анестезіологія4 / Крафт Т.М. - Ключевые вопросы и темы в анестезиологии - 1997

БАЛЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

В последние годы начали широко применяться балльные системы оценки состояния больного, что объясняется повышенным желанием анестезиологов прогнозировать результаты и лучше планировать интенсивную терапию. В приведенном ниже перечне представлены наиболее популярные в клинической практике системы оценки.

1. Анестезия: индекс Goldman; шкала Mallampatti (см. “Трудная интубация”); шкала Согmack и Lehane (см. “Трудная интубация”).

2. Интенсивная терапия: АРАСНЕ II и III; TISS (система оценки интенсивности лечебных вмешательств).

3. Травма: оценка травмы (TS); оценка тяжести травмы (ISS); педиатрическая оценка травмы

(PTS).

4.Неврология: шкала комы Glasgow.

5.Педиатрия: оценка по Апгар.

Индекс риска Goldman

1. Цель оценки: прогнозирование периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости при

2. Факторы риска: ритм галопа, повышенное ЦВД, инфаркт миокарда в последние 6 мес, желудочковая экстрасистолия (более 5/мин), предсердные нарушения ритма, возраст более 70 лет, экстренные хирургические вмешательства, тяжелый аортальный склероз, тяжелое общее состояние больного, операции на органах грудной и брюшной полостей.

3. Значение. Каждый фактор риска оценивается побалльной системе, и результат суммируется. Если он превышает 26, то терапевтическое вмешательство представляет повышенный риск в отношении осложнений на почве сердечной патологии. Доказано, что широкое применение индекса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий, изменений в лечебной тактике, специфики хирургического вмешательства и влияния сопутствующей патологии. Одним словом, анестезиолог или хирург может индивидуально оценить лишь абсолютный риск изолированного назначения.

Шкала АРАСНЕ

1.Цель. Объект исследований — ряд клинических случаев, на основании оценки которых формируется прогностический результат лечения для группы реанимационных больных. Исследование не предназначено для индивидуальной оценки качества лечения или прогноза у отдельного пациента. До начала лечения определяется риск смертельного исхода в соответствии с имеющимся заболеванием и физиологическими резервами (в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний), а также оценивается степень тяжести заболевания по выраженности расстройств физиологических функций. Количество переменных признаков сокращено с

33(АРАСНЕ I) до 12 в АРАСНЕ II в связи с низкой прогностической значимостью. Система АРАСНЕ II представляет собой сумму балльных оценок настоящего физиологического состояния пациента и анамнестических данных, оценку сопутствующей патологии, а также степени срочности хирургического вмешательства. Стандартизированный показатель смертности (С ПС) представляет отношение показателя настоящей смертности к прогнозируемой величине и может быть использован при анализе качества лечебной помощи.

2.Оценка сопутствующей патологии. По шкале оцениваются заболевания печени, почек и иммунологического статуса.

3.Оценка настоящего физиологического состояния. Для этого используются максимальные от-

клонения от физиологической нормы по 12 переменным, включая шкалу комы Glasgow, в течение первых 24 ч пребывания в ОИТ.

4. Значение. Шкала АРАСНЕ предназначена главным образом для оценки качества лечебной помощи. Она позволяет прогнозировать исход лечения определенных категорий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использоваться для составления прогноза в отношении летального исхода у одного больного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания.

АРАСНЕ III пытается улучшить систему оценки следующим образом: а) путем включения шести дополнительных переменных; б) посредством оценки сопутствующей патологии, функционального состояния и относительной смертности;

в) путем увеличения количества диагностических категорий с 42 до 230 для улучшения прогнозирования.

Система оценки интенсивности лечебных вмешательств

/. Цель: оценка тяжести состояния пациента по объему необходимой для него лечебной помощи. Каждое терапевтическое вмешательство, будь то вентиляция легких, физиотерапия или мониторинг артериального давления, оценивается баллами от 1 до 4, а затем результат суммируется.

2. Значение. Она позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объема лечебной помощи данному пациенту. Сравнение оценок по этой системе невозможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОИТ.

Оценка травмы

1. Цель: определить состояние пациента при отборе и спрогнозировать отношение “гарантия качества — исход”. Оценка основана на определении 5 параметров: а) число дыханий в 1 мин;

б) напряженность дыхания; в) систолическое кровяное давление; г) наполнение капилляров; д) шкала комы Glasgow.

1.Значение. При оценке менее 12 баллов пациент должен госпитализироваться в травматологический центр. Показатель выживаемости при тупой травме или проникающей травме тесно связан с оценкой травмы в баллах.

Модифицированная оценка травмы

Оцениваются только шкала Glasgow, систолическое артериальное давление и число дыханий в 1 мин. Каждый параметр кодируется и оценивается, показатели суммируются; общее значение варьирует в пределах от 0 до 7,8408 баллов. Эта оценка имеет большое прогностическое значение, но не может использоваться при отборе больных.

Оценка тяжести травмы (ОТТ)

1.Цель: оценить сочетание повреждений по укороченной шкале травмы (УШТ).

2.Методика. Каждое из повреждений оценивается в зависимости от тяжести в баллах от 1 до 5. Повреждения кодируются и распределяются по одному на шесть зон: голова—шея, лицо, грудная клетка, живот, тазовые органы, кожные покровы или ожоги. ОТТ представляет собой сумму квадратов максимальных показателей, оцененных в 3 из 6 зон по УШТ. Максимальная оценка — 75 (5х5 + 5х5 + 5х5).

3.Значение. Оценка тяжести травмы значительно коррелирует с показателями заболеваемости, смертности и длительности пребывания больного в стационаре. Она применяется при обследо-

вании пациентов старше 12 лет.

Оценка травмы у детей

/. Цель. Оценочный отбор детей рекомендуется осуществлять по системе опережающего поддержания жизни при травме. Оценки определяются от -1 до +2 в зависимости от возраста ребенка, проходимости дыхательных путей, систолического артериального давления, уровня сознания, типа переломов и обширности повреждений покровных тканей.

2. Значение. Оценка травмы ниже 8 баллов указывает на повышенный риск заболевания и смерти, а также служит показанием к госпитализации в травматологический центр.

Дополнительная литература

Cullen D.J., Keene A.R., Waternaux С., Paterson H. Objective quantitive measurements of severity of illness in critically ill patients.- Critical Care Medicine, 1984; 12: 155-160.

Knaiis W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system.- Critical Care Medicine, 1985; 13: 818-829.

Smith E.J., Ward A.J.. Smith D. Trauma scoring methods.— British Journal of Hospital Medicine, 1990; 44: 114-118.

Смежные темы

Смерть мозга (с. 179).

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Черепно-мозговая травма (с. 243). Трудная интубация (с. 282).

СЕДАТАЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Необходимость седатации в комплексе ИТ возникает довольно часто, однако в каждом клиническом случае она должна быть основана на четком понимании индивидуальной потребности и показаний. Можно выделить 3 основных показания к седативной терапии.

/. Купирование острого делириозного состояния или спутанности сознания.

2.Устранение страха и травмирования психики пациента при лечении.

3.Обеспечение контролируемой вентиляции и других лечебных мероприятий, например физиотерапии.

Проблемы

1.В соответствии с тяжестью заболевания и нарушений функций органов и систем может изменяться фармакокинетика лекарственных препаратов.

2.Мониторинг: уровень седатации порой трудно оценить; в частности, изменения ЧСС и АД могут обусловить неточную оценку состояния.

3.Нередко вместо седатации пациенту более необходима управляемая аналгезия.

4.Требования быстрой обратимости седатив-ного эффекта с целью оценки состояния паци-

ента.

5.Избыточная седатация может снизить активность иммунной системы.

6.Нежелательные побочные эффекты.

Анестезиологическое обеспечение

Для назначения седативных препаратов лучше всего выбрать такой метод введения, при котором сохранялась бы минимальная поддерживающая доза лекарственного вещества, обеспечивая защиту пациента при раздражающих манипуляциях. В основном это достигается при внутривенном пути введения, однако приемлемы и другие методы — ингаляционный, перкутанный и ректальный. Могут использоваться следующие группы препаратов.

1.Опиоиды. Зависимость возникает только у пациентов без болевого синдрома. Все опиоиды обладают многообразными эффектами; их действие у разных пациентов весьма вариабельно. У морфина эффект развивается медленно, и его назначают для седатации на длительный период времени, однако продленные инфузии препарата могут привести к накоплению длительно действующих метаболитов, например морфин-6-глю-куронида. У фентанила меньшая продолжительность действия, но период полувыведения (2— 5 ч) больше, чем у морфина (1,5—

4ч). Альфен-танил имеет короткий период полураспада и может использоваться для продленных инфузии. Петидин оказывает благоприятное влияние на пациентов с бронхоспазмом, однако при дисфункции почек накопление норпетидина может вызвать судорожный синдром. Нарушения функций печени также могут ухудшить его элиминацию. Феноперидин способен повышать ВЧД благодаря расширению периферических сосудов и вызывать депрессию сердечно-сосудистой системы. Все опиоиды снижают уровень реакции мозга на СС>2 и подавляют кашлевой рефлекс (который может быть нежелательным при контролируемой ИВЛ), однако это затрудняет перевод больных с ИВЛ на спонтанное дыхание. Опиоиды могут снижать АД, а петидин обладает ваголитическим эффектом. Гипотензивное влияние опиоидов может быть нивелировано предварительной коррекцией гиповолемии и введением препаратов методом медленной инфузии, а не болюсом. Все опиоиды тормозят моторику желудка и ослабляют перистальтику кишечника, что обусловливает несостоятельность энтераль-ного питания и возникновение спазма сфинктера Oddi. Толерантность развивается спустя несколько дней, однако симптомы отмены встречаются довольно редко.

2.Неопиоидные анальгетики. Наряду с тем, что диклофенак, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты способны снижать потребность в опиоидах в послеоперационный период, они могут вызывать и отрицательные эффекты, в частности подавление функции тромбоцитов, что может привести к кровотечениям.

3.Бензодиазепины. Все препараты этой группы вызывают сон, устраняют беспокойство, страх и ослабляют мышечный тонус. Диазепам нежелательно использовать в виде инфузии, так как период полураспада его метаболита N-диметилдиа-зепама составляет 96 ч. Если препарат не содержит экстракта бобов сои, то возникновение тромбофлебитов при его периферическом использовании — большая редкость. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет меньшую продолжительность эффектов; он распадается на метаболиты с коротким периодом полураспада, однако при его введении может возникать угнетение сердечно-сосудистой системы. У отдельных больных бензодиазепины не могут смоделировать седативный эффект. Недостатком является также то, что их действие необратимо. После многократного использования восстановление исходного уровня сознания может быть длительным. Флумазенил — антагонист бензодиазепи-нов, способен улучшить обратимость их седатив-ного эффекта, однако это не всегда бывает успешным. У него короткий период полураспада; возможна депрессия дыхания, а также развитие реседатации.

4.Внутривенные анестетики. Тиопентал остается препаратом резерва для купирования эпилептического статуса. Снижение метаболических запросов мозга вследствие ЧМТ с помощью бар-битуратов приводит к возникновению ятроген-ных проблем и не улучшает исхода заболевания. Этомидат успешно использовался с седативной целью непродолжительное время, пока не выяснилось связанное с ним повышение летальности вследствие подавления функции коры надпочечников. Пропофол в постоянных инфузиях имеет преимущества в сравнении с бензодиазепинами благодаря легкой управляемости и более быстрому восстановлению сознания, однако безопасность длительных инфузии этого препарата еще не доказана. Он не угнетает адренокортикаль-ную секрецию. Кетамин обладает анальгетичес-ким и бронхолитическим действием, он может использоваться у пациентов с ожогами или при тяжелом бронхоспазме.

5.Хлорметиазол. Седативные, противосудо-рожные и противорвотные свойства делают его применение предпочтительным при купировании возбуждения и при острых состояниях спутанности сознания. Из его побочных эффектов выделяют усиление секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и возникновение тромбофлебитов. Он выпускается в виде 0,8 % раствора в 5 % декстрозе и при использовании больших объемов может вызвать гипонатриемию. Кумуляция может возникать спустя 48 ч, особенно часто у больных с цирротическим поражением печени и у стариков.

6.Фенотиазины. Они обладают антипсихоти-ческой, седативной, противорвотной и антигистаминовой активностью. Могут угнетать терморегуляцию и препятствовать возникновению ли-

хорадки. Хлорпромазин обладает свойствами альфа-адреноблокатора, кардиодепрессанта, антиаритмика. Применяется в некоторых шоковых ситуациях и при психотических реакциях, но не используется с целью общей седатации.

7.Ингаляционные анестетики. Закись азота — препарат, используемый при болезненных манипуляциях; однако она обладает токсичностью в отношении костного мозга. С успехом используются энфлюран и изофлюран, но применение этих препаратов требует ингаляции по низкопоточному реверсивному контуру с обязательным включением систем очистки.

8.Препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Эти препараты делают пациента тихим

инеподвижным; их применение требует особой осторожности ввиду опасности маскировки болевой реакции или развития паралича и гипоксии вследствие отсоединения от аппарата, а также ввиду повышенной вероятности возникновения эмболии легочной артерии и повреждения нервов. Таким образом, миорелаксанты назначаются для оптимизации ИВЛ только в специфических ситуациях, таких как тяжелая гипоксия, высокое сопротивление легких на вдохе из-за низкой податливости при растяжении, повышенное ВЧД и столбняк. Наиболее популярен в этом отношении панкурониум; он повышает артериальное давление (но и ЧСС) и является недорогим препаратом. Препаратом выбора при применении в ОИТ можно считать атракуриум. Он не оказывает значительного влияния на органные функции; лауданозин, его основной метаболит, не приводит к какой-либо клинически значимой кумуляции.

Мониторинг уровня седатации, используемой в интенсивной терапии, достаточно труден. Цель оценки седативного эффекта — подобрать препарат таким образом, чтобы пациент находился в состоянии комфорта и одновременно был способен выполнять команды. ЭЭГ, в том числе методы компьютерной обработки ЭЭГ, малоспецифичны в плане оценки глубины седатации. Оценка пищеводной сократимости — также малоинформативный критерий,

поскольку она весьма вариабельна у разных пациентов.

Разработка новых функциональных вентиляторов, работающих в режимах зависимости от усилий пациента, позволяет осуществлять более ранний перевод больных на спонтанное дыхание и значительно снижает потребность в седатив-ных препаратах, которые в свою очередь дополнительно приводят к слабости диафрагмы. Наконец, в практике ОИТ широко применяются методы продленной регионарной анестезии, которая снижает потребность в послеоперационной вентиляции легких и седатации пациентов.

Дополнительная литература

Aitkenhead A.R. Analgetics and sedation in intensive care. — British Journal of Anaesthesia, 1989; 63: 196-206. Park G.R., Gray P.A. Infusions of analgetics, sedatives and muscle relaxants in patients who require intensive care.— Anaesthesia, 1989; 44: 674—880.

Смежные темы

Сохранение сознания во время анестезии и глубина анестезии (с. 167). Ингаляционные анестетики (с. 267). Нейромышечная блокада (с. 317). Закись азота (с. 323). Послеоперационное обезболивание (с. 353).

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

Гемоглобинопатия с аутосомно-доминантным типом наследования встречается среди лиц негроидной расы, отчасти в Индии и у негритянского населения, проживающего в странах Средиземноморья. В бета-цепи гемоглобина А в 6-м положении содержится валин вместо глута-мина. При гетерозиготных формах (серповидно-клеточная аномалия эритроцитов) это позволяет в некоторой степени противостоять заболеванию тропической малярией. У 10 % негров в Великобритании выявлена серповидно-клеточная аномалия эритроцитов. У этих лиц нормальный уровень качества жизни и при концентрации гемоглобина более 11 г/дл нет никаких клинических проявлений заболевания; сер-повидность эритроцитов возникает только при состояниях крайней гипоксии. Однако наличие серповидно-клеточного признака повышает риск возникновения инфарктов легких. Сочетанное кодоминантное проявление гена гемоглобина позволяет сосуществовать его нормальной и патологической формам. S-форма гемоглобина может возникать при наличии мутантных форм гемоглобина, например С-формы (характерной для серповидно-клеточной анемии) или бета-талассемии. У гомози-готных особей эритроциты теряют свою нормальную морфологию и становятся серповидными в случае возникновения гипоксии, ацидоза, гипотермии или клеточной дегидратации. Вначале серповидность обратима, но после выхода из клетки воды и калия процесс становится необратимым. Серповидно измененные эритроциты нарушают кровоток в микрососудистом русле, что приводит к еще большему углублению локальной гипоксии и, следовательно, к усилению изменений формы клеток. Местное инфарцирование приводит к клиническим проявлениям серповидно-клеточного криза. Для него характерна следующая симптоматика: со стороны грудной клетки — плевральные боли, кашель, лихорадка, боли в костях, напряжение мышц, эритема, боли в брюшной полости, секвестрация внутренних органов, острая анемия и апласти-ческий криз, гематурия, приапизм, сосудисто-мозговые симптомы (преходящее нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние). Хроническая гемолитическая анемия, повышенный риск инфицирования, специфические органные поражения, например аутоспленэктомия, мочекаменная болезнь, нарушения функции почек и легких — все это проявления длительно текущего процесса серповидного изменения формы эритроцитов. Гомозиготные формы вычисляются на первом году жизни по концентрации фетальной формы гемоглобина, которая снижается, в результате чего пациенты становятся зависимыми от S-формы гемоглобина. Такие люди редко доживают до 30— 40 лет.

Проблемы

1.Анемия.

2.Профилактика серповидно-клеточных кризов.

3.Предшествующая заболеванию органная патология.

4.Хирургические вмешательства (в связи с проявлениями серповидно-клеточной патологии).

5.Риск присоединения инфекции.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Все пациенты с повышенным риском должны пройти Sickledex-тест, который выявляет S- форму гемоглобина при серповидном изменении клеток под воздействием метабисульфата натрия. Тест не дифференцирует зиготность; при положительном тесте необходимо выполнить клеточный электрофорез. У гомозиготных пациентов с помощью гемотрансфузии необходимо добиться концентрации НЬА > 40 % при общем НЬ > 10 г/дл. Пациенты должны быть обследованы в плане уже имеющейся органной патологии вследствие инфарцирования тканей. До анестезии обязательна гематологическая оценка. Следует избегать седатации при наличии высокого риска развития гиповентиляции и гипоксии.

Противопоказания

1.Отказ пациента. Многие пациенты настаивают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента.

2.Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосу- дистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям.

3.Патологическая коагуляция.

4.Местные гнойные или системные септические заболевания.

5.Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга).

6.Неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анестезиолога.

Фармакология

Местные анестетики, введенные в субарахно-идальное пространство, воздействуют прежде всего на корешки спинномозговых нервов; кроме того, они оказывают прямое действие на спинной мозг благодаря диффузии через сосудистую оболочку. Некоторые авторы рекомендуют использовать адреналин как добавку к местным анестетикам для продления спинального блока. Однако исследования показывают, что клинический эффект пролонгированного действия бупивакаина или лидокаина незначителен. Кроме того, существует принципиальное мнение, что использование подобных добавок может приводить к ишемии корешков спинномозговых нервов.

Такие местные анестетики, как бупивакаин, выпускаются в гипербарической по отношению

к ликвору форме за счет глюкозилированной основы. Это позволяет управлять распространением местного анестетика и повышает качество блока.

Местные анестетики выводятся из ликвора посредством абсорбции сосудистой оболочкой.

Осложнения

Скорость их выведения пропорциональна степени жирорастворимости.

1.Гипотензия. Это наиболее распространенное осложнение, обычно связанное с блокадой симпатической эффекторной иннервации. Возможно развитие и более высокого блока. Блокада выше Т4/5 захватывает область сердца и приводит к брадикардии, которая снижает сердечный выброс. Вероятность развития гипотензии могут уменьшить предварительная внутривенная инфузионная нагрузка и ограничение распространения местного анестетика в необходимых пределах. Для коррекции гипотензии могут потребоваться атропин (при брадикардии), эфедрин (альфа- и бета-агонист) и метоксамин (слабый альфа-агонист ).

2.Головная боль, возникающая после спиналь-ной анестезии, может быть вызвана напряжением твердой мозговой оболочки в результате гидростатического давления в мозге и последующего истечения ликвора. Наиболее часто эти осложнения встречаются у молодых здоровых пациентов, особенно в акушерской практике. Вероятность возникновения головной боли после анестезии можно снизить за счет использования игл не более 25-го размера и игл с “карандашными” срезами (игл-копий). Лечение головной боли предусматривает применение простых анальгетиков, повышенный прием жидкости и ограниченный постельный режим. При наличии стойких головных болей может потребоваться заполнение дефекта твердой мозговой оболочки тромбом.

3.Другие осложнения довольно редки и включают в себя повреждение спинного мозга, эпидуральные гематомы, менингиты и эпидуральные абсцессы, поперечный миелит и слипчивый арахноидит.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При использовании регионарной анестезии абсолютно необходим полный контакт анестезиолога с пациентом. Нужно объяснить больному все изменения, возникающие при спинальном блоке. Для беспокойных и чрезмерно волнующихся пациентов в премедикацию включают бензодиазе-пины.