Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

ниями кисти,— для учреждений амбулаторно-поликлинической сети.

Разграничение патологических процессов кисти и пальцев на ограниченные, обширные и разрушения, как показывает опыт, пригодно не только для травм, но и для заболеваний: например, при болезни Дюпюитрена, ревматоидном артрите, ожогах, гнойной инфекции и т. п.

Классификация не заменяет диагноза, она ориентирует врача в диагностике, назначении места и принципов этапного лечения, позволяет правильно оценить прогноз и служит основой для изучения патологических процессов кисти и пальцев.

Придерживаясь указанной классификации патологических процессов в области кисти и пальцев, мы составили шифр, позволяющий ежедневно учитывать состав больных по характеру, тяжести и локализации заболевания, легко составлять отчетность и группировать материал для анализа результатов лечения в соответствии с диагнозом.

В шифре римская цифра показывает характер поражения, числитель (арабские цифры) —тяжесть поражения, знаменатель (буквы алфавита)— локализацию поражения.

Примеры:

I.ограниченное воспаление пальца (см. рис. 15).

Ш.ограниченная опухоль запястья (см. рис. 68). VI. обширное повреждение кисти (см. рис. 105).

Глава 4

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ

Распознавание большинства повреждений и заболеваний кисти не представляет трудностей. Кисть доступна для всех методов обследования, и, если не страдает методика наблюдения и клиническое мышление, врач в большинстве случаев ставит правильный диагноз при первичном осмотре больного.

При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями кисти врач пользуется обычными, общедоступными приемами (опрос, осмотр, ощупывание), и по мере надобности производятся специальные исследования. Среди специальных приемов на первом месте стоят рентгенологический метод и дерматоглифика, а другие (динамометрия, капилляроскопия, артериография, плетизмография, термография и т. п.) применяются реже и главным образом для изучения эффективности лечения.

Анамнез. Выслушав жалобы больного, врач осведомляется о его возрасте, профессии, образовании, условиях домашней и тру-

довой жизни, питании, перенесенных заболеваниях, наследственности, вредных привычках и т. д. Все эти данные суммируются с той же последовательностью и полнотой, как и при заболеваниях других частей тела.

Особого внимания при повреждениях и заболеваниях кисти заслуживает трудовой анамнез. Врачу необходимо расспросить больного о специфических особенностях его работы, узнать, имелись ли ранее какие-либо повреждения и заболевания кисти, когда, какого характера, как они протекали и каков исход. Необходимо получить сведения о начале, развитии, продолжительности и принятых мерах в отношении повреждения или заболевания, по поводу которого больной пришел к врачу.

Следует спросить, как отразилось заболевание руки на общем состоянии, на трудовой и домашней деятельности, и ознакомиться с имеющейся документацией.

Важно выявить психическую1 настроенность больного, его отношение к заболеванию или травме и стремление к скорейшему выздоровлению. Недооценка анамнеза при распознавании заболеваний кисти отмечается нередко. Вследствие этого иногда больным длительно проводится симптоматическое лечение вместо специфического.

Например, 56-летняя больная В. более года лечится от «растяжения правого лучезапястного сустава» различными физическими и медикаментозными средствами. В точение последних месяцев получала инъекции гидрокортизона. Больная хромает. Однако врачи ни разу но осведомились о причине хромоты, не связали с ней заболевание руки. На консультации выяснено, что пациентка болела бруцеллезом и длительно лечилась по» поводу сакроилеита. Положительные реакции Райта — Хеддлсона и проба Бюрне подтвердили наше предположение о специфическом бруцеллезном характере теносиновита запястья.

Осмотр больного при заболеваниях и повреждениях кисти начинается с прихода его к врачу. Важно приметить, как больном держит руку, подает документы, как расстегивает и снимает одежду. Этот незаметный для больного осмотр способствует правильному суждению о функциональных расстройствах, выявляет отношение пациента к заболеванию и степень приспособленности его к тем или иным изъянам при увечье.

Для осмотра целесообразно посадить больного за стол напротив себя и положить обе обнаженные до плеча руки на ровную» поверхность стола, покрытую сложенной в 3—4 слоя простыней. Однако следует помнить о том, что нередко для распознавания заболевания требуется осмотреть не только руку, но обследовать всего больного.

В Ленинградский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии через месяц после ожога с незаживающей, неглубокой, небольшой (2 X 2,5 см) язвой тыла правой кисти направлена пожилая женщина. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффективным — язва не заживает. При осмотре правая кисть и предплечье отечны, синюшны, ногти отслоены, пятнисты. Мы попросили боль-

ную снять кофточку и обнаружили обширный рубец после мастэктомии, признаки пролиферации опухоли в над- и подключичной области. Упоминания о перенесенной пациенткой операции в документах не оказалось.

Важно при осмотре обращать внимание на положение руки (свободное, вынужденное), на наличие дрожания (паркинсонизм, алкоголизм, тиреотоксикоз и другие заболевания), убедиться в сохранении пропорциональности, симметричности опознавательных выступов, впадин, складок, в правильности оси конечности, в равномерности окраски кожи и ногтей, не упустить из виду наличия застойных, воспалительных явлений и трофических расстройств. Необходимо обратить внимание на характер роста волос, состояние подкожной венозной сети, на наличие деформации, рубцов, культей, свищей, язв, мозолей, трещин.

Внимательный осмотр кисти дает хирургу достаточно данных, чтобы выявить фон общего здоровья пациента, на котором развилось настоящее заболевание. Это суждение необходимо для выбора метода лечения и оперативного вмешательства. Диагноз с первого взгляда и назначение операции бывают иногда причиной необоснованного вмешательства и продолжительной нетрудоспособности.

Например, 49 летний котельщик Г. полгода лечится после операции контрактуры Дюпюитрена правой кисти. В клинике па 10-й день после операции сняты швы, и он был выписан с указанием о первичпом заживлении раны. Однако через 3 дня края операционной раны разошлись; рапа инфицировалась. Аппликации парафина вызвали ожог кисти. Течение заболевания осложнилось флегмоной, которую пришлось вскрыть, и сейчас обе раны на ладони не имеют склонности к заживлению. В Ленинградском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов установлен диагноз сирингомиелии в сочетании с экстрадуральпой хондромой. При этом заболевании от оперативного вмешательства целесообразно было бы воздержаться. Приходится констатировать, что больной Г. был в клинике обследован недостаточно.

При осмотре ногтей следует обращать внимание на их форму, цвет, блеск, гладкость, вдавления, сточенность, пятна, продольные и поперечные полосы. Характерны, например, трещины кожи у края ногтя у диабетиков и стариков, отслойка ногтя у кожевенников и т. п. При любом поражении ногтя необходимо выяснить, зависит ли оно от заболевания или повреждения ногтевого корня, ложа или окружающих ноготь тканей, или же является проявлением общего заболевания организма.

Исследование функции. Функция кисти — это совокупность движений (захват) и чувствительности (ощущение). Основная задача при исследовании функции пальцев и кисти — выявить состояние скользящего аппарата и нервов. Практически это осуществляется проверкой подвижности пальцев. Подвижность пальцев сначала определяется как единое целое, а затем по мере надобности исследуются отдельные звенья. Самый простой прием — просим больного крепко сжать кулак. При этом большой палец должен быть отведен, чтобы не мешать сгибанию

остальных пальцев, затем ротирован и противопоставлен. Нормально сжатый кулак оценивается как 100 % функция. При этом действуют все мышцы и функционируют все нервы кисти.

Ориентировочно распознать двигательную функцию основных нервов кисти можно по подвижности большого пальца; состояние лучевого нерва характеризует разгибание пальца, локтевого — приведение разогнутого пальца ко второму, срединного — сгибание пальца в межфаланговом суставе [Куслик М. И., 1954].

Сжатие кисти в кулак и активные движения большого пальца в указанных трех направлениях свидетельствуют о сохранении функции нервов. Когда эти движения невозможны, затруднены или неполноценны, нужно выявить детали функциональных расстройств, придерживаясь определенной системы движений (рис. 5, 6).

Амплитуду движений в отдельных сочленениях кисти можно измерить сантиметровой лентой, угломерами, транспортиром Кеневела и другими методами. Сила руки определяется динамометром Колена для взрослых и для детей.

Ловкость, быстрота и выносливость кисти специально исследуются редко. Для этого предложены разнообразные приемы и тесты, основанные на учете точности и быстроты выполнения задания (метание мяча в цель, складывание мозаики и т. п.).

При испытании отдельных видов чувствительности на кисти нужно учитывать, что границы территориального распределения нервов на коже кисти весьма расплывчаты из-за перекрытия конечных ветвей смежных нервов. Исследование обычно ограничивается определением иглой или кисточкой кожной чувствительности.

Все большее значение приобретает исследование вегетативных функций. Наряду с другими распространение получил метод исследования потоотделения с помощью нингидриновой пробы [Moberg E., 1972], основанный на способности нингидрина окрашивать аминокислоты и пептиды, входящие в состав пота. Эта проба косвенно, по состоянию потоотделения, позволяет объективно исследовать и документировать состояние осязания и чувствительности каждого пальца и кисти в целом.

Методика нингидриновой пробы: мякиши пальцев плотно прижимаются к бумаге, заранее пропитанной нингидрином. После взятия отпечатков бумага подогревается 15—20 с. Для исследования потоотделения необходимо иметь заранее приготовленную бумагу или пользоваться последующей обработкой отпечатков раствором нипгидрина в ацетопе.

Более прост и доступен для определения познавательной чувствительности кисти метод исследования двухточечной дискримипацпи. Для объективной оценки результатов лечения и документации применяется метод контрастных отпечатков кисти (метод дерматоглифики).

В повседневной практике расстройство чувствительности пальцев и кисти распознается при осмотре на основании: щаже-

Рис. 5. Исследование функции кисти.

Рис. 6. Исследование функции пальцев.

ния больным пальца или кисти, атрофии мышц, избыточного роста волос, мраморно-синюшной окраски кожи, влажности пальцев и ладони с каплями пота в складках кожи. Указанные признаки становятся более заметными при сравнении больной конечности со здоровой и при рассмотрении кожного рисунка борозд под лупой.

Метод термографии позволяет уточнить данные о состоянии микроциркуляции. В методику обследования функций кисти многие авторы внесли ряд добавлений и специальных проб на уровне современной техники.

Ощупывание кисти. Правильно проведенные расспрос, осмотр больного, исследование функции кисти дают достаточно сведений о состоянии кожных покровов, мышц, сухожилий, костей и нервов кисти, позволяющих в 75—80 % случаев поставить правильный диагноз. Ощупывание кисти уточняет, дополняет данные о температуре, о подвижности и эластичности кожи, о плотности подкожных тканей, о локализации болезненного процесса, о характере деформаций, опухолей и другой патологии.

Ощупывание следует начать с предплечья и постепенно переходить к запястью, пясти и пальцам.

Рентгенологическое исследование. Рентгенография запястья, пясти и пальцев производится в трех проекциях: прямой (ладонная), боковой и косой (так называемой «3/4»). При синдроме запястного канала производится осевой снимок запястья. Для распознавания патологии большого пальца делается отдельный снимок его в боковой и тыльной проекции. Мягкие ткани кисти тоже становятся объектом рентгенологического исследования с применением контрастных веществ, томографии и пневмографии. Наиболее эффективной для исследования как мягких тканей, так и скелета кисти следует считать рентгенографию без применения усиливающих экранов, которые значительно ухудшают изображение мелких деталей.

Опыт подсказывает, что чтение рентгенограммы кисти с лупой способствует более правильному суждению, чем простой осмотр невооруженным глазом. Большое значение имеет также сравнение рентгенологических данных правой и левой кисти, особенно при одностороннем поражении.

Следует иметь в виду, что данные рентгенологического исследования не могут опровергнуть достоверных клинических признаков повреждения или заболевания.

В особо затруднительных случаях для распознавания характера патологического процесса в сухожильных влагалищах, суставах и кости используется метод пункционной биопсии. Пункционная биопсия проводится под местным обезболиванием специальным инструментарием или иглой троакара. Цитологическое исследование позволяет уточнить характер экссудата и ткани при раневом процессе, опухолевидных образованиях и т. п.

При консультации более 20 000 больных с патологией кисти диагностические ошибки наблюдались в 12—15 %. Анализируя 100 случаев расхождения диагноза, мы убедились в том, что в

ного рентгеновского снимка или неверного его прочтения. Чаще же всего (42,3 %) ошибки в диагнозе явились результатом совокупности причин и погрешностей клинического мышления; в 17,1 % историй болезни документация ошибок недостаточно ясна.

Нередко кажущаяся незначительность повреждения или заболевания, доступность распознавания располагают хирурга к диагнозу «с первого взгляда».

Фельдшер станции скорой помощи А., 20 лет, стеклом ампулы порезала правую ладонь между возвышениями большого и малого пальцев. Осколок удалила сама. Хирург ограничился беглым осмотром и диагнозом «резаная рана правой ладони», не обследовал, не сопоставил локализацию рапы с топографо-анатомическими соотношениями и не распознал повреждения ветви срединного нерва. Пострадавшая стала профессионально нетрудоспособной из-за невозможности щипкового захвата; она не может взять и удержать в руке иглу, шприц, перо.

При исследовании больного хирург должен не только распознать сущность патологического процесса, но и выявить психологическую настроенность пациента, а также разъяснить ему прогноз и участие его в реабилитации.

Диагноз всегда предшествует консервативному и оперативному лечению. При затруднении в распознавании врач повторно обследует пациента, нередко берет в руки справочник, атлас, чтобы вспомнить взаимоотношения анатомических структур и функции кисти.

Осмотр кисти заканчивается исследованием всего больного по системам, если необходимо, клиническими анализами.

Кисть индивидуальна как лицо, как осанка человека. Осмотр, изучение кисти для врачей прошлых столетий являлись столь же необходимыми и важными, как обследование глаз, языка, пульса. Они давали существенные сведения при распознавании заболеваний и дифференциальной диагностике. И все же, как бы тщательно пи было выполнено обследование больного, оно тогда лишь позволяет выбрать правильный путь лечения, когда завершается клиническим мышлением, синтезирующим в единое целое полученные данные анамнеза, осмотра, ощупывания, специальпых проб и приемов.

Глава 5

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ИЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Рука человека от первобытных времен до вершин современной цивилизации остается главным орудием труда. Поэтому профилактика повреждений и заболеваний кисти является жизненной необходимостью.

Борьба с травматизмом охватывает две основные проблемы. Первая — это профилактика травматизма в широком понимании — предупреждение возможности возникновения травм. При этом задача медицинского персонала — учет, санитарно-гигиени- ческий анализ травматизма и участие в разработке мероприятий по борьбе с ним на производстве и в быту. На основапии этих данных по вопросам производственного травматизма врач обращается к администрации, профсоюзной организации промышленных предприятий, колхозов, совхозов. В отношении бытовой — в советские органы общественной пропаганды медицинских знаний, в отделы здравоохранения, Красного Креста, внося свои предложения.

Многочисленными исследованиями установлены основные причины производственного травматизма: технические, организационные, санитарно-гигиенические и личностные. При этом роль медицинских работников в устранении технических и организационных неполадок ограничивается участием «совещательного» характера; устранение же санитарно-гигиенических и личностных причин — это их служебная обязанность. Профилактика травматизма требует повседневной совместной работы администрации, общественности и медсанчасти предприятия.

Вторая проблема — это организация медицинской помощи пострадавшим на всех ее этапах и борьба с неблагоприятными последствиями травм. Это — всецело дело медицинских работников.

В периодической печати ежегодно приводится ряд сообщений об эффективности комплексной профилактической работы медсанчастей в различных отраслях промышленности.

А. М. Дворкин (1975) на основании изучения динамики производственного травматизма в основных отраслях промышленности СССР за длительный период (1930—1970 гг.) отмечает снижение его в 5 раз и указывает на факторы, обеспечивающие успех.

Планомерное осуществление профилактической программы в годы десятой пятилетки на предприятиях Ленинграда и области сказалось на динамике производственного травматизма — снижение его на 31 % [Фрейдлин С. Я., 1978]. В настоящее время на-

ибольший удельный вес имеет бытовой и уличный травматизм. Производственный травматизм за годы десятой пятилетки снизился в днях на 1000 работающих на 33,6 %. Снижение травматизма отмечено и во всех сферах сельскохозяйственного производства [Ромапенко А. Е., 1982].

Значительно меньше изучается и редко ведется планомерная работа по профилактике травм кисти в сфере торговли и других видах бытового обслуживания населения и в домашнем обиходе. В числе больных паронихией пациенты сферы обслуживания составляют почти треть.

Для предупреждения инфекции и других осложнений при повреждениях продолжают изыскиваться наиболее целесообразные средства и способы обработки экскориаций, ссадин, мелких ран, ожогов и других повреждений кожи кисти.

Ответственность за выполнение мероприятий, предупреждающих развитие инфекции при мелком травматизме, лежит на медицинском персонале медсанчасти предприятия, районной поликлиники и больницы. При этом должны быть предусмотрены: 1) правильная организация само- и взаимопомощи, оказываемой непосредственно после травмы; 2) своевременное раннее обращение пострадавших в пункт первой помощи; 3) оказание правильной первой медицинской помощи и 4) обеспечение этапной хирургической помощью и лечением до выздоровления.

Для обеспечения первой помощи на производстве организуются санитарные посты, цеховые аптечки и постоянный контроль за их работой. Рабочие по специальной программе обучаются правилам само- и взаимопомощи при микротравме. В обиход внедряется санация рук.

Первая медицинская помощь при микротравмах часто предрешает их исход. При наличии мелких царапин, ссадин, уколов на кисти и пальцах необходимы тщательность и последовательность в обработке кисти. Сначала нужно очистить кожу (см. стр. 29). Для закрытия мелких, обработанных ранок и других экскориаций кожи на пальцах и кисти мы пользуемся каплей клея БФ-6 (можно в смеси с синтомицином) или бактерицидным лейкопластырем. Герметизация, заклеивание мелких повреждений кисти допустимо только после очистки кожи и обработки ранки.

Прежде чем отпустить пострадавшего после оказания первой помощи, необходимо дать рекомендацию о дальнейшем режиме и уходе за ранкой. Медицинская сестра, фельдшер или врач, оказывающие первую помощь при микротравмах пальцев и кисти, решают вопрос, нуждается ли пациент в хирургической обработке раны, временном освобождении от работы и в какое лечебное учреждение ему обращаться. При этом следует учитывать целесообразность хирургической обработки колотых ран, удаления заноз и помнить об особой опасности мелких повреждений кисти над межфаланговыми суставами и сухожилиями. Жизненный опыт показывает — выгоднее освободить пострадавшего от рабо-

ты на 1—3 дня, чтобы заживить ранку, чем лечить его 2—3 нед от осложнений инфекцией.

Медицинские работники должны учить население уходу за руками, правилам предупреждения инфекции при случившейся травме на производстве и дома. Нельзя забывать о том, что количество травм и заболеваний кисти велико, а поэтому даже небольшой прогресс в деле их предупреждения имеет существенное значение для каждого человека и для общества в целом.

ОРГАНИЗАЦИЯПОМОЩИБОЛЬНЫМ

Организация помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти имеет ряд особенностей, зависящих от частоты травм и анатомо-физиологических соотношений органа. Поэтому существенное значение имеет организация специализированных центров и отделений хирургии кисти.

Организация операционно-перевязочного блока в поликлинике и травматологическом пункте должна быть продумана так же тщательно, как в хирургическом стационаре. Во время операции на кисти больной лежит с валиком под головой и под коленями, а хирург и ассистент удобно сидят. Рука больного укладывается на откидной или приставной столик, на клеенчатую подушку или мешочек с песком. Необходимы бестеневой и подвижный светильники, в достаточном количестве стерильное белье (полотенца, салфетки, пеленки, полупростыни, халаты, нарукавники, передники), а также холщевые сапоги, шапочки и маски для персонала и больных. Нужен стерильный материал: разных размеров салфетки, тампоны, шарики и стерильные бинты, позволяющие хирургу лично наложить асептическую повязку и в тех случаях, когда он оперирует многих больных.

К общехирургическому инструментарию, предусмотренному для стационаров и травматологических пунктов, необходимо добавить инструменты малых размеров, заимствуя их из глазного, ушного, стоматологического и маникюрного наборов (дисковые пилы или бормашину или шлифмашину с алмазными дисками, фиссуры для сглаживания опила фаланг, простую и бинокулярную лупу и др.).

Необходимы также оловянная шина Изелена или шины другого образца с эластичными кольцами, удерживающими пальцы, хорошо гнущиеся и легко стерилизуемые, разного размера для фиксации кисти и пальцев во время и после операции; портативная ручная дрель или электродрель с набором спиц, стержней, гвоздей, дистракционные аппараты и отдельные части их разной конструкции, пригодные для вытяжения и стабилизации скелета кисти. В наборе инструментария необходимы разных размеров и формы острые скальпели, прямые, изогнутые препаровочные ножницы, острые и тупые одно- и многозубые крючки и ранорасширители, прямые и изогнутые зажимы Холстеда, малых раз-