анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997

Анемия……………………………………………………. 158

*Темы написаны Крисом Никсоном (Отделение анестезиологии, больница Дери-форд, г. Плимут, Великобритания).

Предисловие

Затруднения в решении проблем различного характера имеют место в анестезиологии довольно часто. Они могут возникать как на последипломном экзамене, так и в клинической практике. Отличие здесь заключается в том, что решение клинических проблем не всегда бывает аналогичным решению проблем экзаменационных. Это впечатление сложилось у нас в ходе подготовки к последипломным экзаменам по анестезиологии и усилилось при оказании помощи коллегам в подготовке к экзаменам. Тщательное изучение экзаменационных ответов в последние годы и дискуссии с экзаменующимися показали, что некоторые проблемы вызывают значительные трудности скорее на этапе экзамена, нежели в клинической практике. Однако это не должно вызывать удивления, так как экзамены, нередко повторные, помогают устанавливать и поддерживать определенные стандарты в действиях анестезиолога.

Наша книга дает читателю конспективную информацию по основным темам в данной области. Она имеет целью создание проблемно ориентированного подхода к различным клиническим ситуациям. Часть информации, выходящей за эти жесткие рамки, также включена в книгу, поскольку, по нашему мнению, она весьма необходима для осмысления клинических проблем. Такие темы, как интенсивная терапия, устранение боли и регионарная блокада, хорошо представлены во многих пособиях. В силу этого указанные вопросы анестезиологии даны здесь в порядке общего обсуждения, т.е. мы намеренно избегали их глубокого освещения.

Вопросы фармакологии и физиологии, составляющие основу II части экзаменов на членство в королевском обществе анестезиологов Великобритании, также рассматриваются здесь лишь в контексте излагаемого материала. Остальное же и представляет суть данного пособия, предназначенного прежде всего для анестезиологов, готовящихся к профессиональным экзаменам (I и III части экзамена), а также (в порядке общей помощи) всем практикующим анестезиологам.

Читателю предлагается воспринимать излагаемую информацию, обращаясь к смежным темам, а также к дополнительной литературе, приведенной в конце каждого раздела. Краткий указатель поможет легко найти необходимую тему в книге.

Мы благодарны нашим коллегам, внесшим свои предложения и важные заключения по различным темам, в частности Крису Никсону, а также Линде за ее поддержку и компетентную помощь в подготовке этого издания.

Тимоти Ж. Крафт, Пол Ж. Аптон

МОНИТОРИНГ

В 1986 г. Отделение анестезиологии клиники медицинского факультета Гарвардского университета (Бостон) опубликовало свои стандарты мониторинга, проводимого у больного во время анестезии. Смысл предложения заключается в том, что более тщательный мониторинг должен снизить частоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, особенно у больных с низким риском, у которых частота подобных реакций в идеале должна быть нулевой. Эти стандарты приемлемы для любого больного, получающего общую, регионарную или внутривенную анестезию. Первым и наиболее важным требованием, предъявляемым к анестезиологу, является его обязательное присутствие в операционной на протяжении всей такой процедуры. Американское общество анестезиологов вскоре последовало этим рекомендациям как национальным стандартам; в Соединенном Королевстве Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии опубликовала аналогичные рекомендации.

В нашей книге предполагается наличие базисного уровня минимального мониторинга для всех больных, и это условие не повторяется при обсуждении каждой конкретной клинической проблемы. О мониторинге упоминается лишь при описании особо опасных состояний, а также в том случае, когда он, согласно рекомендации, может быть выше или ниже базисного уровня. Авторы считают, что у каждого больного, находящегося под наблюдением анестезиолога, должен осуществляться базисный мониторинг перечисленных ниже параметров.

1.ЭКГ. Постоянный вывод на дисплей с момента помещения больного на операционный стол и до его эвакуации из операционной.

2.АД и частота сердечных сокращений. Измеряются и регистрируются по крайней мере каждые 5 мин.

3.Вентиляция. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь хотя бы один из следующих видов постоянного контроля вентиляции:

а) пальпация или наблюдение за дыхательным мешком; б) аускультация дыхательных шумов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный); в) измерение концентрации С0>2 в конце выдоха; г) мониторинг газов крови; д) мониторинг выдыхаемого потока газа.

4. Кровообращение. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь по крайней мере один из следующих видов постоянного контроля кровообращения:

а) пальпация пульса; б) аускультация сердечных тонов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный);

в) мониторинг кривой внутриартериального давления; г) пульсоплетизмография; д) пульсоксиметрия.

5.Система дыхания. Для контроля возможной разгерметизации какой-либо части дыхательного контура при аппаратной вентиляции должен обязательно использоваться аудиосигнал тревоги.

6.Кислород. При подсоединении наркозного аппарата изменяется концентрация вдыхаемого кислорода и используется сигнальное устройство для нижнего предела концентрации.

ЗАБОЛЕВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Кора надпочечников вырабатывает глюкокортикоиды, минералокорти-коиды и половые гормоны (в основном тестостерон). Кортизол, истинный глюкокортикоид, модулирует стрессовый и воспалительный ответы. Это потенциальный стимулятор глюконеогенеза и антагонист инсулина. Альдостерон является истинным минералокортикоидом. Он вызывает повышение реабсорбции натрия и калия, а также потерю ионов водорода в дистальной части почечных канальцев. Выработка надпочечниками андрогенов значительно увеличивается при половом созревании и снижается с возрастом. Андростендион превращается печенью в тестостерон (у мужчин) или эстроген (у женщин). Продукция корти-зола и андрогена находится под контролем гипофиза (адренокортико-тропный гормон — АКТГ). Альдостерон выделяется в ответ на ангио-тензин-11, получаемый после высвобождения ренина почками и его последующего превращения в легких в ангиотензин-1. Заболевание возникает при относительном избытке или недостатке гормонов.

Избыток гормонов коры надпочечников

дром Кушинга Он может возникнуть в результате стероидной терапии, гиперплазии коры надпочечников, карциномы коры надпочечников или эктопической выработки АКТГ.

знь Кушинга Она обусловлена секретирующей АКТГ опухолью гипофиза. Клинические признаки избытка гормонов коры надпочечников включают лунообразное лицо, истончение кожи, частое образование гематом, гипертензию (60 %), гирсутизм, ожирение с центрипетальным распределением жира, буйволоподобный загривок, мышечную слабость, диабет (10 %), остеопороз (50 %), асептический некроз бедра и панкреатит (особенно при ятрогенном синдроме Кушинга).

Проблемы и осложнения

1.Контроль сахара крови (может потребоваться инсулин).

2.Гипокалиемия, приводящая к нарушениям сердечного ритма, мышечной слабости и послеоперационному затруднению дыхания.

3.Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность. Больному может потребоваться мониторинг центрального венозного давления и(или) давления заклинивания легочных капилляров.

4.Атрофичная кожа и остеопороз требуют внимания и осторожности при укладывании больного на столе и канюляции сосудов.

Недостаточность коры надпочечников

Острая Она может возникнуть вследствие сепсиса, меди-недостаточность каментозной супрессии надпочечников или кровоизлияния в кору надпочечников при антикоагулянтной терапии. Клинические признаки включают апатию, гипотензию, кому и гипогликемию.

Хроническая Хроническая недостаточность может являться недостаточность следствием хирургической адреналэктомии, ау-тоиммунного адреналита (аддисоновой болезни), инфильтрации опухолью, лейкоза, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), амилоидоза или же быть вторичной при дисфункции гипофиза.

Клинические признаки включают повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, тошноту и гиперпигментацию. При углубленном обследовании могут также обнаруживаться гипотония, гипонатриемия, гиперкалие-мия, эозинофилия и (иногда) гипогликемия.

Проблемы и осложнения

1.Гипотония, низкий внутрисосудистый объем и ограниченные резервные возможности сердца могут приводить к цирку ляторному коллапсу даже при небольшой перегрузке жидкостью.

2.Гипогликемия.

3.Гиперкалиемия — потенциальный риск при использовании сукцинилхолина.

4. Стероидная заместительная терапия.

Гиперальдостеронизм

Первичный Вызывается аденомой клубочковой зоны (zona (синдром Конна) glomerulosa), секретирующей альдостерон. Клинические признаки включают гипокалиемию, мышечную слабость и гипертензию.

Проблемы /. Гипокалиемия может обусловить появление и осложнения нарушений сердечного ритма, послеоперационной мышечной слабости и затруднений при дыхании.

2.Гипертензия.

3.Замещение гормонами после адреналэктомии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Степень патологии должна быть определена до операции; следует произвести коррекцию уровня глюкозы и электролитов. Стероидная поддержка необходима больным с аддисоновой болезнью, а также больным, получающим стероиды, и тем, у кого планируется гипофизэктомия или адренал-эктомия.

Проведение анестезии

Ни один из известных методов анестезии не признан методом выбора. Эпидуральная анестезия позволяет уменьшить реакцию на стресс при условии адекватности уровня блокады и ее продолжения в послеоперационный период. Осуществляется постоянный контроль объема крови, содержания глюкозы и калия.

Послеоперационный Описанные выше проблемы продолжаются в период послеоперационный период и требуют усиленного клинико-лабораторного наблюдения. Заместительная стероидная терапия необходима после билатеральной адреналэктомии, а также больным, регулярно получавшим стероиды (> 5 мг преднизолона в сутки). Гидрокортизон должен вводиться дробными дозами по убывающей шкале. После адреналэктомии может возникнуть пневмоторакс.

Дополнительная литература

Roizen M.F., StevensA., Lampe G.H. Perioperative management of patients with endocrine disease.— In: Nunn J.F., Utting J.E., Brown B.R.Jr., eds. General Anaesthesia.— London: Butterworths, 1989: 731-738.

Смежные темы

Феохромоцитома (с. 361).

СПИД И АНЕСТЕЗИЯ

Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита появилась в 1981 г. Количество серопозитивных людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), быстро увеличивается во всем мире. ВИЧ это ретровирус, передающийся половым путем, пе-ринатально, через кровь и продукты крови. Инфекция поражает преимущественно Т- хелперы лимфоцитов, что приводит к иммуносупрес-сии и развитию клинических симптомов СПИДа. Появление симптоматической иммуносупрессии занимает различное время у разных людей. Наблюдаются вторичные инфекции, опухоли и неврологические проявления.

1. Больные. Серопозитивным больным и больным СП ИД ом требуются операции и анестезия

Проблемы при удалении опухоли, при диагностической биопсии и дренировании очага инфекции. Кроме того, этим больным может потребоваться операция, не связанная с основным заболеванием, или

вмешательство по поводу травмы. При предоперационном обследовании необходимо учитывать возможные респираторные, неврологические, га-строинтестинальные и гематологические осложнения, а также наличие вторичной инфекции. Лекарственная терапия может иметь серьезные побочные эффекты. Для предотвращения вторичной инфекции необходимо строгое соблюдение мер асептики в операционной. Риск сепсиса при инвазивном мониторинге следует

соотнести с потенциальной целесообразностью подобного контроля. Психологический подход к -ВИЧ-ин-фицированным больным должен распространяться как на операционный блок, так и на все подразделения больницы.

2.Персонал. Хотя вирус обнаруживается во многих жидкостях организма, только кровь, сперма, влагалищные секреты и грудное молоко представляют опасность в отношении передачи инфекции. Предоперационное тестирование всех больных с целью выявления ВИЧ-инфекции в настоящее время признано неэтичным и экономически неоправданным. Рекомендуется соблюдение универсальной предосторожности, предполагающей, что любой больной может оказаться инфицированным. Она идентична предосторожности при других инфекциях, передающихся через кровь (например, при вирусе гепатита В). Строгие меры предосторожности, соблюдаемые

вслучае возможной передачи вируса гепатита В, скорее всего будут столь же эффективными и

вотношении менее контагиозного ВИЧ. Эти меры включают в себя использование перчаток (в случае возможного контакта с инфицированными жидкостями организма), масок и защитных очков (если инфицированные жидкости могут испаряться), а также фартуков (когда есть риск разбрызгивания). В случае контакта с жидкостью организма больного пораженная поверхность должна быть немедленно вымыта. Открытые и экссудативные раны должны быть закрыты; следует избегать контакта с потенциально инфицированными жидкостями. Необходимо свести

кминимуму риск травм, наносимых иглами. Иглы нельзя использовать повторно. После однократного использования они должны немедленно выбрасываться в специальный контейнер. Риск заражения при случайном уколе иглой составляет примерно 0,5 %. Некоторые центры предлагают профилактическое применение аза-тиоприна в случае травмы иглой, инфицированной больным или носителем. Отделения, где может потребоваться сердечно-легочная реанимация, должны иметь соответствующее оборудование, позволяющее обойтись без использования методики “рот в рот” или “рот в нос”.

3.Защита неинфицированных больных. Для предупреждения передачи ВИЧ вполне достаточно рутинного применения методов дезинфекции и стерилизации (см. “Стерилизация оборудования”). В лечении инфицированных больных все больше используются одноразовые инструменты и материалы. Кровь и любые продукты донорской крови исследуются на наличие антител к ВИЧ, однако это не устраняет риска заражения ввиду существования своеобразного “окна” между инфицированием и сероположи-тельной реакцией, а также ввиду возможных ошибок в документации. Риск составляет примерно 1:60 000 переливаний крови. Следует тщательно взвешивать риск и целесообразность любой гемотрансфузии.

Изоляция серопозитивных больных не является необходимой, за исключением случаев кровотечения, иммуносупрессии или развития контагиозной вторичной инфекции.

Дополнительная литература

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS and Hepatitis B. Guidelines

for Anaesthetists, 1988. Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care workers. MMWR, 1989: 38:

5-6.

Смежные темы

Переливание крови (с. 176). Стерилизация оборудования (с. 433).

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Воздушная эмболия — это потенциальное осложнение ряда операций. Эффекты гравитации в сочетании с низким ЦВД и нарушениями хирургической техники создают предпосылки к ее развитию. Исход зависит от объема и скорости поступления воздуха, состояния сердечнолегочной системы, использования закиси азота (NzO), а также от наличия у больного незаращенного овального отверстия, что может вызвать системную эмболию (10 % взрослых имеют незаращенное овальное отверстие).

Предрасполагающие /. Нейрохирургические. Частота возникновения факторы

воздушной эмболии при операциях, выполняемых в положении больного сидя, достигает 25 %.

Операции на черепе и твердой мозговой оболочке (начало и конец вмешательства) представляют наибольший риск для больного, поскольку при этом вскрываются мелкие вены.

2.Ортопедические. Особенно при артродезе коленного и тазобедренного суставов, а также при пневмоартрографии.

3.Связанные с беременностью. Прерывание беременности, ручное отделение плаценты и гистеротомия при кесаревом сечении.

4.Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости матки.

5.ЛОР-практика, включающая оперативное вмешательство в области головы и шеи.

6.Прочие. Например, при эпидуральной анестезии, бронхоскопии, ВЧ ИВЛ и катетеризации вен (особенно центральных).

ностика У больного, находящегося в сознании, могут наблюдаться кашель, диспноэ, боль в груди и хрипы, заканчивающиеся потерей сознания. У больного в бессознательном состоянии диагноз базируется на симптомах развивающейся гипотонии, тахикардии и набухания яремных вен во время “операций риска”. Диагноз также можно поставить, используя определенные виды мониторинга (они перечислены ниже).

иторинг /. Базовые признаки. Можно услышать подса-сывание воздуха или заметить пузырьки, засасываемые в открытые вены.

2.Сердечные тоны. При выслушивании стетоскопом можно услышать классический шум “мельничного колеса”, однако это малочувствительный тест (1,5—4,0 мл воздуха/кг), и ему может предшествовать коллапс.

3.ЭКГ позволяет выявить развитие перегрузки правого желудочка и аритмию.

4.ЦВД. Обструкция правых отделов сердца при эмболии вызывает повышение центрального венозного давления.

5.Капнография. Поскольку эмболы улавливаются легкими, перфузия падает, вызывая увеличение физиологического мертвого пространства. Это обусловливает резкое снижение пиковой концентрации СС>2 в конце выдоха. Капнография позволяет выявить воздушную эмболию раньше изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы (1,5 мл/кг).

6.Давление в легочной артерии. При воздушной эмболии происходит увеличение ДЛА. Его возвращение к исходному уровню может использоваться как показатель успешности лечения и возможности продолжения хирургического вмешательства.

7.Допплер. Ультразвуковое определение воздушной эмболии позволяет очень точно уловить 0,5 мл воздуха. Заметно характерное изменение:

обычный шум сменяется “кричащим” звуком. Точное размещение датчика (четвертое межреберье справа или пищевод) и проверка его способности к улавливанию 0,5 мл инъецируемого воздуха осуществляются до начала плановой операции. Проблемы заключаются в помехах от диатермии, поддержании хорошего контакта с больным, распознавании изменения характера шума и в потенциальной сверхчувствительной методике, в силу чего возможно определение несуществующей воздушной эмболии.

8. Масс-спектрометрия. Если только весь азот вымывается из организма, его последующее выявление в выдыхаемом воздухе означает наличие воздушной эмболии.

ние 1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом информирует хирург, и рана заполняется физиологическим раствором. Затем проводится тщательный поиск открытых вен.

2.Закись азота. Полностью прекращается подача закиси азота и дается 100 % кислород. Закись азота, растворимость которой в 35 раз выше, чем у азота, быстро переносится во внутрисосудистый воздух, увеличивая размер пузырьков.

3.Компрессия шеи. Таким путем блокируется венозный отток и предотвращается дальнейшее поступление воздуха во время операций в области головы и шеи, а также в нейрохирургии. При этом местное венозное давление повышается и потенциально открытые вены наполняются

кровью.

4.ЦВД. В возникновении эмболии могут быть повинны и катетеры в центральных венах. Чтобы снизить риск аэроаспирации, конец катетера следует расположить как можно выше в правом предсердии. Точное расположение катетера может быть определено рентгеноскопически, по изменению давления (после вхождения в правый желудочек катетер подтягивается) или при внутрисосудистой ЭКГ (риск микроинфаркта).

5.Препараты. Показаны препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.

6.Положение больного. Положение на левом боку с опущенным головным концом может предотвратить проникновение большого воздушного эмбола в легочную артерию из-за “застревания” его в правом желудочке.

7.СЛР. Может потребоваться сердечно-легочная реанимация.

Дополнительная литература

Albin M.S. The paradox of paradoxic air embolism — PEER, Valsalva, and patent foramen

ovale: should the sitting position be abandoned? Anaesthesiology, 1984; 61: 222—223. Brodrick P.M. The sitting position: monitoring, diagnosis and treatment of air embolism.—

In: Jewkes D.A., ed. Anaesthesia for Neurosurgery. — London: Bailliere Tindall, 1987: 419-440.

Смежные темы

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Нейроанестезия (с. 312). Закись азота (с. 323). Положение больного во время операции (с. 369),

ХИРУРГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Хирургия верхних дыхательных путей (ВДП) представляет особые трудности для анестезиолога.

лемы /. Хирургический доступ к дыхательным путям нужно обеспечить надлежащим образом, гарантируя в то же время адекватную оксигена-цию и вентиляцию.

2.Загрязнение трахеи и бронхиального дерева кровью и инородными телами должно быть предотвращено.

3.Больные с заболеванием ВДП могут иметь сочетанные заболевания легких.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационный осмотр должен включать тщательную оценку ВДП для прогнозирования или исключения возможных трудностей при интубации (см. соответствующий раздел). Наличие обструктивных симптомов можно установить путем опроса. Необходимо узнать о времени и частоте таких симптомов. Степень обструкции дыхательных путей определяется при РГК, рентгенографии шеи или с помощью кривых поток — объем. Многие больные с обструкцией ВДП чувствуют себя хуже ночью в положении лежа, так как ослабление тонуса орофарингеальной мускулатуры во время сна может способствовать обструкции. Следует учесть анамнестические данные о расстройствах дыхания во сне или даже ночном апноэ. Это особенно важно у детей, подвергающихся тонзиллэктомии, так как дети с ночным апноэ бывают крайне чувствительными к опиоидам и могут потребовать послеоперационной вентиляции. Использование этих препаратов в премедикации способно вызвать угрожающую жизни обструкцию дыхательных путей. На ЭКГ у больных с ночным апноэ могут обнаруживаться признаки перегрузки правого желудочка и гипертрофия.

Больные с полипами носа чаще страдают астмой (см. соответствующий раздел); у некоторых из них отмечается аллергия к антипростеноидам, особенно к ацетилсалициловой кислоте. Больные с опухолями дыхательных путей почти всегда являются курильщиками и