фурацилина или другого антисептика.

Пролежни слизистой оболочки трахеи. При длительной ИВЛ у 12—13 % больных развиваются пролежни в месте при­ легания раздувной манжетки или конца трубки к стенке тра­ хеи. Их обнаруживают во время бронхоскопии при смене тру­ бок. В дальнейшем пролежень стенки трахеи может привести к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфора­ цию и разрыв трахеи [Smith В. A., Hopkinson R. В., 1984].

П р о ф и л а к т и к а . Систематическая смена эндотрахеаль­ ных трубок и трахеостомических канюль, использование тру­ бок с мягкими и широкими манжетками (манжетки низкого давления), дозированное раздувание последних, чтобы давле­ ние не превышало 25 см вод.ст. Необходимо следить, чтобы конец трубки или канюли не упирался в стенки или карину трахеи, несколько раз в сутки менять положение манжетки,

подтягивая или углубляя трубку на 1 — 1,5 см. При смене тру­ бок и канюль смазывать их мазью, содержащей кортизон или преднизолон.

Трахеопищеводный свищ. Как правило, возникает на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи, но может развиться и в результате местного гнойного процесса в средостении (медиастинит, недостаточность швов анастомоза после операции на пищеводе, опухоль пищевода). Проявляет­ ся кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в ды­ хательных путях. Диагноз устанавливают по данным эндоско­ пического и рентгенологического обследования.

Л е ч е н и е хирургическое.

Стеноз трахеи. Возникает в области стояния раздувной манжетки или пролежня трахеи после длительной ИВЛ у 2— 2,5 % больных. Развивается на 10—15-е сутки, иногда через несколько недель после экстубации; как правило, у больных, перенесших трахеобронхит и пролежень трахеи. Проявляется инспираторной одышкой, в тяжелых случаях стридорозным дыханием.

П р о ф и л а к т и к а . Предотвращение развития пролежней стенки трахеи. После трахеостомии — поэтапная деканюляция.

Л е ч е н и е хирургическое.

Синуситы. Нередко развиваются при длительной назотрахеальной интубации, особенно трубками большого диаметра. Частота синуситов заставила многие клиники вообще отка­ заться от введения эндотрахеальной трубки через носовые хо­ ды и вернуться к трахеостомии при необходимости длитель­ ной ИВЛ. Синуситы проявляются головной болью, преиму­ щественно в области лба, гнойными выделениями из носовых ходов, повышением температуры, которая не соответствует изменениям в легких и которую нельзя объяснить другими причинами. Диагноз ставится на основании рентгенографии или компьютерной томографии, можно использовать диафаноскопию.

Л е ч е н и е . Антибиотики или противогрибковые препара­ ты с учетом чувствительности флоры (бактериальной или грибковой), пункция, промывание и дренирование гнойных очагов.

Нарушения акта глотания. Нередким осложнением, разви­ вающимся непосредственно после экстубации или деканюляции трахеи, является нарушение функции глотания, при этом часто возникает аспирация пищи в дыхательные пути. Точных данных о частоте этого осложнения не имеется, но есть сведе­ ния, что оно развивается не менее чем у 45 % больных после длительного проведения ИВЛ [Goldsmith Т., 2000]. Проявля­ ется поперхиванием и кашлем при проглатывании жидкости или пережеванной пищи. После удаления трахеостомической