анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997
.pdfЗакись азота (с. 323). Преэклампсия (с. 374).
Беременность: физиологические изменения (с. 377). Беременность: кесарево сечение (с. 384).
БЕРЕМЕННОСТЬ: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Родоразрешение путем кесарева сечения становится все более частым явлением; примерно 15— 20 % детей рождаются таким образом. Подобному повороту в акушерстве способствовали широкое применение мониторинга плода и медико-правовые установки. Согласно статистическим данным, отмечается снижение материнской смертности, хотя летальность, причиной которой послужила анестезия, остается практически на прежнем уровне. Результаты регионарной анестезии по сравнению с общей более благоприятные. Выбор анестезии зависит от показаний к операции, степени срочности хирургического вмешательства, отношения пациента и умения анестезиолога правильно разобраться в ситуации. Ни один из методов анестезии не является идеальным.
Общая анестезия
Она обеспечивает более быструю индукцию в наркоз и, следовательно, начало операции; при этом меньше опасность гипотензии и лучше контроль за дыхательными путями. Но вместе с тем возникает и повышенный анестезиологический риск, больше вероятность аспирации и неудачной интубации, приводящих к асфиксии плода. Общая анестезия предпочтительна в случае нарушений свертывающей системы крови, при неврологических заболеваниях патологии поясничного отдела позвоночника, а также в ситуациях, когда для спасения плода исключительно важно осуществить быстрое родоразрешение. Общая анестезия остается единственным методом выбора в случае отказа пациентки от регионарной анестезии.
Проблемы
Они возникают вследствие физиологических изменений у беременных женщин (см. соответствующий раздел).
1.Риск аспирации. Это основная причина летальности и заболеваемости в связи с родами. Аспирация желудочного содержимого при рН < 2,5 и в объеме > 0,4 мл/кг значительно повышает летальность. Пациенткам обязательно назначаются антагонисты Н2-рецепторов (такие, как ранити-дин) и препараты, стимулирующие моторику желудка (такие, как метоклопрамид), за 1—2 ч перорально и за 10 мин до индукции в наркоз внутривенно. Риск регургитации снижается при проведении преоксигенации, быстрой индукции с обязательным использованием приема Селлика, при применении суксаметония, при отказе от ручной вентиляции перед интубацией, а также при экстубации после восстановления сознания.
2.Неудачная интубация — довольно частое явление у беременных. В связи с этим важны тщательный предоперационный осмотр и оценка критериев сложности интубации, а также подбор соответствующего ларингоскопа и угла наклона его клинка. Повторные попытки при неудачной интубации должны быть прекращены как можно раньше, поскольку излишнее усердие при выполнении этой манипуляции может закончиться трагедией. В связи с возможным отеком слизистой оболочки гортани приходится выбирать эндотрахеальные трубки меньшего размера
(7,0—7,5 мм).
3.Повышенный уровень метаболизма. Преок-сигенация обязательна, но необходимо учитывать, что она достигается гораздо быстрее вследствие снижения ФОЕЛ; ускоряется и время вымывания азота. У беременных на 20 % повышен уровень потребления кислорода.
4.Повышенная чувствительность к анестети-кам. Необходимо учитывать эту особенность при использовании ингаляционных анестетиков, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности матери и гипотензии.
5.Асфиксия плода. Лучше использовать левое боковое положение при операции, чтобы избежать сдавления сосудов аортокавальной системы. Для предотвращения развития гипоксии плода, а также гипоксии вследствие гипокапнии у матери необходимы мониторинг вентиляции
иподдержание нормальных значений РаС02 4,0—4,5 кПа.
6.Наличие сознания во время наркоза. Подобная ситуация возможна при проведении анестезии без ингаляционных анестетиков. Использование смеси 50 % кислорода с 50 % закиси азота при МАК 0,5—0,75 одного из ингаляционных анестетиков не приводит к усилению маточного
Регионарная
анестезия
кровотечения (хотя ингаляционные анестетики вызывают расслабление матки), но повышает оксигенацию матки и предотвращает возникновение депрессии новорожденного.
7.Влияние лекарственных препаратов на плод. Тиопентал быстро проходит через плацен-
тарный барьер, но его уровень в тканях плода невысок благодаря метаболизму в печени плода и предельному разведению в крови. Ввиду этого откладывать извлечение плода не имеет смысла. Миорелаксанты быстро распадаются; отмечается их незначительный переход через плаценту. Гал-ламин наиболее легко преодолевает этот барьер, поэтому от его использования лучше отказаться. Время действия суксаметония в нормальной дозировке (1—2 мг/кг) обычно не увеличивается, несмотря на пониженную активность псевдохо-линэстеразы. Закись азота приводит к депрессии плода. Продолжительность анестезии — менее важный показатель, чем интервал времени от начала выполнения разреза до извлечения плода.
8.Маточное кровотечение не усиливается при использовании небольших доз ингаляционных анестетиков.
9.Шкала Апгар. Оценка по этой шкале на первой минуте жизни ребенка несколько ниже по сравнению с показателями при регионарной анестезии, что, вероятно, обусловлено скорее седатацией, нежели асфиксией. Чем больше продолжительность анестезии, тем меньше оценка по шкале Апгар.
Послеоперационный период
Для обезболивания необходимы опиоиды/анти-простеноиды. Успешно применяется АКБ.
Ее применение позволяет женщине участвовать в родах, сводит к минимуму риск аспирации, позволяет избежать депрессии плода, но не устраняет, а способствует повышению риска гиповен-тиляции у матери.
Противопоказания
1.Отсутствие согласия беременной.
2.Геморрагический диатез.
3.Нескорригированная гиповолемия.
4.Наличие кожной инфекции в зоне инъекции.
5.Аномальная чувствительность к местному анестетику.
6.Деформация позвоночника (относительное противопоказание).
7.Неврологические нарушения (относительное противопоказание).
Проблемы и осложнения
1.Аспирация. Риск ее возникновения значительно ниже, чем при общей анестезии, но в случае неэффективности блокады или при осложнениях операции может потребоваться переход к общей анестезии. Все вышеуказанные меры профилактики аспирации необходимо соблюдать до операции.
2.Гипотензия. Выбирается операционное положение роженицы, позволяющее сместить матку влево. Распространение блока в краниальном направлении устраняется положением операционного стола, несколько обратным положению Тренделенбурга (голова—вверх). Предварительно вводят внутривенно 1 л растворов кристаллоидов. Для поддержания артериального давления выше 100 мм рт.ст. используют инфузионный подпор и эфедрин (внутривенно). Кровяное давление ежеминутно контролируется в течение первых 20 мин, а затем — каждые 3 мин. Симптомы легкого головокружения или тошноты устраняются немедленно (до развития гипотензии). Предварительное внутримышечное введение 15 мг эфедрина не снижает вероятности развития гипотензии.
3.Полный спинальный блок. Необходимо проверить положение эпидурального катетера; для
этого используют тест-дозу 3 мл 0,5 % раствора бупивакаина или 1,5 % лидокаина. Спустя 5 мин оценивают характер блока. Случайное введение завышенной дозы менее опасно, чем крупные бо-люсные инъекции. Признаками полного спи-нального блока являются внезапная гипотензия, слабость в руках, спутанность сознания, фиксированные расширенные зрачки, сердечно-сосудистый коллапс и дыхательные нарушения. Лечение включает подачу 100 % кислорода, как можно более быструю интубацию с профилактикой аспирации, внутривенное введение жидкости и эфедрина и(или) адреналина (внутривенно, капельно) при постоянном контроле артериального давления, а также усиление поворота на левый бок для смещения матки. Показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В течение нескольких часов необходима продленная ИВЛ.
4.Токсическая реакция. Легкое головокружение, периоральная парестезия, подергивание мимической мускулатуры, судороги, сердечно-сосудистый коллапс и гипоксия — все это возможные проявления токсичности местного анестети-ка. Лечение включает подачу 100 % кислорода через маску и левое боковое положение матери с опущенным головным концом стола. При судорогах необходимы введение тиопентала, а также интубация.
5.Головная боль после прокола твердой мозговой оболочки. Она развивается в течение 48 ч и обычно длится не более 6 дней; но встречаются и другие варианты течения. Вероятность возникновения головной боли зависит от методики выполнения блокады и типа иглы (игла с “карандашным” острием значительно снижает вероятность появления боли). При сильной головной боли может потребоваться закрытие места прокола твердой мозговой оболочки с помощью ге-мокоагуляции.
6.Местные анестетики. При эпидуральной анестезии требуются большие объемы препаратов: около 1,0— 1,4 мл на 1 сегмент (общая доза 15—25 мл). Бупивакаин вызывает более глубокий и длительный блок, чем лидокаин, но имеет более узкий терапевтический индекс.
При спинальной анестезии обычно требуется максимум 3 мл гипербарического 0,5 % раствора бупивакаина.
Послеоперационный период
Обезболивание осуществляется с помощью продленной эпидуральной аналгезии через катетер растворами местных анестетиков и(или) опиоидами.
Дополнительная литература
Kestin I.G. Spinal anaesthesia in obstetrics.— British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 596-607.
Shnider S.M., Levinson G. Anaesthesia for Caesarian section.— In: Shnider S.M., Levinson G., eds.
Anesthesia for Obstetrics, 2nd Edn.— Baltimore: Williams and Wilkins, 1987.
Смежные темы
Преэклампсия (с. 374).
Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: физиологические изменения (с. 377). Спинальная анестезия (с. 424).
Идеальная
премедикация
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация назначается по завершении предоперационного посещения больного анестезиологом. Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинации сугубо субъективны. Существует множество премедикантов, используемых различными анестезиологами.
Цели предоперационного посещения больного
1.Встретиться с пациентом и установить рабочую взаимосвязь.
2.Изучить анамнез жизни и историю настоящего заболевания.
3.Обследовать больного.
4.Оценить результаты, исследований и при необходимости назначить дополнительные исследования.
5.Сформулировать план анестезии.
6.Донести информацию до больного и его род ственников.
7.Определить соответствующие предоперационные назначения лекарственных препаратов.
Премедикация подбирается индивидуально для каждого пациента; назначения должны быть простыми и легко выполнимыми, а Премедикация — эффективной и своевременной, без побочных эффектов. Ее задача — устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству.
Специфические цели предоперационных назначений
1.Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.
2.Подавление страха. Порой визит анестезиолога перед операцией может быть более эффективным, чем назначение транквилизаторов.
3.Антациды. Цель их применения — снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН ( > 2,5). Антагонисты Н2-рецепторов в сочетании с антацида-ми, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при перораль-ном введении 150 мл воды за 1—2 ч до операции.
4.Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период — явление довольно частое; их предотвращение — весьма важная, хотя иногда и трудновыполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно должно учитываться при их назначении.
5.Аналгезия. Она наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии.
6.Подавление гиперсаливации. Это наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихоли-нергические проявления).
7.Автономные действия. Бета-блокаторы позволяют предупредить гипертензионную реакцию на ларингоскопию и интубацию. Внутривенное использование ваголитиков может достаточно эффективно защитить пациента от возникновения вагусных рефлексов, например окулокардиального.
8.Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствитель-ность, могут получить премедикацию антагонистами Hi-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1—2 ч до индукции в наркоз.
9.Продолжение специфической медикаментозной терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно употребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.
10.Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или ТГВ. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, они дополнительно включаются в премедикацию.
Дополнительная литература
Mades Т.Н., Paasuke R.T. Anaesthetic premedications: aims, assessment and methods.—
Canadian Journal of Anaesthesia, 1987; 34: 259-273. White P.F. Pharmacological and clinical aspects of preoperative medications.— Anesthesia
and Analgesia, 1986: 65: 963-974.
Смежные темы
Амбулаторная хирургия (с. 209). Гипертензия (с. 261).
Анестезия в педиатрии: практические положения (с. 349). Анестезия во время беременности (с. 380). Рвота (с. 474).
Проведение
анестезии
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Рассеянный склероз
Рассеянный склероз (болезнь Шарко—Вюльпиана) — это хроническое демиелинизирующее заболевание, характеризующееся непредсказуемым волнообразным течением. Его классические проявления наблюдаются у пациентов 20—40 лет в виде транзиторных неврологических выпадений, развивающихся в течение нескольких недель. Вероятность возникновения заболевания у мужчин и женщин одинакова. Демиелинизация белого вещества в головном и спинном мозге приводит к ретробульбарным невритам, потере чувствительности и двигательной активности; могут встречаться зрительные и мозжечковые нарушения, а также дисфункция мочевого пузыря. Заболевание может протекать легко, с редкими эпизодами обострении, не оказывая значительного влияния на степень качества жизни. Но оно может иметь и тяжелое течение (прогрессирующее заболевание) и приводить к полной беспомощности пациента. Этиология рассеянного склероза неясна; предполагается участие факторов окружающей среды, генетических и иммунологических факторов. География
заболевания весьма широка. В Великобри |
тании частота заболевания 50 на 100 000 насе- |
||||
ления. Диагноз |
ставится клинически на основании не менее |
двух |
эпизодов |
заболевания. |
|
Считается, что |
наиболее точным диагностическим методом |
является ЯМ Р. Факторы, |
|||
провоцирующие обострение заболевания, — стресс, повышение темпе |
ратуры, |
инфекция, |
|||
травма и перенапряжение. |
|
|
|
|
|
Проблемы
1.Риск обострения.
2.Наличие выпадения неврологических функций.
3.Лекарственный анамнез (стероиды, противовоспалительные препараты).
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
При наличии рассеянного склероза хирургические вмешательства весьма нежелательны. В предоперационный период необходима особенно тщательная оценка имеющихся выпадении неврологических функций. Если в послеоперационный период наблюдается ухудшение состояния, то причиной этому является либо анестезия, либо хирургическое вмешательство. При необходимости операции возможные варианты течения заболевания должны быть обсуждены с пациентом и его родственниками. Следует избегать применения антихолинергических препаратов, которые повышают температуру.
Нет убедительных доказательств того, что общая анестезия оказывает неблагоприятное влияние на течение рассеянного склероза. В тяжелых случаях при наличии мышечной гипотрофии следует отказаться от применения суксаметония. Недепо-ляризующие миорелаксанты оказывают нормальное действие. Вероятность обострения склероза после регионарной анестезии не выше, чем при других методах. Экспериментально установлено гистотоксическое действие местных анестетиков на демиелинизированные участки нервных волокон, поэтому спинальная анестезия противопоказана. Однако убедительных клинических данных, подтверждающих этот эффект, также нет.
Послеоперационный период
Любые изменения симптоматики и клинических признаков ухудшения неврологического статуса должны быть документально отражены в истории болезни.
2. Заболевание моторных нейронов
При этом заболевании возникает прогрессирующая дегенерация скелетных мышц при сохранении нормальной двигательной чувствительности и высшей нервной деятельности. Частота заболевания 1:100 000, причем оно гораздо чаще встречается у мужчин. Существует три формы
заболевания.
1.Прогрессирующая мышечная атрофия с менее выраженной двигательной симптоматикой; проявления начинаются с верхних конечностей.
2.Первичный боковой склероз с более выраженной двигательной симптоматикой; проявления начинаются с нижних конечностей.
3.Прогрессирующий бульбарный паралич с менее выраженной двигательной симптоматикой; поражается ствол мозга. “Псевдобульбарный” паралич возникает вследствие поражения нижних, но не верхних мотонейронов. Часто отмечаются дизартрия и дисфагия.
Самые различные комбинации клинических признаков и симптомов всех трех форм заболевания могут наблюдаться одновременно. В некоторых случаях заболевание носит семейный характер. Диагноз ставится на основании клинических данных и при электромиографии.
Проблемы
1.Повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.
2.Вовлечение в патологический процесс дыхательных мышц.
3.При поражении ствола мозга высок риск аспирации.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Внимательно оценивается степень поражения ствола мозга и дыхательных мышц, которая непосредственно влияет на выбор соответствующей премедикации.
Проведение анестезии
Следует избегать применения суксаметония; недеполяризующие препараты вводятся очень осторожно при мониторировании нейромышечной проводимости с помощью нейростимулятора. Ввиду повышенного риска возникновения регургитации и аспирации предпочтение часто отдается общей анестезии. Регионарную анестезию также можно использовать, но с большой осторожностью, учитывая слабость дыхательных мышц.
Послеоперационный период
Часто требуется продленная ИВЛ в ОИТ.
Дополнительная литература
Martz D.G., Schreibman D.L., Matjasko M.J. Neurological diseases. In: Katz J., Benu-mof J.L., Kadis L.B., eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 560589.
Смежные темы
Эпилепсия (с. 240). Нейоомышечная блокада (с. 317).
Симптомы и признаки
ОТЕК ЛЕГКИХ
Отек легких можно определить как экстравазальное накопление жидкости в легких. Существует физиологическая фильтрация жидкости через стенку легочных капилляров с последующим возвратом в сосудистую сеть через лимфатические сосуды (500 мл/сут). Этот механизм может нарушаться, что приводит к накоплению жидкости в интерстици-альной ткани легких с последующим ее перетеканием в альвеолы. Отек легких — весьма распространенное клиническое осложнение, имеющее различную этиологию. Старлинговое равновесие (определяющее баланс гидростатического и осмотического давления) — обязательный элемент в понимании патофизиологии отека легких. Успешное лечение зависит от правильной диагностики причинного фактора этого состояния.
Для отека легких характерны уменьшение глубины дыхания, ортопноэ, тахипноэ, пароксизмальное ночное диспноэ и продуктивный кашель с пенистой, розовой от примеси в ней крови мокротой. При аускультации определяются отчетливые крепитирующие хрипы на вдохе, а при искусственной вентиляции легких отмечается повышенное сопротивление на вдохе. Нарушена газообменная функция легких.
Этиология
1.Повышенное давление в легочных капиллярах (ПДЛК), возникающее при увеличении левосторонней преднагрузки, например при стенозе митрального клапана или левожелудочковой недостаточности. Давление заклинивания легочных капилляров, которое в норме составляет около 9 мм рт.ст., обычно отражает степень ПДЛК.
2.Снижение онкотического давления легко приводит к формированию отека легких. Подобные состояния, характеризующиеся развитием гипоальбуминемии, возникают при заболеваниях печени, вследствие патологической потери белков и при усиленном катаболизме.
3.Повышенная проницаемость капилляров наблюдается при РДСВ, сепсисе, ДВС, жировой эмболии, в случаях аспирации и при ингаляционных отравлениях.
4.Нарушение лимфооттока, например при злокачественных новообразованиях или повышенном давлении в верхней полой вене. Любое терапевтическое воздействие, сочетающееся с повышением ЦВД, может провоцировать возникновение отека легких.
5.Быстрое расправление коллабированного легкого приводит к появлению отрицательного давления в интерстиции, в связи с чем возможно развитие интерстициального отека. Такая ситуация возникает при быстром устранении пневмоторакса или при острой обструкции верхних дыхательных путей.
6.Нейрогенный отек легких встречается при избыточной активности симпатической нервной системы вследствие травмы мозга. Провоцирующим фактором развития отека легких, вероятно, могут быть быстрые изменения гемодинамики (например, давления).
7.Восстановление нормальной перфузии легких после периода гипоперфузии может привести к усилению перехода жидкости в интерстиции с последующим развитием отека.
8.Чрезмерная физическая нагрузка (по времени и интенсивности) может привести к гипоксической вазоконстрикции в легких и возникновению отека.
Лечение
Необходимо установить наиболее вероятную причину нарушения функции легких. Лечение направлено на устранение ПДЛК, нормализацию онкотического давления плазмы, устранение причины повышенной проницаемости легочных капилляров и восстановление нормального лимфооттока. Принципиально важно использовать коллоиды, а не кристаллоиды.
Дополнительная литература
Alien S.J., Drake R.E., Williams J.P. et al. Recent advances in pulmonary edema. — Critical Care Medicine, 1987; 15: 963. Alien S.J. Pathophysiology of pulmonary edema: Implications for clinical
management.— ASA Refresher Course Lectures, 1988; 222: 1 -7.
Смежные темы
Респираторный дистресс-синдром взрослых (с. 161). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Утопление и ложное утопление (с. 222).