Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

в 1966, 1967, 1970, 1971 и 1972 гг. Подавляющее большинство больных гнойной инфекцией пальцев и кисти, представлявших для хирургов трудности распознавания, лечения или давшие осложнения, направлены в центр поздно. Например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день заболевания, костным— на 18-й, с флегмонами и тенобурситами — на 26-й день.

Каждый четвертый пациент имел уже то или иное осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%), задерживающее выздоровление. До направления в центр 78%, больных лечились антибиотиками (различными способами).

На нашем опыте выявились упущения и ошибки профилактики и лечения гнойных заболеваний в поликлиниках и больницах и подтвердились незыблемые условия, обеспечивающие успех лечения при осложненном, затянувшемся процессе.

Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти принципиально различно в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе серозной экссудации применяется

Т А Б Л И Ц А 6

Частота различных видов гнойной инфекции кисти и пальцев

абортивная противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалительный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщательную обработку кожи всей кисти (с. 17) и повторно осмотреть палец. Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпидермис и применить противовоспалительные средства — холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимости от обстановки: в виде струи холодной воды из крана, или прерывистого орошения струей хлорэтила; ванночки, наполненной холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения, которое быстро проходит, как

С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, затем протирается стерильным шариком и накладывается асептическая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышенное положение, уложить на косынку и освободить больного от работы.

Криотерапия —не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный, простой и надежный фактор. В зависимости от клинической картины можно применять новокаин-пеницилли-

В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безупречную очистку кожи от начала лечения до выздоровления; 2) точный топический диагноз гнойного очага; 3) безболезненную и атравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза с обеспечением оттока отделяемого; 4) закрытое ведение раны с иммобилизацией — гипсовой, Унновской или клеевой необременительной повязкой.

Антибиотики применяются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительной абортивной терапии и при первичной операции в сочетании с обезболиванием и при прогрессирующей гнойной инфекции.

Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины, занозы.

Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти определяет характер панариция. Например, подкожному пана-

ница или маникюр.

Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микротравмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в зависимости от условий внешней среды, профессии и

конкретных видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в современных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в 1970 г. в 92,3%, а в 1973 —в 93%.

При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только выявить вид возбудителя, но и определить чувствительность микробов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность

ружил, что при тяжелых формах гнойной инфекции кисти и пальцев микроорганизмы обладали устойчивостью к пеницил-

при гнойной инфекции кисти и пальцев и определение чувствительности к антибиотикам производится редко и поздно. Общеизвестно также, что однократного исследования чувствительности недостаточно, так как нередко вторичное микробное заражение раны.

Существенное значение для возникновения и течения панариция имеет возраст и общее состояние здоровья пациентов. Общеизвестно тяжелое течение гнойной инфекции кисти и пальцев у старых людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псориазом.

Классификация острой гнойной инфекции кисти и пальцев должна быть простой, легко запоминающейся; она должна ориентировать хирурга в диагностике, подсказывать принципы, прогноз лечения и в то же время служить основой к научному

илоктевой тенобурсит.

Ко с т ь . Костный панариций.

Су с т а в . Суставной панариций.

Надапоневротическая флегмона ладони. Межпальцевая флегмона.

Ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а л а д о н и . Подапоневротическая флегмона ладони.

Флегмона срединного ладонного пространства. Флегмона пространства мышц возвышения I пальца. Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

Ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а т ы л а к и с т и . Подкожная флегмона.

Подапоневротическая флегмона.

Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся в практике и науке термин «панариций», определяя им острое гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий термин— «острая гнойная инфекция кисти».

КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Кожный панариций — наиболее легкий вид гнойной инфекции кисти; это — подэпидермальный внутрикожный абсцесс, при котором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются экссудатом от мальпигиева слоя кожи (рис. 10).

Около 80% кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев. Кожа ладонной поверхности пальцев и кисти значительно толще и прочнее, чем на тыле, так как здесь эпидермис сильно развит за счет рогового слоя. При осмотре на пальце обнаруживается ограниченный гнойник, окруженный пояском гиперемии. Под приподнятым эпидермисом просвечивает прозрачный или мутный серозный, гнойный или геморрагический экссудат. Клинически по мере развития

На тыле кисти, предплечья появляются признаки лимфангита; может повыситься температура тела.

Кожный гнойник нередко встречается как осложнение подкожного панариция в форме «песочных часов», о нем необходимо помнить (см. рис. 10). Различить их можно по следующим признакам: при кожном панариции воспалительный процесс развивается быстро — иногда за несколько часов; при подкожном — медленнее, с периодом «неудобства», боли и распирания в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции.

Лечение кожного панариция не представляет трудности. Нужно произвести обработку кожи кисти, дополнительно обработать спиртом кожу над гнойником, и острыми куперовскими

вязкой. При лимфангите назначается УФО, иммобилизация и дальнейшее лечение в зависимости от течения процесса. Почти треть больных с кожным панарицием продолжает работать, но к решению этого вопроса нужно подходить дифференцированно Перевязка после операции, если нет боли, производится на 3—5-й день. При этом не следует отрывать приклеившийся к ране слои повязки, а подстричь ее свободные края, припудрить и снова покрыть асептической повязкой Во многих случаях к первой перевязке раневая поверхность кожного панариция полностью эпителизируется, но остается повышенная чувствительность к прикосновению. Поэтому целесообразно в течение нескольких дней защищать палец повязкой или чи-

стым напальчником

На тыльной стороне пальцев кожный панариций встречается реже и локализуется обычно на средней фаланге. На тыле слои эпидермиса значительно тоньше и гнойники часто самопроизвольно опорожняются. Боль при этом бывает незначительной, и больные редко обращаются к хирургу. Лечение кожного панариция тыла такое же, как и при локализации его с ладонной стороны Средняя продолжительность лечения больных кожным панарицием — 3—5 дней Осложнения при кожном панариции наблюдались у 2,5% больных в виде лимфангитов, реже кожный панариции осложняется глубокими видами гнойной инфекции пальцев Больные с кожным панарицием выздоровели в 97,9%, сохранив профессию, в 1,8%—сохранив трудоспособность, а в 0,3%—с ограничением функции вследствие осложнений

ПАРОНИХИЯ

Паронихия — это воспаление ногтевого валика пальца. По локализации гноя различаются две формы паронихии: поверхностная — субэпидермальная и глубокая — когда гной скапливается в толще ногтевого валика (рис. 11) Основной причиной

появилась краснота, припухлость и постоянная ноющая боль, вынудившие обратиться в поликлинику Хирург ввел раствор пенициллина у основания пальца, наложил повязку с мазью Вишневского, освободил пациента от работы и рекомендовал в течение двух дней делать дома горячие ванны и накладывать повязки с мазью Вишневского При повторном посещении в месте наибольшей болезненности ногтевого валика хирург сделал прокол, но гноя не оказалось, отслоил ногтевой валик и подвел под него турунду, смоченную

с мазью Вишневского, но улучшения не наступало, и он повторно обратился

то стихали, то обострялись и ранка не заживала, болезненная припухлость держалась Больной был обследован в диспансере — грибкового или дрожже-

давливании выделяется серозно-гнойная капля, функция пальца сохранена Болезненны подкрыльцовые лимфатические узлы. Общее состояние хорошее Под ноготь воспалительный процесс не распространился Трудно было доказать пациенту необходимость хирургического вмешательства, так как он считал, что предшествовавшие две операции результата не дали

Операция после тщательной очистки ногтей и кожи всей кисти, под проводниковой анестезией и обескровливанием на уровне средней фаланги, поперечным разрезом рассечен ногтевой валик Выделилось небольшое количество серозно гнойного экссудата Удалены свободно лежащие белесоватые жировые дольки, остатки эпонихии, мацерированный эпидермис Рана промыта перекисью водорода, осушена, гемостаз, асептическая повязка Через сутки повязка смочена перекисью водорода и снята, рана осушена и нало-

в большинстве других случаев является недостаточное раскрытие гнойного очага, наличие в нем неиссеченных некротизирующихся тканей. В основе этой ошибки лежит иногда нечеткое представление о строении ногтя.

Инфекция сосредоточивается то в зоне эпонихии, то проникает вглубь, в толщу валика (рис. 11). В первом случае для лечения оказывается достаточной бескровная операция — отслойка и подрезание эпонихии Во втором — необходимо рассечение ногтевого валика, иссечение некротизированных тканей, т. е. хирургическое вмешательство с соблюдением всех правил

Запоздалое распознавание второго варианта инфекции и служит причиной затяжных форм паронихии, осложнений и деформации ногтя.

Испробовав различные виды повязок и медикаментов на раневую поверхность после операции, мы получили лучшие ре-

Рис. 12. Схема операции паронихии.

а —в толще ногтевого валика; б —операция Кеневела.

зультаты от затвердевающей повязки Унна. Для этой повязки берется 5—6 полосок стерильной марли размером 4х2 см. Они кладутся в стерильную мензурку и заливаются 20—25 г разогретой пасты Унна. Пропитанные пастой полоски черепицеобразно укладывают на палец, покрывая его от средней фаланги до кончика. При наложении повязки дистальному межфаланговому суставу придается полусогнутое положение, а ногтевой валик через повязку слегка прижимается к основанию ногтевой пластинки. После затвердения повязка укрепляется бинтом, что предохраняет ее от загрязнения. Через 6—8 дней рана ногтевого валика эпителизируется и повязка «наперсток» сваливается с пальца. Такое заживление без смены повязки мы наблюдаем почти у всех больных после операции паронихии и рекомендуем хирургам поликлиник испытать ее в своей практике (Е. В. Усольцева, 1973). Напоминаем состав пасты Унна. Окись цинка и желатина в равных частях по 25,0; глицерин 150,0; дистиллированная вода — 50,0.

Таким же методом накладывается гипсовая, клеоловая затвердевающие повязки на палец.

Ошибки в послеоперационном периоде однообразны — недостаточная забота о чистоте кожи и окружности раны, частые перевязки, смена применяемых медикаментов, способов лечения и пренебрежение иммобилизацией пальца.

При тотальном поражении ногтевого валика и подлежащей клетчатки необходима о п е р а ц и я К е н е в е л а . После очистки кожи, обезболивания, при односторонней паронихии, на стороне очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1—1,5 см. Очень важно, чтобы разрез отклонялся к ладони, так как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа (рис. 12), где чаще всего задерживается отделяемое. Затем эпонихия отодвигается и отворачивается, тупой конец остроконечных ножниц вводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. При тотальной паронихии произ-

Рис. 13 Деформация ногтя после операции паронихии

водятся два разреза — по обеим сторонам ногтя. Очень важно обеспечить обнажение угла ногтевой пластинки, тщательно удалить гной и некротические ткани, не повредив ногтевое ложе и ногтевой валик — иначе вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным, повседневно мешающим и неприятным (рис. 13). Сдвинутый лоскут

укладывается на место. Повязка на пальце не должна быть громоздкой; важно своевременно подсушивать рану и не делать лишних перевязок.

Ошибки при выполнении операции Кеневела наблюдаются часто, так как многие авторы не акцентируют внимания на сути и деталях ее выполнения.

Продавщица Д, 40 лет, сорвала заусеницу на IV пальце правой руки, вскоре развилась паронихия Хирург при операции ограничился боковым разрезом, не вскрыл ногтевой валик, не обеспечил отток После операции продолжалось лечение ваннами, компрессами с мазью Вишневского и инъекциями пенициллина Процесс осложнился костно-суставным панарицием и межпальцевой флегмоной Больная госпитализирована (рис 14) Лечение продолжалось около трех месяцев и закончилось ограничением функции кисти

Подобный исход паронихии — казуистика, но осложненное течение наблюдается часто. Весьма образно выразилась но поводу своею состояния посте паронихии стоматолог Р-м «Уже три месяца я во власти своего пальца» При паронихии II пальца ей сделано пять болезненных, регионарных внутривенных пролонгированных инфузий олеоморфоциклина Развились явления флебита, трофоневротические расстройства,

трудно поддававшиеся лечению

Средняя продолжительность лечения больных паронихией — 8 дней с колебаниями от 2 до 50 дней. Осложнения наблюдались у 4% пациентов Все больные выздоровели; 95,7% из них — сохранив профессию, 3,8%—сохранив трудоспособность, осталось ограничение функции у 0,5%.

Рис 14 Осложненное течение паронихии костно-ставной панариций и межпальцевая флегмона правой кисти

ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Причиной его в большинстве случаев являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже — ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. Следует различать первичный и вторичный подногтевой панариций В первом случае инфекция попадает непосредственно; во втором она распространяется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы. В первом случае процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланги и воспаление затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях целесообразно и почти всегда эффективно резецировать ноготь, удалить гной, инородное тело, некротизированные ткани, осмотреть очаг и обеспечить отток Операция резекции ногтя очень проста, но необходимо сохранять целость ногтевого валика, не выскабливать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Неправильно выполненная операция может привести к остеомиелиту бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло, почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ и длительно — полгода и более — не заживает (рис 15).

Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя, требуется резекция ногтя или удаление его.

Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня ногтя после паронихии, и операция Кеневела с резекцией корня ногтя позволяет ликвидировать воспалительный процесс.

До настоящего времени каждый хирург по-своему решает вопрос об удалении неполностью отслоенного ногтя. Одни рекомендуют удалять его полностью, другие сохраняют фиксированную часть ногтя. Мы придерживаемся следующей тактики

1) при подногтевом панариции у свободного края ногтя и в его дистальной части, когда лунка и корень ногтя не вовлечены в процесс — резецируется только дистальная пораженная часть; 2) при подногтевом панариции, локализующемся у основания ногтя без отслойки остальной части, — операция Кеневела с резекцией корня ногтя; 3) при подногтевом панариции у основания ногтя с отслойкой ногтевой пластинки удаляется весь ноготь. Для этого нужно тупо сдвинуть эпонихию и ногтевой валик или разрезом Кеневела обнажить корень ногтя. Тогда под угол ногтевой пластинки подвести зажим Холстета и постепенно вывихивать ноготь, отдавливая ногтевое ложе тонким шпателем. Само собой разумеется, что эта операция производится при полном обезболивании и соблюдении асептики.

Предложено несколько способов закрытия раны после удаления ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие коллодийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного