анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997
.pdfВОДИТЕЛИ РИТМА
Несбалансированность анестезии у пациентов с кардиостимуляторами заставляет анестезиологов получать как можно больше сведений о таких пациентах и предпринимать необходимые меры предосторожности. Если в отношении водителя ритма нет достаточной информации, то плановую операцию необходимо отложить. Кардиостимуляторы классифицируются с использованием 4- или 5-буквенного кода. Первая буква означает камеру сердца, которая получает электрические импульсы, вторая — указывает полость сердца, с которой снимаются импульсы. Полости сердца обозначаются буквами А (предсердие), V (желудочек), D (предсердие и желудочек), О (ни одна из полостей). Третья буква означает режим работы стимулятора в ответ на снимаемые импульсы: Т (триггерный), I (тормозящий), D (двойного действия), О (никакого режима). Четвертая буква ставится на программируемом кардиостимуляторе и пятая — указывает на функциональный режим (антитахиаритмия, кардиоверсия). Наиболее популярна модификация кардиостимуляторов типа VVI.
Проблемы
1.Индукция в наркоз может повлиять на работу водителя ритма.
2.Хирургическая диатермия может нарушить работу кардиостимулятора.
3.Длительная диатермия может вызвать нарушение проводимости по электродам стиму-
лятора либо испортить само устройство, а также привести к электрическим ожогам миокарда с последующим повышением порогового потенциала или даже стать причиной летального исхода.
Анестезиологическое обеспечение
Предоперационная оценка и премедикация
При изучении показаний к кардиостимуляции следует уточнить классификационный тип имплантированного водителя ритма. По ЭКГ пациента необходимо определить, собственный ли это сердечный ритм или он навязывается кар-диостимулятором. До анестезии нужно оценить порог стимуляции. Рентгенография грудной клетки поможет уточнить место нахождения имплантированного стимулятора и его отведении.
Чтобы изменить режим VVI-стимулятора и перевести его на режим с фиксированной частотой (VOO), достаточно установить магнит над водителем ритма (он обычно имплантируется подкожно в подмышечной впадине). Это приводит к уменьшению его чувствительности к перекрывающим электрическим полям во время операции. В настоящее время, однако, от этой манипуляции можно отказаться при наличии кардио-стимулятора, способного перепрограммироваться извне.
Проведение анестезии
Необходимо осуществлять постоянный периоперационный кардиомониторинг; предпочтительны современные ЭКГ-мониторы, которые защищены фильтром от электрических полей диатермии и не дают погрешностей информации при постоянной работе стимулятора. Важное значение для стабилизации сердечной деятельности имеет жесткая коррекция внутрисосудистого объема, оптимального для работы сердца. Должна быть продумана и предпринята антибактериальная профилактика эндокардита.
Во время индукции в наркоз может произойти угнетение сердечной проводимости, что в свою очередь может изменить режим работы стимулятора с тормозящего на триггерный. Возникающие во время индукции сокращения сердечной мышцы также могут стать источником помех для водителя ритма, и последний может переключаться в режим несоответствующего торможения даже в периоды асистолии при отсутствии у пациента собственного ритма.
Ингаляционные анестетики повышают порог стимуляции, что может привести к меньшему охвату стимуляцией миокарда. Гиперкапния, гипок-семия и высокая концентрация ингаляционных анестетиков являются факторами, предрасполагающими к развитию
экстрасистолии или тахиарит-мии, в результате которых может нарушиться координация между собственным ритмом и ритмом кардиостимулятора. В связи с этим при вентиляции легких рекомендуется использовать небольшие дозы ингаляционных анестетиков.
Хирургическая диатермия может создавать постоянное электрическое поле достаточной интенсивности, которое во время рефракторной фазы работающего кардиостимулятора может увеличивать этот период и десинхронизировать работу водителя ритма. В связи с этим, если есть возможность, нужно использовать биполярную диатермию. В случаях, когда обязательна монополярная диатермия, необходимо заземлитель-ный (неактивный) электрод располагать как можно дальше от сердца и (по возможности) так, чтобы создаваемое электрическое поле между
электродами диатермии не перекрывало грудную клетку. Некоторые |
|
самоуправляемые |
||
кардиостимуляторы могут полностью сбрасы |
вать собственную программу при попадании в |
|||
электрическое поле. В связи с этим при хирурги |
ческих |
операциях |
с |
использованием |
диатермии следует заранее подготовить доступ для внешнего кардиостимулятора или необходимое оборудование для быстрого восстановления сброшенной программы.
Систолическое сокращение предсердия, возникающее во время систолы желудочка, может привести к перекрыванию и столкновению электрических волн; при этом заполнение желудочка бывает недостаточным и развивается гипотензия: Это явление известно как синдром кардиостимулятора. В случаях, когда возникает недостаточность водителя ритма при отсутствии у пациента собственного ритма, использование ат ропина не дает эффекта; лишь изопреналин может стать препаратом выбора в подобной реанимационной ситуации. Когда необходимо использование постоянного тока (электроимпульс ная терапия), разряд дефибриллятора должен быть направлен под углом 90° по отношению к отведениям стимулятора.
Послеоперационный период
С целью аналгезии нельзя применять чрескожную электростимуляцию нервов.
Клиника, в которой пациенту имплантировался кардиостимулятор, должна быть оповеще на о проведенной операции с использованием диатермии, и ее соответствующий персонал обязан проверить работу водителя ритма.
Дополнительная литература
Bloomfield P., Bowler G.M.R. Anaesthetic management of the patient with a permanent pacemaker.- Anaesthesia, 1989; 44: 42-46.
Sutton R. Anaesthesia in pacemaker patients.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 6.- London: Churchill Livingstone, 1989: 57-73.
Смежные темы
Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 342). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Электробезопасность и диатермия (с. 228).
АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Система дыхания
По сравнению со взрослыми у детей имеются характерные особенности, перечисленные ниже.
Большая голова, короткая шеи и крупный язык. Узкие носовые ходы и облигатное носовое дыхание.
Высокое переднее расположение гортани с самым узким просветом на уровне перстневидного хряща (СЗ—4).
Надгортанник U-образной формы согнут к оси трахеи под углом 45°. Карина трахеи шире и находится на уровне Т2 (у взрослых на уровне Т4); главные бронхи отходят под равными углами.
При рождении количество альвеол у детей составляет лишь 10 % количества альвеол у взрослого человека.
У новорожденных 21—22 генерации бронхов, и лишь к 3 годам появляется 23-я.
Стенка грудной клетки очень податлива, функциональная остаточная емкость легких мала. У новорожденных в конце выдоха может происходить закрытие дыхательных путей. Объем закрытия (closing volume) становится больше ФОЕЛ лишь к 5 годам.
Резервы дыхательного объема ограничены ввиду горизонтального положения ребер, слабых межреберных мышц и большого живота. Минутная альвеолярная вентиляция увеличивается не за счет дыхательного объема, а за счет частоты дыхания. У новорожденных она составляет около 32 в минуту. Частота дыхания может быть подсчитана для возраста от 1 года до 13 лет по формуле (24 — возраст/2 в минуту).
Дыхательный цикл графически представляет собой синусоиду без пауз после выдоха.
Потребление кислорода относительно высокое (3 мл/кг/мин у взрослых и 6 мл/кг/мин у новорожденных). При рождении показатели РаСO2 и PaCO2 низкие.
Сердечно-сосудистая система
При рождении значительно снижается сопротивление легочных сосудов. Заполненные воздухом альвеолы создают механическую поддержку сосудам; тонус легочных сосудов снижается при повышении парциального напряжения кислорода в альвеолах. Повышенный приток крови к левому предсердию увеличивает в нем давление, и межпредсердная перегородка закрывает овальное отверстие. Прекращение кровотока через плаценту (очень низкое сопротивление сосудистого ложа) приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Эти изменения в сочетании с падением легочного сосудистого сопротивления приводят к уменьшению кровотока через артериальный проток (т.е. слева направо). В результате локального увеличения РаС>2 начинает сокращаться мышечная стенка артериального протока, однако встречается его функциональное (не постоянное) закрытие. У новорожденных отмечается склонность к смешанной циркуляции вследствие гипоксии или ацидоза, возникающего при лабильности сопротивления легочных сосудов.
Объем крови при рождении составляет около 85 мл/кг. В случае кровопотери, составляющей 10 % объема циркуляции, необходима гемотранс-фузия.
При рождении уровень гемоглобина составляет 18 г/дл; к трем месяцам жизни он снижается до 10 г/дл.
У детей отмечаются высокая частота пульса и низкое кровяное давление (эти показатели в 2 года: около 110 уд/мин и 95/55 мм рт.ст.). Частым явлением, свойственным возрастной норме, считается синусовая аритмия, тогда как все остальные нарушения ритма должны рассматриваться как патологические. Достаточно велик объем несокращающейся сердечной мышцы (60 %; у взрослых 30 %). Сердечный выброс увеличивается преимущественно за счет
частоты пульса, но не за счет ударного объема. У новорожденных из-за утолщенных стенок правого желудочка наблюдается правосторонняя аксиальная девиация, однако уже к шести месяцам толщина стенок выравнивается, а затем увеличивается в левом желудочке.
ная система Миелинизация волокон в течение первого года жизни неполная. При рождении отсутствует реакция на укол иглой, к двум неделям появляется диффузный ответ, а к трем месяцам — целенаправленное отдергивание. Минимальная альвеолярная концентрация галотана выше, чем у взрослых (0,75 %), и составляет у новорожденных 0,87 %, ay грудных детей — 1,20 %. Это может быть связано с незрелостью ЦНС. У новорожденных отмечается повышенный уровень эн-дорфинов и энкефалинов, который примерно в 3—4 раза больше, чем у взрослых.
Наркотические препараты легко угнетают чувствительность системы дыхания к углекислому газу. Безопасную аналгезию обеспечивает внутримышечное введение 1 мг/кг кодеина.
Незрелость центральной регуляции дыхания может проявляться эпизодами часто возникающей периодизации дыхания и апноэ во сне.
Снижена симпатическая реакция на кровопо-терю.
Неразвитость нейромышечной передачи в течение первых 4 нед жизни создает очень высокую чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.
Мочевыделительная система
Объем внеклеточной жидкости при рождении повышен (40 % всей воды в организме, тогда как у взрослых — 30 %). Объем распределения многих препаратов также повышен (например, суксаметония).
Функция почек недостаточно развита, но в течение одного месяца объем основных функций достигает 80 %. Новорожденные неспособны удерживать большое количество жидкости или вводимого натрия.
В течение первой недели жизни потребность в жидкости невелика и составляет 4 мл/кг/ч. Суточная потребность для ребенка может быть рассчитана по приведенной ниже формуле.
Масса тела, кг |
Количество жидкости |
|
|
|
|
До 10 |
100 мл/кг/сут |
|
|
|
|
10-20 |
1000 мл + 50 |
[м.т.(кг) - 10] мл/кг/сут |
|
|
|
20-30 |
1500 мл + 20 |
[м.т. (кг) - 20] мл/кг/сут |
|
|
|
Потребность в электролитах: натрий — 2—3 ммоль/кг/сут; калий — 1—2 ммоль/кг/сут.
Температура
У новорожденных и грудных детей довольно высокое соотношение площади поверхности к массе тела. Поверхность головы составляет значительную часть общей площади поверхности тела, поэтому, если она охлаждается, у ребенка быстро снижается температура. У детей не развита защитная реакция на гипотермию (отсутствует способность к повышению температуры, а также недостаточная вазоконстрикция).
Доношенные новорожденные справляются с небольшими изменениями внешней температуры, а недоношенные и ослабленные должны помещаться в термонейтральные условия. Критическая температура — это уровень, ниже которого обнаженный человек неспособен поддерживать температуру тела. Критическая температура у взрослых составляет 6 "С, а у доношенных новорожденных 23 "С.
Постоянство уровня У детей до 1 года может развиться опасная ги-гликемии погликемия при вынужденном голодании в предоперационный период, а также после операции в том случае, если возобновление питания отсрочено. У здоровых детей 1—5 лет даже через 8 ч голодания сохраняется нормальный уровень гликемии.
Дополнительная литература
Аип С. S. Т., Panesar N.S. Paediatric glucose homeostasis during anaesthesia. — British Journal of Anaesthesia, 1990; 64: 413-418.
Hatch D.J., Sumner E. Neonatal physiology and anaesthesia.— In: Sumner E., Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tindall, 1989; 255-276.
Смежные темы
Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Температура (с. 441).
АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глубоком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах.
Проблемы
1.Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анестезиолога, не имеющего постоянной педиатрической практики, такое оборудование может оказаться незнакомым.
2.Метаболизм. Высокий по сравнению со взрослыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увеличивают вероятность десатурации и (что чаще) гипоксии.
3.Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (например, при гипотермии, гипогликемии и др.).
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Предоперационная оценка новорожденного предполагает контакт с его родителями. Им необходимо объяснить план лечения, можно даже предложить им присутствовать во время индукции в наркоз. Многие дети испытывают страх при разлучении с родителями, переживают разлуку так же, как боль или смерть.
Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволяет исключить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность развития брадиаритмии. Детям более старшего возраста можно назначить седативные препараты и анальгетики.
Локальное аппликационное использование местных анестетиков (кремы) позволяет значительно уменьшить боль при венепункции.
Проведение анестезии
Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать дозы препаратов, которые могут потребоваться в неотложной ситуации. Следует определить объем крови ребенка; допускается операционная кровопотеря до 10 % ОЦК, при превышении которой обязательна трансфузионная коррекция. Можно использовать индукцию как ингаляционными, так и внутривенными анестетиками, но до начала операции должен быть обеспечен сосудистый доступ.
Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только по специальным показаниям, например таким, как трахеопищеводная фистула.
Для снижения периоперационной потребности в опиоидах целесообразно проведение комбинированной (общей с регионарной или местной инфильтрационной) анестезии.
Мониторинг дыхания и сердечных тонов проводится с помощью прекардиального или пищеводного стетоскопа. Контроль температуры осуществляется с носоглотки, пищевода или с термодатчика, установленного в прямой кишке. В связи с особенностью дыхания (частое, с малым дыхательным объемом) необходим анализ выдыхаемых газов; их забор проводится из интубационной трубки несколько раз для сравнения.
Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции можно определить некоторую утечку дыхательной смеси. За счет этого в послеоперационный период снижается вероятность развития постинтубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией трубки и ее коннекторов. При проведении интубационной трубки и ее смещении во время ИВЛ возможны травма дыхательных путей, а также перегиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов. Дети с массой тела более 20 кг в специальном дыхательном оборудовании не нуждаются. У детей раннего возраста, особенно у новорожденных и грудных, необходимо применение дыхательных систем с пониженным сопротивлением газотоку и
Используемые
формулы
мертвым пространством. Одним из таких типов систем является модифицированная Jackson— Rees Т-образная система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное сопротивление. Для проведения вентиляции с положительным давлением необходима подача свежего газа около 200 мл/кг с минимальным газотоком 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна втрое превышать расчетную минутную вентиляцию. Минутная вентиляция составляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой системы являются трудности в фильтрации механических примесей из газа, его подогрев и увлажнение.
Обеспечивается постоянный контроль поддерживаемой температуры и влажности. Температура в операционной должна быть повышена; ребенок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно, чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогреваются теплом от источников излучения. Пациент помещается на водяной матрац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны быть подогретыми. Инфузионные растворы вливают, предварительно пропуская их через подогревающие устройства. В дыхательный контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и влажность дыхательной смеси, однако это создает дополнительное мертвое пространство.
Для точной оценки гидробаланса ведется подсчет веса салфеток и тампонов с кровью. По разнице их веса в использованном виде и в стерильном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во время операции должна быть рассчитана с учетом исходного состояния гидратации, предоперационного голодания, интраопера-ционных потерь и послеоперационных потребностей. Детям до 1 года в инфузию включают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции почек.
К концу операции восстанавливается мышечный тонус, и при пробуждении ребенок экстуби-руется.
Послеоперационный До восстановления исходного уровня сознания период ребенок получает ингаляцию кислорода, после чего переводится в палату к родителям. Энтераль-ное питание следует начать как можно раньше.
Для определения размера эндотрахеальной трубки у детей до 1 года существует специальная таблица.
Возраст, мес |
Внутренний |
Длина, см |
|
|
|
диаметр, мм |
|
|
|
0-3 |
3,0-3,5 |
10 |
|
|
3-6 |
3,5 |
11 |
|
|
6-12 |
4,0 |
12 |
|
|
Размер трубки (мм) после года = возраст/4 +4,0 |
|
|||
Длина трубки (см) = возраст/2 +12 |
|
|
|
|
Масса тела при рождении (доношенного ребенка) |
|
|||
= 3 — 4 кг |
|
|
|
|
Масса тела ребенка 1—8 лет = 2 х возраст + 8 (кг) |
|
|||
Масса тела ребенка старше 9 лет = 3 х возраст (кг) |
|
|||
Дополнительная литература |
|
|
|
|
Friesen R.H., Mcllvaine W.B. Basic techniques of paediatric anaesthesia.— In: Summer E., |
I |
|||
Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tin- I dall, |
1989: |
|||
113-150. |
|
|
|
|
Steward D.J. Paediatric anesthetic techniques and procedures, including pharmacology.— In: Steward D.J., ed. Manual of paediatric Anesthesia.— New York: Churchill Living-stone, 1985: 33-86.
Смежные темы
Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Увлажнение (с. 254).
Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: основные положения
(с. 345). Температура (с. 441).
Пероральное
назначение
препаратов
Сублингвальное
назначение
препаратов
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Для послеоперационного обезболивания могут быть использованы самые различные препараты; существуют различные пути их введения. Анальгетики, назначаемые только по одной методике, не всегда в состоянии полностью купировать боль, поэтому часто требуется сочетание путей введения.
В периоперационный период способность желудка к естественной эвакуации содержимого и функция кишечника нарушаются. В связи с этим пероральное назначение анальгетиков непосредственно перед операцией может быть оправдано лишь в случае, когда пациенту предстоит минимальное по объему хирургическое вмешательство. Простые анальгетики, в том числе антипро-стеноиды (ацетилсалициловая кислота, мефена-мовая кислота), включаются в премедикацию перед поверхностными операциями, относящимися к “малой хирургии”. Многие более сильные анальгетики (опиоиды) тормозят моторику желудка и кишечника (например, морфин и его производные), создавая таким образом непредсказуемый эффект собственной абсорбции. Несмотря на указанные особенности, морфин и его производные находят применение в виде эликсиров и таблеток, изготовленных в комбинации с медленно растворяющимися препаратами, для обезболивания в отдаленном периоде после операции, когда восстанавливается функция кишечника. Эквипотенциальная пероральная доза морфина составляет 150—200 % парентеральной дозы.
Чаще всего таким путем вводится бупреморфин, частичный агонист м-опиоидных рецепторов. Метод позволяет избежать проблем, связанных с нарушенной функцией желудка и преодолением первой метаболической волны в печени, однако случайное проглатывание таблетки может снизить ее эффективность. У некоторых пациентов в течение суток может наблюдаться рвота, иногда бывает головокружение.
Внутримышечное
введение
Внутривенное
введение
Опиоидные анальгетики очень часто назначаются внутримышечно, при этом пик их концентрации достигается не сразу и аналгезия наступает медленно. Однако лучше иметь более низкую максимальную концентрацию при внутримышечном введении, чем при внутривенном, поскольку постепенное развитие симптомов и признаков передозировки значительно безопаснее. Очевидно, что максимальный анальгетический эффект при внутримышечном введении появляется медленнее, чем при внутривенном введении такой же дозы. Недостатки метода заключаются в том, что сама инъекция болезненна, а доза фиксирована и может оказаться либо слишком низкой (неадекватная аналгезия), либо слишком высокой (побочное действие). Интервал времени между инъекциями может не соответствовать условию постоянной адекватной аналгезии, в связи с чем оценка возобновления боли будет исходить от уже страдающего пациента.
Периодическое болюсное введение опиоидных анальгетиков (внутривенно) часто используется перед индукцией в анестезии, во время операции и в палате пробуждения. Обычно они назначаются анестезиологами, однако эта задача может быть возложена и на палатных сестер в четко ограниченных пределах. Главной проблемой метода является то, что уровень системной концентрации препарата может быстро меняться, создавая тем самым повышенный риск развития побочных эффектов, в том числе угнетение дыхания. Проблема системных побочных эффектов может быть нивелирована внутривенным введением антагонистов анальгетиков. Чтобы избежать колебаний концентрации опиоидных анальгетиков, их вводят внутривенно капельно. И все же риск возникновения депрессии дыхания при этом методе аналгезии остается высоким, поэтому использовать инфузию анальгетиков (см. “Аналгезия, контролируемая
Подкожные инъекции или инфузии
больным”) разрешается только при адекватном уровне наблюдения персоналом.
Подкожные инъекции или инфузии опиоидов позволяют заменить внутримышечный путь введения препаратов. Они часто используются у исхудалых и ослабленных пациентов с небольшой мышечной массой.
Ректальное введение
Преимущества этого пути введения препаратов позволяют избежать задержки в атоничном желудке и первичного метаболического воздействия в печени. В слизистой оболочке прямой кишки богатая сосудистая сеть, поэтому всегда достигается желаемый эффект от вводимых препаратов. Этот путь введения более популярен, чем другие, лишь при определенной культуре.
Ингаляционные
анальгетики
Такие препараты, как закись азота и трихлор-этилен, находящиеся в газообразном состоянии, могут использоваться ингаляционно как анальгетики. Закись азота, предварительно смешанная с кислородом (энтонокс), применяется как компонент дыхательной смеси; она не растворяется в крови и быстро выводится легкими из организма при прекращении подачи газа. Ее анальгетический эффект весьма непродолжителен. Наличие у закиси азота эффекта торможения синтеза метионина заставляет использовать ее лишь кратковременно. Трихлорэтилен легко растворяется в крови, поэтому его анальгетический эффект может сохраняться в ранний послеоперационный период. Однако остаточное действие препарата может сопровождаться мышечной дрожью и (очень часто) тошнотой и рвотой.
Методы местной анестезии
Использование бупивакаина при выполнении ре-гионарных блокад обеспечивает послеоперационную аналгезию в течение нескольких часов. Преимущества аналгезии, которая обеспечивается блокадой передачи нервных импульсов, включают полное устранение побочных эффектов опиоидов и защиту сознания в случае ее изолированного применения. Нейромышечная блокада, проведенная до операции, способна также устранить стрессовую реакцию на хирургическое вмешательство. В послеоперационный период можно осуществить повторную блокаду или оставить катетер на месте для обеспечения “top-ups” (например, при межреберных блоках).
Эпидуральная и субарахноидальная блокада
Для обеспечения аналгезии в послеоперационный период местные анестетики могут вводиться в эпидуральное и субарахноидальное пространство. Методика катетеризации эпидурального пространства широко используется для продленной аналгезии; становится возможной длительная блокада при введении катетера в субарахноидальное пространство. Применение эпидуральной аналгезии во время операции позволяет повысить сократимость тонкого кишечника (что улучшает хирургический доступ при лапарото-мии), создать управляемую гипотензию (что уменьшает кровопотерю), снять хирургический стресс и усилить эффект миорелаксации. Применение эпидуральной аналгезии позволяет снизить частоту тромбоэмболии в периоперационный период и, следовательно, сократить число осложнений и летальных исходов.
Для пролонгирования аналгезии эпидурально и субарахноидально используются также опио-иды (см. раздел “Спинальная анестезия”).
Во время операции можно выполнить пролонгированную невральную блокаду, например блокаду межреберных нервов при торакотомии, и таким образом обеспечить адекватную аналгезию в течение нескольких месяцев. Недостатком этой методики является то, что не блокируются задние (со стороны спины) участки межреберных нервов. В этом случае наиболее приемлемой в