анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997

Проведение Необходимо полное анестезиологическое оснащение операционной, где выполняется спиналь- анестезии ная анестезия. Во время анестезии проводится ингаляция кислорода, а также мониторинг сатурации гемоглобина кислородом. До введения местного анестетика в субарахноидальное пространство заблаговременно обеспечивается сосудистый доступ. Обязательно строгое

соблюдение асептики.

Длительность блока зависит не только от количества введенного препарата. Она может быть связана с использованием приема барботажа, изменением операционного положения больного, а также с плотностью местного анестетика. Общая доза анестетика также влияет на продолжительность блока.

Послеоперационный период

У пациентов с имевшимся до операции простатитом (в частности, если им при анестезии потребовались большие объемы инфузионных средств) в послеоперационный период могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. В этом случае необходимо убедиться в наполнении мочевого пузыря и вывести мочу через катетер.

Опиоиды, используемые субарахноидально

Опиоидные анальгетики, введенные субарахноидально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызываемый местными анестетиками. Опиоиды вызывают аналгезию на спинальном уровне, непосредственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффузия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах.

Опиоиды, введенные интратекально, способны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффузии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные

Осложнения

побочные эффекты.

1.Зуд. Использование опиоидов субарахнои-дально может вызвать распространенный кожный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов.

2.Тошнота и рвота отмечаются столь же часто.

3.Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсроченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью растворимости в жирах, поскольку они легче диффундируют в ткани мозга, чем депонируются в ликво-ре. Отсроченная вентиляционная недостаточность вероятна у пациентов, получавших опио-иды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и наличия предоперационных вентиляционных нарушений дыхания. Опасность летальных осложнений ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период пациенты обязательно должны находиться в зоне интенсивного наблюдения.

Дополнительная литература

Alexander J.I. Efficacy and ventilatory depression of spinal opioids.— Frontiers of Pain, 1990; 2(4): 6- 7. Lambert D.H., Covino B.C. Spinal anesthesia.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: No 1.

Смежные темы

Ортопедическая хирургия (с. 334). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Беременность: кесарево сечение (с. 384). Урология (с. 462).

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

При спинальной травме пациенты, как правило, направляются в специализированные отделения. В отдельных случаях сразу после получения травмы могут потребоваться реанимационные мероприятия, в других же — вскоре после травмы возникает необходимость в обеспечении пособий, осуществляемых в неспециализированном отделении. Медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, несмотря на травму позвоночника (в частности, если имеется черепно-мозговая травма, сочетай -ная травма или алкогольный делирий). Повреждение шейного отдела позвоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих к поражению функций миокарда, легких и сосудов головного мозга.

Проблемы и осложнения

1.Дыхательные пути. Выпадение защитных рефлексов, плохая эвакуация мокроты, состояние застоя в желудке и гиповентиляция вследствие травмы могут потребовать интубации. Профилактика дополнительного травмирования шейного отдела (особенно при сгибании шеи) жизненно необходима. Голова поддерживается специальной воротниковой шиной или помощником, когда выполняются ларингоскопия и интубация. Обязательно используется прием Селли-ка. Как альтернатива может быть выполнена на-зотрахеальная интубация вслепую либо в сознании (с помощью фибробронхоскопа).

2.Дыхание. Жизненная емкость легких, работа дыхательных мышц и оксигенация артериальной крови снижены, в то время как остаточный объем легких и РаСОг увеличены. Гиповентиляция с недостаточно эффективным очищением дыхательных путей от мокроты повышают риск внезапной смерти. Могут встретиться бронхопневмония, отек легких, эмболия легочной артерии, РДСВ и апноэ во сне (синдром Ундины при поражении сегмента С2—С4). Участки СЗ— 4—5 поддерживают функцию диафрагмы посредством диафрагмального нерва, поэтому при высоком разрыве спинного мозга может развиться нарушение диафрагмального дыхания.

3.Сердечно-сосудистая система. Тотальная симпатэктомия при сохраненной парасимпатической (вагусной) иннервации приводит в острой фазе к брадикардии, гипотензии и аритмиям. Они должны активно купироваться, чтобы предотвратить развитие ишемических последствий неврологических нарушений. В фазу хрони-зации процесса жизнь поддерживается автономной гиперрефлексией с неуправляемыми изменениями симпатической иннервации, что сопровождается развитием тяжелой гипертензии. Для стабилизации артериального давления могут использоваться ганглиоблокаторы, альфа-антагонисты и прямые вазодилататоры. Ингаляционные анестетики и регионарная анестезия также подавляют эту гиперрефлексию. Устранение вазоконстрикции повышает чувствительность к по-стуральной гипотензии и может проявляться ге-модинамически при вентиляции с перемежающимся положительным давлением. Следует тщательно контролировать преднагрузку сердца по ЦВД или ДЗЛК.

4.Живот. Застойные явления в желудке повышают риск регургитации и аспирации, нередко возникают язвы желудка. В связи с атонией кишечника и мочевого пузыря могут потребоваться периодическая или постоянная катетеризация и мануальная эвакуация кала.

5.Мышцы. Первоначально вялый паралич в фазе хронической травмы может смениться появлением спазмов и мышечных контрактур.

6.Биохимия. Возможны остеопороз и гиперка-лиемия. Последняя может стать опасной для жизни за счет резкого подъема при использовании суксаметония, который абсолютно противопоказан в течение 1 года после спинальной травмы. Ги-повентиляция может привести к

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ

Очистка анестезиологического оборудования и другой аппаратуры проводится в 3 этапа.

Деконтаминация

Это физическая обработка инфицированных поверхностей. Она может выполняться вручную или с помощью машин; при этом микроорганизмы и их споры не убиваются.

Дезинфекция

Приводит к разрушению микроорганизмов, но не их спор. Может выполняться следующими способами:

1.Пастеризация. Изделие подвергается термическому воздействию, обычно на водяной бане при температуре 70 "С на 20 мин либо 80 "С на 10 мин. Такой способ пригоден для предметов, которые разрушаются или меняют форму при кипячении (например, резиновые или пластиковые детали).

2.Кипячение. Это более эффективный способ, чем пастеризация, но необходима экспозиция не менее 5 мин при постоянной температуре.

3.Хлоргексидин — немоющее дезинфицирующее средство, безопасное для обработки резины. Может использоваться в различных концентрациях, например в 0,05 % водном растворе с экспозицией 30 мин либо при меньшем сроке экспозиции и более высокой концентрации в спиртовом растворе. Используется для обработки кожи и эндотрахеальных трубок.

4.Глутаралъдегид (2 %) — дорогое дезинфицирующее средство; оно применяется в основном для обработки эндоскопического инструментария. Глутаральдегид смешивается с активатором

ииспользуется в течение 14 дней. Он обладает активностью в отношении некоторых спор и в следовых концентрациях может оказывать токсическое действие (например, отек легких при ингаляции), поэтому после обработки инструменты должны быть отмыты. После обработки

дыхательной аппаратуры глутаральдегидом может возникнуть слипание мембран дыхательных клапанов. Обладает бактерицидным действием при экспозиции 15 мин, а после 3- часового контакта убивает споры. Активен в отношении вируса ВИЧ.

5. Гипохлорит натрия (10 %) обладает высокой противовирусной активностью, но коррозирует металлы. Используется для обработки стен операционной и поверхностей, контактировавших с материалами от больного гепатитом В.

Стерилизация

1.Термическая,

а. Влажное тепло— автоклавирование. Это наиболее эффективный и доступный способ стерилизации в госпитальных условиях. Струя пара подается в герметичную камеру, защитный кожух которой позволяет поддерживать поднимающуюся в камере температуру. Стерилизация паром проводится под давлением и температурой, превышающей температуру кипения воды (130 °С). Пластиковые детали повреждаются, а трахеаль-ные трубки из красной резины могут автоклави-роваться 10—20 раз. В коробки с инструментарием вкладывается химический или ленточный индикатор, который меняет цвет при определенной температуре автоклавирования. В дополнение к автоклавированию иногда применяется вакуум.

б. Сухое тепло. Этот способ стерилизации используется при обработке стеклянных шприцев и оптических приборов. Он непригоден для обработки пластиковых или резиновых изделий, так как разрушает их (температура около 160 °С).

2. Газовая. Применяется этиленоксид; он вводится в подобные автоклавам камеры с управляемой температурой и влажностью. Этиленоксид легко воспламеняется, поэтому для взрывобезопасности его смешивают с углекислым газом или фреоном. Это дорогостоящий процесс;

после обработки пластиковых и резиновых изделий необходимо 7—10 дней для утилизации газа с их поверхности. Этиленоксид проявляет токсичность при контакте с кожей и дыхательными путями, приводит к ожогам и гемолизу. Эффективен в отношении всех видов

микроорганизмов и используется для стерилизации сложного оборудования, например вентиляторов.

3. Гамма-излучение. С помощью этого дорогостоящего процесса стерилизации может быть обработано большое количество постоянно необходимых предметов. Однако они не могут быть подвержены повторной стерилизации.

Дополнительная литература

DorschJ., Dorsch S. Understanding Anaesthesia Equipment. — Baltimore: Waverley, 1975. Ward G.S. Sterilization of anaesthetic apparatus.— In: Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.— London: BailliereTindall, 1985: 295-302.

Смежные темы

СПИД и анестезия (с. 144).

СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Хирургическое вмешательство — разновидность травмы, при которой возникают значительные изменения в эндокринной системе. Эти изменения зависят от характера афферентной стимуляции, от локализации поврежденного участка, боли и эволюционных факторов, таких как страх и тревога. Реакция на хирургический стресс может быть разделена на две фазы. Катаболическая фаза (или фаза отлива) может начаться в предоперационный период, когда пациент наиболее взволнован или страдает от боли; полные проявления этой фазы наблюдаются сразу же после начала операционного вмешательства. Катаболические процессы могут длиться в течение 5 и более дней, если травматизация тканей продолжается. Эндокринные изменения этой фазы направлены на немедленное обеспечение выживания организма. В результате этого повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, свободные жирные кислоты)

к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы). Характерна задержка натрия и воды,

атакже потеря калия. Отмечается снижение кровоснабжения “необязательных” для выживания органов, особенно кожи и подкожной жировой клетчатки. Вслед за катаболической наступает фаза прилива, или анаболическая фаза. Для нее характерны положительный азотистый баланс и восстановление потерянной мышечной массы. Запасы жира также пополняются, и наблюдается прибавка массы тела. Этот процесс может продолжаться в течение многих месяцев.

Эндокринные изменения

1. Катаболическая фаза. На раннем этапе этой фазы в крови повышается уровень кортизола, соматотропного гормона, глюкагона, АДГ, про-лактина и катехоламинов. Действие инсулина подавляется. В ответ на боль, эмоциональный подъем, хирургическую травму происходит активация адренергических структур, что повышает уровень циркулирующих в крови катехоламинов. В кровь выбрасываются как адреналин, так и норадреналин, но первый из них доминантен, так как его метаболическая активность в 8 раз выше. Увеличивается частота сердечных сокращений, а также сократительная способность миокарда и периферическое сопротивление сосудов;

все это приводит к повышению артериального давления и уровня потребления кислорода. Стимуляция бета-адренорецепторов мышц приводит к гликогенолизу, а альфа-адреностимуляция подавляет выброс инсулина поджелудочной железой. Возрастает активность липазы триглицери-дов, что приводит к освобождению жирных кислот.

Во время операции уровень кортизола в крови возрастает, 5-кратно превышая норму; он может оставаться повышенным в течение нескольких дней после операции. Кортизол понижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает тканевый кровоток, приводит к задержке жидкости и натрия почками и подавляет действие инсулина. Все это в сочетании с глюконеогенезом в печени вызывает гипергликемию. Повышенные концентрации кортизола в крови могут подавлять иммунную систему, что повышает риск инфицирования и ухудшает заживление ран.

Гормон роста выделяется гипофизом и приводит в гипергликемии и липолизу. Его действие обратно инсулину.

2.Анаболическая фаза. В реакции на стресс инсулин является основным анаболическим гормоном. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект — чрезмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсулин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.

Влияние анестезии на стрессовую реакцию

Ларингоскопия и интубация активизируют адре-наловую реакцию, но в целом роль анестезии как дополнительного фактора стресса несравнимо меньше значения хирургической травмы. И все же некоторые анестетики и методы анестезии сами по себе могут усиливать стрессовый ответ.

1. Опиоидные аналъгетики. Некоторые метаболические реакции в ответ на травму иногда нежелательны, например усиление работы сердечной мышцы и потребление ею кислорода. С помощью основных опиоидных анальгетиков можно попытаться определить реакцию, которая может возникнуть под влиянием одной анестезии. Несмотря на то что морфин и

фентанил снижают интраоперационный гемодинамический и эндокринный ответ на интубацию и хирургическую травму, в ранний послеоперационный период их влияние значительно снижается.

2. Эфферентная невральная блокада. Большинство пусковых моментов стрессовой реакции передается по нисходящим симпатическим волокнам. С помощью альфа- и бетаблокаторов можно в некоторой степени ослабить ответную реакцию на стресс, в том числе выброс кортизола и гликогенолиз в печени.

3.Афферентная невральная блокада. Афферентная ноцицептивная стимуляция модулирует степень ответной реакции и саму эту реакцию на стресс; лишь у пациентов с параплегией она подавлена. С помощью эпидуральной анестезии устраняется повышение уровня сахара, адреналина и кортизола в ответ на хирургическую травму. Однако этот эффект исчезает вместе с окончанием эпидуральной блокады. Точно так же местные анестетики, введенные интратекально, подавляют эндокринные изменения в ответ на стресс лишь на время своего действия.

4.Этомидат в дозе, вызывающей сон, является сильным антиадреналовым препаратом, модулирующим кортикостероидный ответ на хирургическую травму.

Остается нерешенным вопрос, в каких случаях и в какой степени подавление реакции на хирургический стресс является нежелательным. По-видимому, в связи с этим до сих пор не найдено адекватных способов коррекции реакции на хирургический стресс. Возможно, дальнейшие исследования в области применения гормонов принесут свои плоды.

Дополнительная литература

Baily P.M.. Child C.S. Endocrine response to surgery.- In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 100-116.

Roizen M.F. Should we all have a sympathectomy at birth? Or at least preoperatively? — Anesthesiology, 1988; 68: 482-484.

Смежные темы

Заболевания надпочечников (с. 141) Сахарный диабет (с.218).

Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Спинальная анестезия (с. 424).

Ward C.S. Medical suction apparatus. — In: Ward C.S, ed. Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.- London: Bailliere Tindall, 1985: 288-294.

Смежные темы

Физика в анестезиологии (с. 363).

ТЕМПЕРАТУРА

Температура — показатель количества имеющейся тепловой энергии. Единицей международной системы является кельвин, который составляет 1/273,6 термодинамической температуры третичной точки воды. Абсолютный ноль — это ноль К. Нормальная температура тела составляет 37,0 ± 0,5 °С в зависимости от биологического ритма (цикличность от 600 до 1500 ч). Тепло вырабатывается в результате метаболизма, при физической нагрузке и при расщеплении принимаемой пищи. Теряется тепло за счет радиации С40 %), конвекции (30 %), испарений (20 %), при дыхании (10 %) и незначительно — контактным путем (если пациент промок). Кожная и глубокая температура (спинного мозга и висцеральной брюшины) воспринимается и передается по афферентным путям через передние отделы зрительного бугра. Стимуляция передних отделов таламуса приводит к вазодилатации кожи и теплопотере, а задних отделов — к ознобу и вазоконстрикции. Критическая температура и термонейтральная температура различны у новорожденных и взрослых (см. “Анестезия в педиатрии: анатомические и физиологические особенности”).

Температура измеряется термометрами, которые могут быть различными.

1.Прямого действия: а) за счет расширения жидкости, например ртути; б) биметаллическая Измерение полоска (различные коэффициенты расширения); в) химические, например изменения формы температуры кристалла при специфической температуре.

2.Непрямого действия: а) сопротивление проволоки прямо пропорционально в зависимости от температуры; б) термистор — сопротивление оксидов металлов (полупроводники) находится в нелинейной зависимости от температуры; в) термопара — замыкание электрической цепи происходит в соединении двух различных металлов (в зависимости от температуры разность потенциалов между ними различна).

Контроль за температурой может осуществляться постоянно на различных участках тела. 1. В прямой кишке. Изменения в зависимости от наличия фекалий; риск перфорации стенки.

Мониторинг температуры 2. В носоглотке. Температура в ней соответствует температуре головного мозга и изменяется

при дыхании (если только пациент не интубирован). Возможен риск кровотечения и смещения датчика.

3.В пищеводе. Отражается температура сердца.

4.На поверхности барабанной перепонки при плотном контакте. Температура в точности соответствует температуре мозга. Может быть риск перфорации и кровотечения.

5.На коже. Зависит от состояния периферического кровотока.

6.С помощью мочевого катетера. Для оценки центральной температуры в просвет пузыря может быть введен термистор.

Во время анестезии общий обмен и теплопродукция снижены. Ингаляционные анестетики и наркотические препараты перестраивают гипоталамическую терморегуляцию на более низкий (по отношению к норме) уровень. В результате реги-онарной анестезии развивается вазодилатация, а при использовании

миорелаксантов устраняется озноб.

Пациенты раннего и преклонного возраста гораздо легче теряют тепло. У новорожденных отношение площади поверхности к массе тела достаточно велико, а у стариков отсутствует способность повышать температуру при ознобе.

В зависимости от температуры в операционной возникает теплопотеря при излучении.

Хирургическое вмешательство на большой площади кожи или на органах брюшной или плевральной полости приводит к теплопотере с их поверхностей.

Холодные инфузионные растворы, холодные антисептики и неподогреваемая наркотическая газовая смесь — все это дополняет проблему ги-потермии.

При развившейся гипотермии уже невозможно изменить ситуацию только посредством смены метода анестезии или использования сосудосуживающих препаратов.