анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997
.pdf1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы.
Проблемы
2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе.
3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гиперили гипотиреоидное состояние пациента).
4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы.
5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи.
Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной железой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особенности клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода.
1.Разрастание щитовидной железы может вовлекать в процесс верхние участки трахеи, щитовидный и перстневидный хрящи и занимать за-грудинное пространство, сдавливая нижние отделы трахеи и верхнюю полую вену. При хирургическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция).
2.У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повышенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий.
3.Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокойство пациентов.
4.Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходимостью защиты роговицы глаз во время операции.
1.Тиреотоксическая миопатйя проявляется слабостью мышц проксимальных отделов конечностей.
Тиреотоксический криз
Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клинических проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к началу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается помощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клинические признаки:
1)гипертермия;
2)спутанность сознания, беспокойство и дели-рий;
3)дегидратация и кетоацидоз.
Лечение должно быть начато немедленно с назначения бета-блокаторов, седативных препаратов, восполнения жидкости и введения антити-реоидных препаратов. Осуществляется постоянная поддержка ингаляцией О;. Иногда состояние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ.
Гипотиреоидизм
Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недостаточная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотиреоидизма требуют от анестезиолога особого подхода.
1. Сниженный уровень метаболизма и торможение умственной и физической активности
приводят к ожирению.
2.Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность миокарда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные перикардиты .
3.Гипотермия. Она встречается довольно часто.
4.Язык. Он может быть увеличенным; наблюдаются полиневропатии.
5.Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Проведение
анестезии
Необходимо, чтобы у пациентов к моменту операции была нормализована функция железы (эутиреоидное состояние). Предоперационная подготовка карбимазолом приводит к угнетению белой крови (лейкопения), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза воспалительных заболеваний ротоглотки и других инфекций верхних дыхательных путей. Должны быть проведены тщательное обследование ВДП и оценка подвижности трахеи. Радиографически можно исследовать входное пространство в грудную клетку на уровне железы. Если до операции в лечении использовались бета-блокаторы, то необходимо продолжить их прием во время операции. В премедикацию включают бензодиазепины для устранения беспокойства.
Интубацию трахеи выполняют с помощью армированной или жесткой трубки. Она должна фиксироваться таким образом, чтобы не мешать хирургическим манипуляциям в операционном поле. Во время операции необходим тщательный уход за больным, особенно при наличии экзофтальма. Вентилятор должен иметь систему тревоги на случай дисконнекции, так как соединение с интубационной трубкой во время операции находится вне поля зрения анестезиолога. Хирургу может потребоваться обратное Тренделен-бургу операционное положение с приподнятой и запрокинутой головой для улучшения венозного оттока и уменьшения кровопотери; это повышает риск воздушной эмболии.
Послеоперационный период
В ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе возможно повреждение одного или обоих возвратных нервов гортани. В этом случае у пациента после операции появляется охриплость голоса, а при двустороннем повреждении нервов — инспираторный стридор и острая обструкция дыхательных путей. Экстубация выполняется плавно после визуальной оценки сокращений голосовых связок. Причиной неотложного состояния может также стать раневая гематома, так как при этом возникает сдавление ВДП. Ввиду этого необходимо постоянно контролировать повязки на послеоперационной ране. Может развиться отек трахеи; для его купирования используется дексаметазон. Наиболее опасным осложнением является пневмоторакс, который может возникнуть вследствие хирургических манипуляций на нижних отделах шеи и особенно за грудиной. Если были удалены пара-щитовидные железы, то может наступить острая гипокальциемия.
Дополнительная литература
Stehling L. Anesthetic implications of hyperthyroidism. — In: Brown B.R., ed. Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease . Philadelphia: FA Davis, 1980: 147158.
Смежные темы
Воздушная эмболия (с. 147). Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).
ТРАХЕОСТОМИЯ
Наложение трахеостомы может быть выполнено в плановом порядке или по жизненным показаниям. При чрезвычайно острой необходимости в доступе к дыхательным путям производится крикотиреоидото-мия — самый простой способ с гораздо меньшей вероятностью осложнений, чем при наложении трахеостомы в неотложном порядке. Однако этот доступ позволяет ввести только тонкую трубку, но вентиляция с периодическим использованием ПДКВ позволяет восстановить оксиге-нацию. Необходимо следить за полнотой выдоха, так как возникает угроза баротравмы.
Очень важно правильно уложить пациента: шея должна располагаться прямо и несколько вытянута; это позволяет правильно и точно выполнить срединный доступ. Тупое разведение тканей в области перешейка щитовидной железы позволяет достигнуть трахеальных колец (2— 4), где производится наложение трахеостомы.
Показания
1.Острая обструкция верхних дыхательных путей.
2.Длительная ИВЛ. 3- Санация трахеобронхиалъного дерева.
4.Защита легких от попадания инородных тел при угнетенных гортанно-глоточных рефлексах.
5.Как этап хирургического или анестезиологического обеспечения, например при ларингэкто-
мии или трудной интубации.
Ранние осложнения
1.Кровотечение из поверхностных тканей или глубокое.
2.Пневмоторакс или пневмомедиастинум.
3.Неправильный (ложный) ход трахеостоми-ческой трубки в тканях или перфорация задней стенки трахеи.
4.Хирургическая эмфизема.
5.Закупорка трахеостомической трубки.
6.Сердечно-сосудистый коллапс при быстрой коррекции гипоксии, гиперкарбии и ацидоза.
Поздние осложнения
1.Инфекция.
2.Эрозии хрящей, крупных сосудов или пищевода.
3.Обструкция трахеостомической трубки.
4.Стеноз трахеи.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
В соответствии с показаниями к трахеостомии определяются хирургический доступ и выбор методики анестезии. Следует распознать и оценить сопутствующую патологию, однако лечебные назначения выполняются в том объеме, какой возможен с учетом имеющегося времени. Если проходимость дыхательных путей скомпрометирована, то седативные препараты из премедикации исключаются. Можно использовать препараты, подавляющие саливацию.
|
Если пациент уже интубирован, то проводится вводный наркоз и поддерживается спонтанное |
|
|
дыхание (по возможности). По окончании выделения хирургом трахеи начинают ингаляцию 100 |
|
Проведение |
% кислородом; выполняется санация рото-глотки и трахеобронхиального дерева. Вскрывается |
|
трахея, удаляется интубационная трубка и вставляется трахеостомическая. У пациентов, |
||
анестезии |
||
которые еще не интубированы, все вышеперечисленные манипуляции выполняются после |
||
|
||
|
предварительной оротрахеальной интубации на фоне вводного внутривенного наркоза или ин- |
|
|
дукции ингаляционными анестетиками. |
|
|
Если возникают трудности и сомнения в возможности интубации, можно попытаться выпол- |
|
|
нить ее вслепую при наличии сознания у пациента. Альтернативный вариант — наложение тра- |
|
|
хеостомы под местной анестезией. |
|
|
Послеоперационный период |
|
|
Обязательна четкая и надежная фиксация трахеостомической трубки. Трахеальный |
|
|
расширитель и набор трахеотомических трубок разного размера всегда должны находиться под |
|
|
рукой. Дыхание через трубку поддерживается воздухом, обогащенным кислородом, который |
|
|
должен быть хорошо подогрет и увлажнен. Регулярно должны выполняться физиотерапия |
|
|
грудной клетки, санация трахеобронхиального дерева с предварительной оксигенацией и |
|
|
опусканием давления манжеты (давление в дыхательных путях должно быть < 20 мм рт.ст.). |
|
|
Правильное положение трубки в трахее подтверждается при рентгенографии грудной клетки. |
|
|
Повязки должны меняться ежедневно, а смена трубки — еженедельно. Все необходимые |
|
|
коннекторы и приспособления для трубки должны быть всегда наготове. |
|
|
Дополнительная литература |
|
|
Kirchner J.A., Astachan D.I. Tracheotomy as an alternative to prolonged intubation.— In: |
|
|
Bishop M.J., ed. Physiology and Consequences of Tracheal Intubation. — Philadelphia: JB Lippincott, |
|
|
1988: 262. |
|
|
Смежные темы |
|
|
Хирургия дыхательных путей (с. 150). Трудная интубация (с. 282). Ларингэктомия (с. 288). |
|
УРОЛОГИЯ |
|
|
Большинство урологических операций не представляет для анестезиологов особых трудностей, |
|
|
за исключением тех, которые выполняются у детей или у стариков. Простатэктомия, наиболее |
|
|
распространенная из них, имеет свои специфические проблемы. Существует 4 способа резекции |
|
|
предстательной железы: трансуретральный (ТУРПЖ), рет-ропубикальный, промежностный и |
|
|
супрапубикальный (чреспузырный). |
|
|
|
Во время ТУРПЖ может происходить абсорбция промывной жидкости. Используемый с |
|
этой целью раствор глицина (1,5 %, изоосмотический) плохо проводит электричество и |
|
|
обладает хорошими оптическими свойствами, что создает хирургу ясный обзор. Всасывание |
|
|
жидкости из операционной раны происходит со скоростью 20 мл/мин, но эта величина зависит |
|
|
от высоты, на которой расположена емкость с промывающим раствором (гидростатическое |
|
|
давление), и от количества и размеров вскрытых венозных синусов. Время промывания не |
|
|
должно превышать 1 ч, а высота расположения емкости с раствором должна быть не более 60 |
|
|
см (над пациентом). Если возникает избыточное всасывание раствора, то появляются |
|
|
брадикардия, гипертензия, повышение ЦВД; наконец, развиваются отек легких и сердечно- |
|
|
сосудистый коллапс. На этой почве может возникнуть гипонатриемия, которая проявляется |
|
|
спутанностью сознания, головной болью, судорогами, коматозным состоянием и сердечно- |
|
|
сосудистым коллапсом. Если развитие перечисленных симптомов достигает опасной степени, |
|
|
внутривенно вводят гипертонический раствор хлорида натрия и калийсберегающие диу-ретики; |
|
|
терапия проводится под контролем ЦВД. Вследствие абсорбции глицина могут возникнуть |
|
|
проблемы с ЦНС — торможение процессов передачи, поскольку глицин метаболизируется до |
|
|
аммония, который способствует развитию указанных симптомов. |
|
|
1. |
Пожилые мужчины с сопутствующей патологией. |
|
2. |
Перегрузка гипоосмолярными растворами. |
Проблемы |
3. |
Риск возникновения перфорации мочевого пузыря. |
|
|
|
|
4. |
Операционное положение больного при ТУРПЖ — литотомическое. |
|
5. |
Кровопотеря. |
|
6. |
Риск возникновения ожогов и гипотермии при ТУРПЖ. |
|
7. |
Фибринолиз вследствие выброса урокиназы. |
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Проведение
анестезии
Преимущества
регионарной
анестезии
Перед простатэктомией особое внимание следует обратить на состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Гипертрофия предстательной железы приводит к обструктивной почечной недостаточности, поэтому хирургическое вмешательство откладывается до тех пор, пока с помощью катетеризации не нормализуется функция почек. Минимум обследования включает OAK, определение мочевины и электролитов, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Могут потребоваться и другие исследования в зависимости от данных осмотра и оценки состояния пациента.
Анестезия должна быть индивидуализирована с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Чаще всего используется регионарная анестезия (сенсорная блокада на уровне TIO и ниже).
/. Уменьшение кровопотери.
2.Мониторинг дополняется наличием у пациента сознания.
3.Легче распознать перфорацию мочевого пузыря.
4.Возможность послеоперационной аналгезии.
5.Вазодилатация увеличивает внутрисосудис-тый объем.
6. Снижается риск развития ТГВ.
Недостатки
регионарной
анестезии
1.Психологические.
2.Уровень культуры пациента.
3.Сохраненный кашлевой рефлекс (в сочетании с хирургическими манипуляциями).
4.Гипотензия.
5.Постспинальная головная боль.
6.Гиповентиляция.
Альтернативный вариант — общая анестезия с использованием каудальной блокады (или без нее).
Послеоперационный период
С целью предотвращения скопления сгустков крови после ТУРПЖ продолжают постоянное промывание мочевого пузыря до полной остановки кровотечения. Тщательное наблюдение, оценка сердечно-сосудистой системы и неврологического статуса следует продолжать и в послеоперационный период ввиду возможного развития перегрузки гипоосмолярными растворами. Устранение симпатического блока, вызванного местными анестетиками, может снизить объем внутрисосудистого пространства, что в послеоперационный период способствует накоплению избыточного объема жидкости. Кровопотерю во время и после ТУРПЖ трудно подсчитать; часто бывает необходимым проведение гемотрансфузии.
Дополнительная литература
Azar I. Transurethral prostatectomy syndrome. Abstracts of Scientific Papers. — ASA Annual Refresher Course, 1988; 126: 1-6.
Hulten J., Sarma V.J., Hjertbery H., Palmquist B. Monitoring of irrigation fluid absorption during transurethral prostatectomy. A study in anaesthetised patients using 1 % ethanol tag solution.- Anaesthesia, 1991; 46: 349-353.
Смежные темы
Анестезия у пожилых (с. 225). Спинальная анестезия (с. 424).
ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
У пациентов, не имеющих отношения к хирургии сердца, может встречаться патология клапанного аппарата сердца. Поражение клапанов вызывает расстройства сердечной гемодинамики, которые проявляются клиническими симптомами, отмечаемыми больным, и клиническими признаками, диагностируемыми врачом. Сердце — насос, работа которого зависит от адекватного поступления возвращаемой к нему крови (преднагрузка) и “нормального” сопротивления насосу при выбросе крови (постнагрузка). Частота сердечных сокращений влияет на диа-столическое наполнение камер сердца. Патология клапана может привести к развитию гипертензии, дилатации или к нарушению сократимости соответствующей полости (особенно расположенной выше клапана, т.е. против тока крови). Оксигенация миокарда зависит от баланса между снабжением и утилизацией кислорода (см. “Сердечная хирургия”). В зависимости от длительности клапанного поражения нарушаются компенсаторные механизмы работы сердца, что приводит к развитию ишемической симптоматики и признаков заболевания. В периопе-рационный период Ч С С и параметры гемодинамики следует по возможности оптимизировать с учетом характера имеющейся клапанной патологии. Заболевание клапанов сердца несет в себе риск развития инфекционного эндокардита, в связи с чем необходима соответствующая профилактика.
Аортальная
регургитация
Стеноз аортального клапана
Самыми распространенными причинами этого заболевания являются врожденная патология, ревматизм и кальцификация двустворчатого клапана. Появление таких классических симптомов, как диспноэ, ангина, синкопальные нарушения ритма, соответствует уже развившемуся поражению аортального клапана с высокой вероятностью возникновения внезапной смерти. При обследовании можно обнаружить слегка учащенный пульс при низком давлении, а также гипертрофию левого желудочка и шейную иррадиацию шума систолического выброса крови через аортальный клапан. По данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки отмечается концентрическая гипертрория миокарда. Патология клапана подтверждается эхокардиографически (по оценке градиента трансклапанного давления, фракции выброса желудочка и растяжимости миокарда). В предоперационный период предна-грузку следует поддерживать на оптимальном уровне, не должна страдать и постнагрузка, так как это приведет к тяжелой гипотензии. Важно сохранять синусовый ритм, поддерживающий предсердносистолическое наполнение плохо растяжимого левого желудочка. С целью оптимизации обеспечения миокарда кислородом и процесса заполнения желудочков следует избегать брадикардии и тахикардии. Регионарные методы анестезии противопоказаны в связи со снижением постнагрузки.
Аортальная регургитация (недостаточность аортального клапана) встречается при ревматическом поражении сердца, инфекционном эндокардите, сифилисе, серонегативных артропатиях, травмах и синдроме Марфана. Симптоматика проявляется клинически при развившемся поражении миокарда: диспноэ, широкий размах пульсового давления, гипертрофия левого желудочка и ранний диастолический шум (могут также выслушиваться шум систолического кровотока и пресистолический шум Флинта), а также акцент второго тона. Данные ЭКГ, эхокардиографии и рентгенографии грудной клетки указывают на гипертрофическую дилатацию левого желудочка. “Эффективным” считается СВ, равный разнице: С В левого желудочка минус объем, регургитируемый обратно в желудочек. Постоянная объемная перегрузка приводит к дилатации левого желудочка и его недостаточности. Следует поддерживать адекватный уровень преднагрузки, избегать увеличения СВ, депрессии миокарда и брадикардии; могут потребоваться вазодилататоры, инотропные и хронотропные лекарственные препараты. При наличии кардио-мегалии и недостаточности левого желудочка рекомендуется применение инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы, включая катетеризацию легочной артерии.
Стеноз митрального клапана
Это исключительно ревматическое поражение сердца, однако типичного анамнеза заболевания в 30 % случаев может и не быть. Клинические проявления митрального стеноза могут сохраняться постоянными либо со временем прогрессировать. Развиваются диспноэ и отек легких, прогрессивно нарушается функция легких и правых отделов сердца. Для клиники заболевания характерны кровохарканье, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, частые обострения бронхита. Качество систолического сокращения предсердий чрезвычайно влияет на степень заполнения левого желудочка; декомпенсация наступает при остром нарушении синусового ритма (в 40 % случаев возникает фибрилляция предсердий). Если имеется повышенный риск возникновения системной эмболии, в терапии используют антикоагулянты. При обследовании можно обнаружить низкий СВ в сочетании с правожелудочковой недостаточностью. При аускультации отмечается щелчок открытия митрального клапана, следующий за диастолическим шумом (продолжительность его прямо пропорциональна тяжести поражения клапана), а также акцент первого тона. При синусовом ритме может встретиться пресистолическое усиление диастолического шума. На ЭКГ можно обнаружить фибрилляцию предсердий, митральный зубец Р и правожелудочковую гипертрофию. При рентгенографии грудной клетки определяются кальцификация клапана, а также увеличение границ левого предсердия и признаки отека легких. Желательно перед операцией с помощью диуретиков снизить объем внутрисосуди-стой жидкости до легкой гиповолемии. Обеспечивается управляемость ЧСС (дигоксин и бета-блокаторы), а также мониторинг функции правых отделов сердца и газообмена. Необходимо избегать констрикции легочных сосудов, для поддержания функции правого желудочка могут потребоваться инотропные средства и легочные вазодилататоры.
Митральная
регургитацих
Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана) может быть обусловлена ревматическим поражением миокарда, пролапсом клапана, поражением сосцевидных мышц, бактериальным эндокардитом и растяжением митрального кольца при левожелудочковой гипертрофии. Недостаточность может сочетаться со стенозом митрального клапана. Объемная перегрузка левого желудочка приводит к его расширению и гипертрофии. Вследствие недостаточности (регургитации) митрального клапана развиваются увеличение левого предсердия, застойные изменения в легких, гипертензия и правоже-лудочковая недостаточность с соответствующей симптоматикой и клиническими признаками. Выслушивается мягкий первый тон сразу после пансистолического шума, иррадиирующего в подмышечную область. Можно обнаружить наличие третьего тона сердца. На ЭКГ находят гипертрофию левого желудочка и митральную конфигурацию зубца Р. Анестезия протекает благоприятно, если не развилась легочная гипертензия, при наличии которой показаны легкая тахикардия, инотропная поддержка миокарда, снижение пред- и постнагрузки.
Дополнительная литература
Jackson J.M., Thomas S.J. Valvular heart disease.— In: Kaplan J.A., ed. Cardiac Anesthesia, 2nd Edn.- New York: Grune and Stratton, 1987: 589-633.
Смежные темы
Кардиохирургия (с.192).
Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Гипертензия (с. 261).
СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
В сосудистой хирургии выделяют 3 главных направления: каротидную, аортальную и хирургию периферических сосудов. Предоперационный осмотр пациентов, нуждающихся в сосудистой операции, осуществляется прежде всего с учетом специфических анестезиологических проблем, соответствующих одному из этих трех направлений.
Проблемы
1.Возраст. В основном это пациенты в возрасте последней трети своей жизни, поэтому анестезиологическое обеспечение должно обсуждаться до операции.
2.Сердечно-сосудистая патология. Для пациентов этой группы наиболее характерны гипертензия, ИБС, заболевания головного мозга, сердечная недостаточность и гиперлипидемия.
3.Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезни органов дыхания и почек.
4.Курение очень часто приводит к сосудистой патологии.
5.Прием нескольких лекарственных препаратов характерен для этой группы больных.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка Для определения степени повреждения сердеч-и премедикация нососудистой системы и наличия сопутствующей патологии необходимы сбор анамнеза, проведение осмотра и различных исследований. Может потребоваться проведение функциональных проб с целью уточнения тяжести состояния пациента до операции и определения степени операционно-анестезиологического риска. У всех пациентов должен быть выполнен обязательный минимум лабораторных исследований:
OAK, групповая характеристика крови, коагуло-грамма, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, ЭКГ и рентгенография грудной клетки. При наличии показаний проводятся дополнительные исследования. В премедикацию включают препараты, эффективно подавляющие беспокойство и снимающие предоперационный стресс пациента; в частности, с этой целью можно использовать бензодиазепины. Прием сердечно-сосудистых препаратов не должен прерываться в предоперационный период.
Проведение
анестезии
Мониторинг должен включать ЭКГ для определения ишемических изменений в миокарде, контроль ЦВД (ДЗЛК лучше), артериальный сосудистый доступ (прямое измерение артериального давления и газового состава артериальной крови), капнографию, учет диуреза и температуры тела.
1.Регионарная анестезия. Показана при операциях на периферических сосудах, когда не требуется общей гепаринизации. Преимущества — периферическая вазодилатация и послеоперационная аналгезия. Использование регионарной анестезии при хирургии аорты позволяет снизить неблагоприятные эффекты ее пережатая.
2.Общая анестезия. На этапах индукции, во время интубации и в течение всей операции требуется стабильность гемодинамики. Анестезия формируется опиоидами на фоне мягкой поддержки ингаляционными анестетиками. По данным внутриартериального мониторинга, выполняемого до вводного наркоза, оценивается гемодинамический эффект ларингоскопии и, если необходимо, проводится коррекция артериального давления до интубации. Мышечную релаксацию поддерживают кардиостабильными препаратами, такими как векуроний или панкуроний, если имеются гипотензия или брадикардия. Изофлюран оказывает эффект обкрадывания коронарного кровотока, а энфлюран способен угнетать функцию миокарда. Низкие концентрации галотана могут в меньшей степени оказывать неблагоприятное воздействие.
Нейромышечная проводимость восстанавливается неостигмином, при этом для снижения свойственной атропину тахикардии используют гликопиролат.
Послеоперационный период
Для пациентов после сосудистой операции может потребоваться лечение в ОИТ/ПИН. Исключительное внимание должно уделяться состоянию газообмена, гемодинамики, аналгезии и
диуреза.
Специфические процедуры
Хирургия сонных артерий
обсуждаются ниже.
Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью снижения вероятности возникновения ПНЖК (преходящее НЖК) и предотвращения ишемического инсульта. Специальные вопросы
а. Перфузия головного мозга. Пережатие внутренней сонной артерии оставляет возможность кровоснабжения соответствующей гемисферы головного мозга за счет виллизи-евого круга. Оценка адекватности кровотока проводится как во время оперативного вмешательства под местной анестезией (у пациентов без наркоза), так и с помощью мониторинга давления в сонной артерии (дистальнее пережатия давление должно быть > 50 мм рт.ст.) либо по соотношению ЭЭГ/МФМ. Прогностическое значение оценки показателей давления в сонной артерии и данных мониторинга церебральной перфузии противоречиво и применяется не во всех центрах. Может потребоваться наложение временного шунта для поддержания нерфузии головного мозга. Устанавливается влияние на перфузию головного мозга изменений внутричерепного давления, артериального и венозного давлений, РаС02 и Ра02. Рекомендуется применять защиту головного мозга тиопенталом, который снижает потребность мозга в кислороде. Гепаринизация выполняется до пережатия артерии. Изофлюран является лучшим ингаляционным анестетиком (по сравнению с галотаном и энфлюраном), который поддерживает нормальными соотношение перфузия/потребность головного мозга и ЭЭГ при снижении артериального давления.
б. Луковица сонной артерии. Инфильтрация местными анестетиками этой зоны позволяет избежать автономной стимуляции во время хирургических манипуляций.
Хирургия аорты
Хирургия аорты подразделяется на плановую и экстренную реконструктивную хирургию (чаще брюшного отдела, реже — грудного). Специальные вопросы обсуждаются ниже.
а. Защита почек. Пережатие аорты редко выполняется выше места отхождения почечных
артерий; тем не менее перфузия почек значительно нарушается. Для стимуляции диуреза (при восстановлении адекватной перфузии почек) используются допамин в почечной дозировке, маннитол и фуросемид.
6. Пережатие. Сразу после пережатия аорты значительно повышается общее сосудистое сопротивление, что предрасполагает к гипер-тензии и напряжению миокарда (в этом случае должны применяться вазодилататоры). Перед снятием зажима объем сосудистого русла должен быть адекватно восполнен, так как снижение ОСС и реперфузия ишемизированных органов малого таза и тканей нижних конечностей (метаболический ацидоз) могут сопровождаться значительным снижением кровяного давления. В этот момент следует держать наготове бикарбонат натрия, вазопрессоры и препараты кальция.
в. Гепарин (1 мг/кг) вводится в центральную вену до пережатия аорты. В конце операции его необходимо нейтрализовать (контроль по АЧТВ и АВС).
г. Острый разрыв аорты. Реанимационные мероприятия до наложения зажима на разорвавшуюся аорту считаются неадекватными. При наличии уже готового к операции хирурга выполняют стремительную индукцию. Необходимо участие двух анестезиологов.
Хирургия
периферических
сосудов
Операция может быть плановой или экстренной;
ее цель — восстановление адекватного кровоснабжения и трофики конечностей. Кровопотеря значительно ниже, чем при операциях на аорте;
в некоторых центрах используют перидураль-ную/спинальную анестезию. Она обеспечивает дополнительное увеличение кровотока, меньшую кровопотерю, хорошую послеоперационную аналгезию и исключает возникновение трудностей при интубации и вентиляции (которые обычно не требуются). Риск такой анестезии возрастает при увеличении продолжительности хирургического вмешательства, в случае неадекватного характера блока и использования гепарина (эпидуральная гематома). В течение трех дней до ампутации конечности выполняют эпидуральную блокаду, чтобы снизить вероятность возникновения фантомных болей.
Дополнительная литература
Baron H.C., LaRaja R.D., Rosse G., Atkinson D. Continuous epidural analgesia in the heparinized surgical patient: A retrospective review of 912 patients.— Journal of Vascular Surgery, 1987; 6: 144146.
Tomlin F.J. Anaesthesia for Vascular Surgery. — London: Butterworth, 1988.
Смежные темы
Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Ингаляционные анестетики (с. 267).