анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997

Влияние

1. Дыхание. Во время озноба пятикратно повышается потребность в 02. Кривая сатурации оксигемоглобина смещается влево, и уменьшается вазоконстрикция мышечных сосудов в ответ на гипоксию.

2.Сердечно-сосудистая система. Встречаются депрессия миокарда и брадикардия. На ЭКГ появляются “j”-волны, связанные с гипотермией. При температуре ниже 28 "С возникает риск развития фибрилляции желудочков.

3.Центральная нервная система. Сознание теряется при снижении температуры ниже 30 "С, а зрачок фиксируется и расширяется. Наблюдается пропорциональное гипотермии снижение мозгового кровотока и потребности мозга в кислороде.

4.Метаболизм. Низкий уровень общего обмена приводит к уменьшению образования СО2. Снижается метаболизм лекарственных препаратов. Характерна гипергликемия.

5.Почки. Клу бочковая фильтрация снижается, однако за счет подавления секреции АДГ и торможения реабсорбции образование мочи поддерживается, пока температура не опустится ниже

20°С.

6.Анестезиологические средства. МАК уменьшается на 7 % с падением температуры на 1 °С. Возникает риск рекураризации. При гипотермии нередки погрешности показаний пульсоксиметра и газовых анализаторов.

Профилактика

Некоторые пациенты особенно подвержены возникновению гипотермии во время операции. К их числу относят больных с массивной кровопо-терей из полостей во время длительных операций, а также детей и стариков. Профилактика интраоперационной гипотермии начинается еще в палате и требует поддержания в операционной достаточной температуры. Последняя должна быть несколько повышена. Дыхательная смесь должна подогреваться и увлажняться. Внутривенные растворы должны быть теплыми. И наконец, по возможности, необходимо использовать подогревающиеся матрацы. Для промывания полостей и обработки кожи следует применять теплые растворы антисептиков. Нужно пытаться исключить теплопотерю, укутывая защитными покрывалами нижние конечности и голову. Новорожденных помещают в кувезы с лучевыми обогревателями.

Дополнительная литература

Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent hypothermia: Frequent, insidious and often serious.- Series in Anaesthesia, 1983; 2: 183-196.

Morley-Foster P.К. Unintentional hypothermia in the operating room.— Canadian Anaesthetists Society Journal, 1986; 33: 516-527.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Гипертермия (с. 257).

Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Физика в анестезиологии (с. 363).

СТОЛБНЯК

Частота случаев столбняка в развитых странах в настоящее время низкая благодаря иммунизации населения. Однако в странах третьего мира это относительно распространенное заболевание с высокой смертностью. Источник клинически проявляющегося столбняка — экзотоксин (тетаноспазмин, белок) Clostridium tetani, анаэробной грам-положительной спорообразующей палочки, которую обнаруживают в почве и желудочно-кишечном тракте людей и некоторых животных. Споры высокорезистентны к антисептикам и умеренно резистентны к тепловому воздействию. Этот микроорганизм не обладает инвазивнос-тью и проникает через раны, язвы, культю пуповины или операционную рану. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.

Патология

Можно не найти входных ворот палочки или спор столбняка, но как только экзотоксин начинает вырабатываться, он с легкостью проникает в ЦНС по нервным волокнам. Токсин подавляет функцию синаптической передачи, что приводит к генерализованной мышечной ригидности изза постоянно поступающей афферентной стимуляции. Гипертонус мышц может индуцироваться различной стимуляцией (эмоции, стресс). При выздоровлении остаточных выпадений неврологических функций не отмечается.

Инкубационный период (2—45 дней) сопровождается слабостью, дисфагией и неспецифической скованностью. Эти симптомы прогрессируют до возникновения мышечной ригидности, при классическом течении включающей мышцы челюсти (тризм и спазм жевательной мускулатуры) и мимическую мускулатуру (сардоническая улыбка). Возможно развитие генерализованного спазма мышц, например опистотонуса. Спастическое и болезненное напряжение мышц может нарушить механику дыхания. Пациент находится в сознании, пока не начнется гипоксия. Тяжесть симптоматики усиливается в течение 2—3 дней, затем в течение 1 нед она остается стабильной, а еще через 10 дней постепенно наступает улучшение состояния. Основной причиной летального исхода является симпатическая гиперреактив-ность (симптомы см. выше). Могут развиться миокардит, аспирация, венозные тромбозы, эмболия легочной артерии и вторичная инфекция.

Диагноз ставится анамнестически, по данным обследования и при микроскопическом исследовании отделяемого из ран. Clostridium tetani в культуре обнаруживает плохой рост.

1. Специфическое. Проводится хирургическая обработка раны; в течение 10 дней внутривенно вводится бензилпенициллин для предупреждения дальнейшего инфицирования. Для Лечение нейтрализации экзотоксина, еще не фиксированного в ЦНС, вводится столбнячный

человеческий иммуноглобу-лин (30 ЕД/кг, в/м).

2. Основное. Лечение в ОИТ включает назога-стральную интубацию для предупреждения аспирации, введение диазепама, опиоидов или хлор-промазина для устранения спастических мышечных сокращений и с целью седатации. При тяжелых спазмах могут потребоваться применение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. Назначаются бета-блокаторы (например, лабеталон) для подавления патологической симпатической гиперреактивности, искусственное питание, гепа-рин (п/к), режим полного покоя. Обязателен мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Может потребоваться трахеостомия.

Прогноз

При интенсивной терапии в полном объеме летальность может быть снижена до 11 %, однако в развивающихся странах она составляет 50 %. Плохими прогностическими признаками являются короткий инкубационный период, отсутствие ворот инфекции, тяжелые судороги, температура менее 36,7 "С и более 38,9 "С.

Профилактика

Активная иммунизация с использованием столбнячного анатоксина предупреждает заболеваемость. Иммунизация детей до 1 года развивается после 4 инъекций и усиливается дополнительной прививкой в начальной школе. Последующие ревакцинации проводятся через

каждые 10 лет либо при получении травмы в том случае, если с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет. Приступ столбняка не создает иммунитета у непривитых. У пациентов, получивших травму, проводится пассивная иммунизация человеческим столбнячным иммуноглобулином; составляется программа активной иммунизации.

Дополнительная литература

Stoetling R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L. Anesthesia and Co-existing Disease, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1988: 652-653.

Смежные темы

Седатация в интенсивной терапии (с. 416).

ПРИНЦИПЫ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Идеальным вариантом анестезиологического пособия для обеспечения хирургического вмешательства, включающего торакотомию, является общая анестезия с использованием миорелаксантов и управляемой ИВЛ. Особенности анестезии возникают у пациентов с астмой, миастенией или бронхоплевральной фистулой. Основные принципы излагаются ниже.

Проблемы

1.Заболевание органов дыхания. Многие тора-кальные операции выполняются у пациентов с низкими резервными и компенсаторными возможностями органов дыхания. Они обязательно должны быть оценены до операции.

2.Сердечно-сосудистые заболевания также часто встречаются у пациентов с торакальной патологией. Обычно это артериопатии с ишемичес-ким заболеванием сердца (или без него).

Цели анестезии

1.Избежать опиоидной депрессии дыхания.

2.Выбрать адекватный режим вентиляции в соответствии с операцией, который позволил бы в послеоперационный период перевести больного на спонтанное дыхание как можно раньше.

3.Обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию, позволяющую выполнять глубокие экскурсии грудной клетки и эффективно кашлять.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Цель сбора анамнеза и обследования больного — определить характер и длительность связанных с легочной патологией заболеваний. У больных с хроническим бронхитом уточняются жалобы на диснноэ и кашель с мокротой, отмечается наличие обструкции бронхов, вентиля- ционно-перфузионных нарушений, гипоксемии и снижения чувствительности к С02. На ЭКГ могут быть признаки легочного сердца вследствие хронической гипоксической констрикции легочных сосудов.

При наличии эмфиземы отмечаются жалобы на кашель, диспноэ, но без мокроты. У этих больных снижена растяжимость легочной ткани, повышено вентиляционно-перфузионное соотношение и отсутствует гипоксия. Очень важно определить исходную для них минутную вентиляцию легких, которая может быть увеличена ком-пенсаторно для поддержания нормального РаС02.

Обследование должно включать рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и функциональные тесты дыхания. Клиническая проба, когда пациента просят выдуть воздух на какой-либо предмет, находящийся в 15 см от рта, по-прежнему остается вполне целесообразной. Спирометрия выполняется с целью определения ФЖЕЛ (норма 60 мл/кг; при показателе < 15 мл/кг отсутствует способность кашлять). Максимальная дыхательная емкость (МДЕ) определяется как произведение максимальной ЧД и дыхательного объема. Исследование проводится в течение 15 с, а затем умножением на 4 получают величину МДЕ. Она близка по значению и равна по величине ФВ01 х 35 либо ПОСвыд (пиковой объемной скорости на выдохе) х 0,25. Нормальная МДЕ > 60 л/мин. Показатель МДЕ, равный 25—50 л/мин, отражает наличие тяжелой дыхательной недостаточности, и пациенты с МДЕ < 25 л/мин — инвалиды по дыханию. Определяются также кривые объемного потока, оценивается реакция на бронходилататоры. Резекция легкого выражается в потере дыхательной функции на 20 % с каждой доли. Соответственно правосторонняя пульмонэктомия приводит к потере функции на 60 %, а левосторонняя — на 40 %.

Резекция легкого противопоказана при ОФВ1 < 0,8 л. При ОФВ1 < 1 л главной проблемой является задержка секрета в трахеоброн-хиальном дереве. При прогнозировании операбельности у конкретного больного может потребоваться измерение ДЛА; нередко используется

компьютерная томография для оценки анатомических нюансов резекции (например, удаленность опухоли от карины).

Впредоперационный период определяется нормальный для конкретного пациента газовый состав артериальной крови.

Впремедикацию не должны включаться опиоиды. Препараты, подавляющие саливацию, могут усилить задержку мокроты в бронхах. Адекватная седатация обеспечивается бензодиазепинами; бронходилататоры применяются во время операции. Пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями либо с анатомическими особенностями дыхательных путей желательно облегчить премедикацию, исключив бензоди-азепины.

Проведение анестезии

Устанавливается внутриартериальный катетер, наличие которого позволяет иметь постоянный доступ для прямого измерения артериального давления и заборов крови для оценки газового состава. У пациентов с легочным сердцем желательно катетеризировать легочную артерию.

При наличии повышенной предрасположенности к бронхоспазму индукцию выполняют ингаляционными анестетиками. Если развитие бронхоспазма маловероятно, то для вводного наркоза можно использовать тиопентал.

Во время операции может возникнуть гипотензия, обусловленная кровопотерей, смещением средостения, хирургическими манипуляциями или ишемией миокарда.

К гипоксемии в ходе операции могут привести отек легких, уменьшение объема легких, снижение способности легких к гипоксической вазо-констрикции или усиление нарушений В/П.

Во время торакотомии внутривенная инфузия кристаллоидов также может привести к нарушению соотношения В/П за счет увеличения объема внеклеточной жидкости. При использовании цельной крови повышается риск рецидива опухолевого процесса (иммунологический эффект), поэтому используется только эритроцитная масса. Значение коллоидных кровезаменителей оспаривается.

Послеоперационный период

Во время операции допускается применение опиоидных анальгетиков короткого действия, а в послеоперационный период исключаются препараты, угнетающие дыхание.

Бронхоплевральная фистула

Частота развития фистулы вследствие лобэктомии составляет 1,5 %, после пульмонэктомии — 4,5 %. Фистула может возникнуть и в результате травмы или разрыва внутреннего органа, например пищевода. Для патогенеза характерно инфицирование плеврального пространства с последующей эмпиемой плевры, вследствие чего культя бронха становится несостоятельной и пациент жалуется на внезапно возникший продуктивный кашель. Рентгенологические признаки фистулы — горизонтальный уровень жидкости (жидкость стекает вниз плевральной полости) на фоне пневмоторакса, уплотнение и консолидация легкого с противоположной стороны.

Задача анестезиолога — не допустить попадания жидкости в непораженные отделы легких, а также развития гипоксемии при проведении ИВЛ с положительным давлением до тех пор, пока не будет ликвидирована фистула. Плевральная полость дренируется до начала операции, и во время индукции дренажи должны быть открыты. Обязательно используется эндоброн-хиальная интубационная трубка. Интубация может быть выполнена на фоне глубокого ингаляционного наркоза в полусидячем положении больного, однако гораздо чаще она проводится после стремительной индукции.

Дополнительная литература

Benumof J.L. Anaesthesia for Thoracic Surgery.— Philadelphia: WB Saunders, 1987. Brodsky J.B.

Thoracic anesthesia.— In: Brown D.L., ed. Problems in Anesthesia. Vol. 4, Number 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.

Смежные темы

Астма (с. 164). Миастения (с. 301).

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Однолегочная вентиляция в торакальной анестезии (с. 451).

ОДНОЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хирургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спа-дение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирургический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает распространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода.

1. Абсолютные (анестезиологические), а. У г-роза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу.

Показания б. Утечка газов. Она может возникнуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхиального дерева и при оперативной пластике бронхов.

2. Относительные (хирургические). Улучшение хирургического доступа к легкому, пищеводу, передней поверхности позвоночника и крупным сосудам.

Проблемы

1.Правильная установка двухпросветной ин-тубационной трубки.

2.Поддержание адекватного газового состава артериальной крови.

3.Расправление спавшегося легкого в конце операции.

Эндобронхиальные обтураторы

Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необходимый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легочная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

Двухпросветные трубки (ДПТ)

Разделение трубок на независимые каналы обеспечивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше манжетой и направлено в сторону отхождения бронха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение позволяет вентилировать другое легкое. В бронхиальной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилироваться правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха примерно в 2,5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвления правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпочтительнее левосторонние трубки, если хирургическое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки производятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

ДПТ с бифуркационным

крючком

закончилась постановкой плевральных дрена-жей. Исключительно важно обеспечить адекватную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней могут быть назначены физиотерапия грудной клетки и поддерживающая ингаляция кислорода.

Дополнительная литература

Benumof J.L. One-long ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management.— Anesthesia and Analgesia, 1985; 64: 821 —833.

Benumof J.L., Wahrembrock E.A. Local effects of anesthetics on regional hypoxic pulmonary vasoconstriction. — Anesthesiology, 1975; 43: 522—532.

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Операционное положение больного (с. 369). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При увеличении или патологической функции щитовидной железы пациентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксикозом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).