анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997

ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

Положение пациента на операционном столе во время хирургического вмешательства и анестезии может быть потенциальным источником травмы и повлиять на физиологические функции различных систем организма. Понимание данной проблемы позволяет повысить безопасность пациента и устранить предпосылки для возникающих на этой почве споров операционной бригады с анестезиологом. Когда это возможно, выбор операционного положения и укладывание больного осуществляются до вводного наркоза. Если же такой возможности нет, то больному придают наиболее близкое к “нормальному” положение с использованием мягких прокладок и подушек, подкладываемых под уязвимые места. Продолжительность пребывания пациента в “патологическом” положении является важнейшим фактором развития возможных осложнений. Выбор положения больного имеет целью оптимизацию условий проведения отдельных этапов операции и некоторых процедур (например, ларингоскопии и интубации), направленного распределения зоны спинальной анестезии для улучшения хирургического доступа, а также возможных изменений физиологических функций.

Травма

1.Некроз вследствие сдавления. За пациентами без сознания осуществляется тщательный уход, что особенно касается тех частей тела, которые испытывают сдавление (крестец, ягодицы, пятки). Во время операции дополнительным источником сдавления могут стать различные технические устройства, подставки, литотомические держатели для ног, анестезиологические маски. Многократная дефибрилляция также может нести в себе риск возникновения некроза, так как она обусловливает нарушение проводимости тканей, после чего возможны неврологические выпадения.

2.Повреждение нервов. В литературе сообщается о периоперационном повреждении различных нервов. Высокий риск травмы характерен для поверхностно расположенных супраорбитального и лицевого нервов. Нервы на уровне конечностей (в частности, плечевое сплетение), лучевой и локтевой нервы могут быть травмированы вследствие перерастяжения или внешнего давления.

Паресте-тическая мералгия (болезнь Рота — Бернгард-та) боль в области бедра возникает при компрессии латерального кожного нерва бедра. В ли-тотомическом положении могут повреждаться за-пирательный, бедренный и подкожный нервы или общий малоберцовый нерв (в том случае, если он проходит вокруг головки малоберцовой кости).

3. Повреждение связок и суставов. Они могут возникнуть в результате сдавления либо “патологического положения”; например, шейная боль может быть следствием неудобного положения шейного отдела позвоночника во время операции и анестезии.

Системы и органы

1.Сердечно-сосудистая система. В ходе анестезии часто нарушаются сердечный выброс и тонус сосудов. При положении с опущенными ногами отмечается ухудшение венозного возврата. В сидячем положении, например в стоматологическом кресле, при некоторых нейрохирургических операциях возможно развитие церебральной гипоперфузии. Во избежание нарушений венозного возврата и гипоциркуляции при длительном сидячем положении используются компрессионные краги (леггинсы). В качестве дополнения к методике искусственной гипотонии во время анестезии может применяться положение, обратное положению Тренделенбурга. Низкое венозное давление при хирургически вскрытых венах предрасполагает к воздушной эмболии (см. соответствующий раздел).

Вгоризонтальном положении на спине при наличии доношенной беременности или большой внутрибрюшной опухоли может возникнуть сдавление аорты, нижней полой вены, мочеточников. Чтобы избежать этого, следует повернуть пациента на левый бок. Венозный стаз крови предрасполагает к развитию тромбоза глубоких вен (см. соответствующий раздел). Нарушение венозного оттока усиливает кровотечение в операционной ране.

2.Система дыхания. У пациентов старше 45 лет в положении на спине несколько ухудшается функция дыхания при увеличении объема экспираторного закрытия дыхательных путей, который отвлекает на себя часть дыхательного объема. При ВППД в положении на боку возникает гипервентиляция верхушек легкого, тогда как при нормальном дыхании нижние отделы полу-

чают основную часть каждого дыхательного объема. Это приводит к нарушению соотношения В/П. Препятствия экскурсиям брюшной стенки во время вдоха снижают растяжимость легких и нарушают вентиляцию. Это наблюдается в положении на животе и в положении Тренделенбурга.

3.Желудочно-кишечный тракт. Полусидячее положение — наилучшая профилактика регургитации; наклон головы на бок также позволяет жидкостям под действием сил гравитации перемещаться в сторону от дыхательных путей. Следует избегать давления на брюшную полость извне, так как это может нарушить вентиляцию легких и повысить внутрижелуд очное давление. Повышенное давление в брюшной полости приводит к растяжению эпидуральных вен, что ухудшает состояние операционной раны при хирургии позвоночника и может вызвать смещение эпидурального катетера.

4.Центральная нервная система. Влияние операционного положения на перфузию головного мозга и венозный отток приводит к нарушению ВЧД.

5.Глаза. Сочетанное влияние прямого давления на глаза и пониженного артериального давления может привести к ишемическому повреждению сетчатки и слепоте.

Дополнительная литература

Martin J.T. Positioning in Anesthesia and Surgery. — Philadelphia: WB Sanders, 1978.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Тромбоз глубоких вен (с. 212).

after tonsil lectomy. — Anaesthesia and Intensive Care, 1973; 1: 517—521.

Shalom A.S. Blood loss in ENT operations.— Journal of laryngoscopy and Otology, 1964; 78: 734-

756.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Экстренная анестезия (с. 231).

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия возникает у 10 % беременных. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, курение, многоплодие, внутриутробные пороки развития, возраст первородящей женщины. Классическая триада преэклампсии: гипертензия, протеинурия и отеки. Она обычно возникает после 20-й недели беременности и наиболее часто при сроке 32 нед. Беременность, протекающая на фоне гипертензии, — наиболее частая причина материнской смертности. Особенно высок риск смертности при возникновении длительных судорожных припадков (эклампсия).

Патофизиология

Вазоспазм, сочетающийся с гиповолемией, нарушает функции органов и систем, что сопровождается многообразием симптомов и клинических признаков преэклампсии.

1.Плацента. Сниженная маточно-плацентар-ная перфузия связана с тромбозом, инфарктом и плацентарной недостаточностью, что обусловливает уменьшение шансов перинатальной выживаемости. Возможна внутриутробная гибель плода.

2.Почки. Сниженные перфузия почек и клу-бочковая фильтрация сочетаются с протеинурией и повышением концентрации мочевины в крови. Соли и жидкости задерживаются в организме, приводя к отекам.

3.Гематология. При развитии преэклампсии уменьшается объем внутрисосу диетой жидкости;

характерны гемоконцентрация, нарушения коагуляции, снижение числа тромбоцитов и их функции, а также ДВС.

4.Печень. Отек и застойные явления в печени сопровождаются нарушениями ее функции, что приводит к сдвигам функциональных проб печени и патологическому тромбообразованию. Может возникнуть геморрагический некроз.

5.Центральная нервная система. Спазм сосудов головного мозга сопровождается головной болью, нарушениями зрения, спутанностью сознания и судорогами. Кровоизлияния в мозг заканчиваются летально.

Диагностика

В первую очередь оценивается степень тяжести артериальной гипертензии. Легкая форма преэклампсии может протекать бессимптомно; для нее характерно наличие лишь протеинурии и постоянно повышенного диастолического артериального давления (выше 90 мм рт.ст.). При более тяжелом течении у пациентов появляются жалобы на головную боль, помутнение или двоение в глазах, периферические отеки и эпигастральные боли. Диастолическое АД значительно повышено, протеинурия достигает значений более 10 г/л, появляются симптомы выраженной ги-перрефлексии. Аномальные изменения отмечаются на ЭКГ, при исследовании коагулограммы, ФПП и определении количества тромбоцитов.

Лечение

Пациенты с легким и умеренным течением преэклампсии тщательно обследуются, им назначается медикаментозная терапия, включающая такие препараты, как метилдопа, гидралазин или нифедипин, до тех пор, пока не исчезнет ги-пертензия. Контролируются выброс мочевины и водный баланс. При достаточном сроке развития плода проводится (по возможности) бимануаль-ное исследование. В более тяжелых случаях пре-эклампсии необходимо прерывание беременности (кесарево сечение).

Анестезиологическое обеспечение

Помощь и участие анестезиолога могут потребоваться в реанимационной ситуации и других

экстренных случаях: при проведении инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы, аналгезии при родах и анестезии при операции кесарева сечения. Если лабораторные показатели времени кровотечения в норме (1—7 мин) и количество тромбоцитов более 100 000, то дополнительным эффективным средством купиро-валия гипертензии может быть эпидуральная анестезия (аналгезия). Гиповолемия и чувствительность к вазопрессорам могут затруднить поддержание нормального сосудистого тонуса.

Вслучае, когда эпидуральная анестезия противопоказана, использование опиоидов в сочетании с гипотензивными препаратами до или во время индукции в наркоз позволяет контролировать кровяное давление и предупреждает гипер-тензивную реакцию на ларингоскопию и интубацию трахеи. Из опиоидов рекомендуется аль-фентанил. Отек гортани может вызвать трудности при интубации.

Влечении преэклампсии может быть использован сульфат магния. Это антиконвульсант, который обладает седативным эффектом и потенцирует действие миорелаксантов за счет подавления выброса холинэстеразы. Должен применяться инвазивный мониторинг АД и ЦВД, однако

всвязи с имеющейся коагулопатией возможны различные осложнения при обеспечении доступа.

Дополнительная литература

Connell H., Dalgleish J.G., Downing J.W. General anaesthesia in mothers with severe preeclampsia/eclampsia. — British Journal of Anaesthesia, 1987,59: 1375—1380.

Newsome L.R., et al. Severe pre-eclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia.- Anesthesia and Analgesia, 1986; 65: 31 -36.

Смежные темы

Гипертензия (с. 261).

Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: физиологические изменения (с. 377). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

БЕРЕМЕННОСТЬ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Беременность всегда протекает с определенными физиологическими изменениями в организме матери, которые необходимо учитывать при проведении анестезии/аналгезии. Характерные физиологические особенности и отношение к ним анестезиолога обсуждаются ниже.

Система дыхания

В ранние сроки беременности (в 70 % случаев) увеличивается альвеолярная вентиляция, что приводит к хроническому компенсированному дыхательному алкалозу. Гипервентиляция — следствие повышенного потребления 02 (РаС02 4 кРа, РаОз обычно в норме). Боль при родах может увеличивать вентиляцию легких матери до 300 %, вызывая значительную гипокапнию и гипоксию плода. Переполнение и застой в капиллярах слизистой оболочки дыхательных путей приводит к набуханию слизистой оболочки носа, ро-тоглотки, гортани и трахеи. Все манипуляции в дыхательных путях должны производиться с исключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения; в связи с отечностью тканей используются эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем стандартные (7,0—7,5 мм). Общая емкость легких не меняется, однако за счет повышенного дыхательного объема увеличена минутная альвеолярная вентиляция. ФОЕЛ снижена на 20 % за счет увеличенной матки; возрастает объем закрытия дыхательных путей (встречается в 50 % случаев). В положении на спине эти нарушения усиливаются. При многоплодии и ожирении весьма вероятно наличие легкой гипоксии. Ограничение движений диафрагмы компенсируется за счет увеличения поперечного и переднезаднего размеров грудной клетки.

Снижение ФОЕЛ и увеличение минутной альвеолярной вентиляции позволяют очень быстро провести вводный наркоз ингаляционными анес-тетиками. МАК уже во II триместре беременности снижена на 20—40 % (бета-эндорфиновый эффект). Следовательно, использование обычных расчетных дозировок анестетиков может привести к угнетению функции сердца и легких. В связи со снижением ФОЕЛ и повышением потребления кислорода, а также за счет увеличенного альвео-лярно-артериального градиента во время апноэ очень быстро развиваются гипоксия и ацидоз.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс начинает возрастать с 8—10-й недели беременности и к 32-й неделе достигает уровня на 30—40 % выше нормы. Однако уже с 20-й недели развивается нарушение венозного возврата, что может вызвать снижение СВ. Застойные явления в венозных сплетениях позвоночника создают повышенный риск попадания в них эпидуральной иглы, чем объясняется быстрое распространение введенного местного анестетика. Гемодинамические шумы в сердце определяются редко. При увеличении ЧСС на 15 % СВ возрастает на 30 %. АД обычно не повышается, поскольку периферическое сосудистое сопротивление снижено (примерно на 15 %) в результате изменений уровня гормонов и про-стагландинов. Ближе к родам у 15 % женщин развивается гипотензивный синдром в горизонтальном положении (на спине). Нижняя полая вена сдавливается беременной маткой, что может обусловить венозный стаз в нижних конечностях и создать повышенный риск флебитов и варикоза. Кровяное давление, измеряемое на плече, не отражает снижения маточного кровото-ка, которое может возникнуть при сдавлении аорты и вен кавальной системы. Анестезия с использованием вазодилататоров или симпатической блокады (эпидуральная/спинальная аналге-зия) может усилить гипотензию. Практически опасность сдавления нижней полой вены устраняется смещением матки влево; при возникновении гипотензии проводится срочный мониторинг частоты сердечных сокращений плода.

Кровь

Объем крови возрастает уже в I триместре беременности; к родам он достигает уровня, на 30— 40 % превышающего исходный. Объем эритро-цитарной массы увеличивается в меньшей степени Сна 20 %), что сопровождается развитием анемии разведения. Разведение концентрации

белков в плазме приводит к снижению уровня псевдохолинэстеразы (клинически это обычно не проявляется). Увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания создает гиперкоагуляционный фон; повышается риск возникновения тромбоэмболии.

Желудочнокишечный тракт

Эвакуация содержимого из желудка в кишечник снижена при повышенной концентрации в крови прогестерона, тормозящего его перистальтику, а также в результате механического сдавления желудка беременной маткой. В связи с голоданием, болью и постельным режимом желудок во время родов обычно бывает пустым. Повышенная продукция гастрина создает фон гиперацидности. Начиная со II триместра, следует предпринять меры, направленные на снижение риска аспирации.

Дополнительная литература

Сатапп W.R., Ostheimer G.W. Physiological adaptations during pregnancy.— International Anesthesiology Clinics. 1990; 28: 2-10.

Смежные темы

Преэклампсия (с. 374).

Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

АНЕСТЕЗИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Около 1 — 2 % беременных женщин требуют анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах, не связанных с периодом родовспоможения. Чаще всего это аппендэктомия, операции по поводу кист яичников и опухоли молочной железы, а также наложение сохраняющего шва на шейку матки.

Проблемы

1.Физиологические изменения во время беременности (см. соответствующий раздел).

2.Тератогенность. Для возникновения терато-генного эффекта плод должен контактировать с тератогеном (лекарственным препаратом/химическим веществом) определенное время и в соответствующей дозе. Важное значение имеет специфичность фазы развития плода со свойственной ей гиперчувствительностью. I триместр охватывает короткий период органогенеза (15— 56 дней беременности), в течение которого влияние лекарств на развитие плода наиболее вероятно. Ввиду этого все препараты, без которых можно обойтись, должны быть исключены. Миелинизация волокон ЦНС, начинаясь с 7-го месяца беременности, продолжается в первые несколько месяцев жизни новорожденного. В эксперименте на животных было доказано, что контакт с лекарственными препаратами в это время приводит к значительному увеличению продолжительности действия препаратов и выраженному влиянию на плод. Почти все анестезиологические средства оказывают тератогенное действие у некоторых видов животных, однако эти результаты исследований достаточно трудно экстраполировать на человека. Транквилизаторы, салицилаты, витамин А и опиоиды способны проявлять тератогенность в I триместре беременности. Закись азота подавляет активность метио-нинсинтетазы (В^-содержащий фермент, участвующий в синтезе фолатов и, следовательно, ДНК) и увеличивает вероятность возникновения пороков развития у крыс. Применение галотана у животных повышает риск появления небных дефектов и самопроизвольных выкидышей. Изо-флюран способствует возникновению незаращенного твердого неба у мышей, но не у крыс. Курение и злоупотребление алкоголем повышают риск самопроизвольных выкидышей. Возникающие в ходе анестезии во время беременности нарушения оксигенации, температуры и метаболизма углеводов также могут обусловить появление тератогенного эффекта. Исследования у людей носят ретроспективный характер и основываются на оценке рожениц и персонала операционной. Как при исследовании тератогенности у животных, так и при ретроспективном анализе данных у рожениц отмечается одинаково высокая частота самопроизвольных выкидышей. Однако ни в контрольной группе, ни в группе беременных, перенесших операции под наркозом, на сегодняшний день не выявлено врожденной патологии плода из-за указанных выше нарушений во время анестезии.

Опиоиды, используемые в дозах, не вызывающих угнетения дыхания, не обладают тератогенным эффектом. Носкапин, компонент папаве-ретума, может проявить мутагенные свойства, поэтому препараты, содержащие папаверетум, не должны назначаться женщинам, желающим вынашивать беременность. Местные анестетики не оказывают тератогенного действия.

3.Асфиксия плода. Она может возникнуть в результате гипоксии у матери. Напротив, гипероксия у матери не вызывает гипероксии у плода (сосуды пуповины спазмируют при повышенном напряжении кислорода), что защищает его от развития заднехрусталиковой фиброплазии и преждевременного закрытия боталлова протока. Вследствие гиповентиляции или гипокапнии у матери может развиться гипоксия и ацидоз — у плода. К ацидозу плода приводят гипотензия у матери вследствие сдавления вен кавальной системы, гиповолемия, вазодилатация или депрессия миокарда при неадекватном использовании ингаляционных анестетиков. Применение ингаляционных анестетиков даже в течение короткого периода времени у беременных овец при наличии ацидоза плода усугубляет ацидоз, снижает оксигенацию и уменьшает поступление кислорода. К ацидозу плода приводят также гипер-тонус матки и вазоконстрикция; они могут возникать при использовании кетамина (более 1,1 мг/кг внутривенно) или вследствие адрена-ловой реакции при беспокойстве, стрессе и поверхностной анестезии.

4.Наркоз в дородовом периоде. Анестезия в дородовом периоде выполняется в основном при гинекологических операциях, во время которых возможны манипуляции на матке. Наиболее часто осуществляются удаление кист яичников и наложение сохраняющих швов на шейку матки. В результате применения неостигмина повышается уровень ацетилхолина, что приводит

кусилению тонуса матки.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

По возможности надо отложить хирургическое вмешательство до тех пор, пока не исчезнут клинические признаки физиологических изменений в организме беременной женщины. В I триместре ввиду высокого риска тератогенности хирургические операции нежелательны.

Обширные оперативные вмешательства обычно направлены только на выживаемость женщины. Влияние на плод анестезиологических средств представляет другую, не менее важную проблему при таких вынужденных условиях операции, как управляемая гипотония, гипотер-мия и искусственное кровообращение, цель которых — рождение здорового ребенка.

Премедикация должна способствовать подавлению повышенной возбудимости и беспокойства матери.

а. Первый триместр. При необходимости использования закиси азота в премедика-цию дополнительно включают фолиевую кислоту.

б. Второй триместр—одна неделя после родов. Заблаговременно принимаются соответствующие меры, направленные на снижение объема остаточного желудочного содержимого и его кислотности. Назначение ан-тацидов (например, 0,3 М раствор цитрата натрия) непосредственно перед началом индукции в наркоз не гарантирует полной безопасности.

Гликопиролат, в противоположность атропину или гиосцину, не проникает через плацентарный барьер.

Начиная с 16-й недели беременности возможно применение мониторинга ЧСС плода.

Предпочтительна регионарная анестезия. Общая анестезия с высокой концентрацией кислорода Проведение во вдыхаемой смеси, ингаляционные анестетики и(или) наркотики, а также применение анестезии миорелаксантов создают в отдельных случаях определенные преимущества. Начиная с 16-й недели развития плода при выполнении индукции в наркоз обязательны предварительная оксигенация и быстрая индукция, во время которой используется прием надавливания на перстневидный хрящ гортани. С 20-й недели беременности при индукции, чтобы избежать сдавления сосудов аортокавальной системы, используется операционное положение женщины на левом

боку.

Кетамин, гипервентиляция и вазоконстрикто-ры снижают кровоток в матке; следовательно, отказ от них становится важным условием хорошего самочувствия женщины.

При начинающемся дистресс-синдроме плода необходимо прекратить использование ингаляционных анестетиков. Неостигмин назначается очень осторожно после предварительного введения адекватно рассчитанной дозы атропина.

Послеоперационный период

Мониторинг сократительной способности матки позволяет своевременно распознать начало преждевременных родов.

Дополнительная литература

Duncan P.O., Pope W.D.B., Cohen M. et al. The safery of anesthesia and surgery during pregnancy.— Anesthesiology, 1986; 64: 790—794.

Levinson G., Shnider S.M. Anesthesia for surgery during pregnancy.— In: Shnider S.M., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1987: 188-205.

Смежные темы