Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

Рис 128 Исход лечения травмы (см рис 127), восстановление функции II пальца, тугоподвижность III и V пальцев, ложный сустав IV пальца

Рис 131, в (Продолжение)

Рис 141 Вид левой кисти че рез четыре года после травмы (см рис 140)

а — вынужденное положение пальцев и ограничение подвижности III—IV пальцев б — aнкилоз и синостоз пястно фапанговых сочленений III—IV пальцев (схема с рент-

генограмми)

Рис. 144. Обширное огнестрельное инфицированное ранение левой кисти. Вид кисти при поступлении в госпиталь.

Рис. 145. Обширное огнестрельное инфицированное ранение левой кисти. Вид руки и схема рентгенограммы после вторичной обработки раны и снятия гипсовой повязки.

Рис. 146. Функциональный исход обширного огнестрельного ранения левой кисти. Рис. 152. Болезни культей. Недостаточность лоскутов мягких тканей — трофические язвы, деформация ногтя и твердый отек кисти.

Обычные симптомы воспаления (краснота, припухлость, боль, отек, локализующиеся на тыле киста, иногда и флюктуация) достаточны для диагноза. До операции не всегда можно установить: надили подфасциально скапливается гной. При поверхностной флегмоне признаки воспаления проявляются более ярко, чем при глубокой. Для подфасциальной флегмоны характерны: синюшный оттенок гиперемии, более распространенный отек, фиксирующий кожу и клетчатку к подлежащим тканям, распространение процесса на предплечье, реактивность лимфатических узлов и ограничение функции пальцев и кисти.

При «подрытой» форме флегмоны тыла кисти ограниченный участок кожи отслаивается от подкожной клетчатки, а клетчатка— от подлежащих тканей. На этом участке образуются свищи в несколько ходов, типа «кротовых нор». Такой процесс имеет склонность к медленному распространению по периферии. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти с постепенным отслаиванием кожи и ноздреватыми ходами наблюдалось в Ленинграде у больных дистрофией, цингой и при озноблении рук в дни блокады.

Диагностируя флегмону тыла кисти, надо помнить о том, что она часто является осложнением гнойных процессов на ладони.

Лечение флегмон тыла кисти оперативное. Только при раннем обращении больного, когда воспалительный процесс находится еще в фазе серозного воспаления, можно достичь успеха средствами активной абортивной терапии.

Осложнения в процессе лечения флегмон тыла кисти наблюдаются в среднем у 4% больных. Наиболее часто — тугоподвижность сочленений, особенно пястно-фаланговых суставов, реже — межфаланговых и в луче-запястном сочленении. Указанные осложнения нестойки и проходят при соответствующем лечении.

СОЧЕТАННЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ

Это тяжелые, мучительные заболевания, возникающие вследствие тех или иных упущений и ошибок, допущенных в процессе лечения неосложненных форм панарициев и абсцессов и запоздалой госпитализации. Они наблюдаются у больных с ослабленной сопротивляемостью организма, у лечившихся ранее антибиотиками, гормональными препаратами и у недисциплинированных пациентов. Лечение сочетанных видов гнойной инфекции кисти всегда индивидуально и должно вестись под руководством опытного клинициста, так как в течении болезни неоднократно встает вопрос о сохранении руки.

Реабилитация больных острой гнойной инфекцией кисти и пальцев часто представляет значительные трудности, особенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогательных приборах сухожилий, пери- (пара-)артикулярных образованиях и межфасциальных пространствах (к периартикулярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмышечные соединительнотканные образования, перегородки, прослойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки). В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижность, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Развитию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, операциях и в процессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.

Принципы реабилитации, изложенные в III главе, значимы и для больных с гнойной инфекцией. Восстановительная терапия при гнойной инфекции также должна начинаться с самых ранних стадий заболевания и входить в комплекс лечения при активном участии пациента.

В нашей стране есть все возможности для решения организационных вопросов, подготовки кадров, анализа и совершенствования методов профилактики и лечения гнойной инфекции пальцев и кисти на всех этапах медицинской службы.

На состоявшемся в 1973 г. в Калининграде XIV Пленуме правления Всесоюзного научного медицинского общества хирургов было заслушано более 40 докладов (О. И. Елецкая, 1974). Всесторонне обсуждена проблема гнойных заболеваний кисти и пальцев. Отмечено снижение числа заболеваний, уменьшение числа тяжелых форм, продолжительности лечения и улучшение исходов. Были констатированы большие успехи в лечении осложненных форм гнойной инфекции кисти методом регионарных внутрикостных, внутривенных инфузий антибиотиков широкого спектра действия и энзимов с пролонгированным действием при наложении одной или двух манжет аппарата Короткова на плечо, с удержанием застойной гиперемии кисти до получаса.

Наряду с этим большинство хирургов признали, что еще высок процент осложнений, повторных операций, ампутаций. Оперативные вмешательства при гнойной инфекции часто еще производятся без должной подготовки врача, при недостаточном обезболивании, обескровливании, без ассистента, без соблюдения асептики и атравматичности.

Хирурги пришли к единому мнению, что при наличии гнойного очага в области пальцев и кисти ведущим методом остается оперативное вмешательство.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Острые негнойные заболевания пальцев и кисти в практике хирургов встречаются не часто. В данной группе объединены следующие заболевания: эризипелоид, рожистое воспаление, сибирская язва.

Эризипелоид — острое, специфическое заболевание, вызываемое грамположительной палочкой рожи свиней (Erysipelotrix rhusiopathiae). Возбудитель эризипелоида может долго сохраняться в почве, в продуктах гниения и в воде. Заболевание эризипелоидом чаще наблюдается на пальцах и кисти у лиц, работающих с животными, с мясом, рыбопродуктами, в летние и осенние месяцы. Заболеваемости рабочих, домохозяек и работников общественного питания способствуют микротравмы и сенсибилизация кожи рук белковыми веществами, а также условия холодной и влажной среды. Инкубационный период длится 2—3 дня (Г. Д. Вилявин, 1955). Очаг заражения в 97,3% располагается на кисти. Гистологические изменения при эризипелоиде проявляются серозно-инфильтративным воспалением, отеком и набуханием всех слоев кожи и круглоклеточной периваскулярной инфильтрацией, переходящей иногда на подкожную клетчатку. Г. Д. Вилявин различает четыре формы заболевания эризипелоидом: кожный эризипелоид — наиболее частый (58%), кожно-суставная форма — острый эризипелоидный артрит (17%), суставная форма — хронический рецидивирующий эризипелоидный артрит (25%) и редкая генерализованная форма септического эризипелоида; различные формы эризипелоида могут переходить одна в другую.

Кожный эризипелоид характеризуется появлением ограниченного участка инфильтрации кожи, расширяющегося по периферии, красноты с неровными фестончатыми инфильтрированными, яркими краями, с синюшным оттенком и западением в центре. Заболевание продолжается 10—20 дней.

Острые эризипелоидные артриты протекают как инфекционные с веретенообразным утолщением сустава, болями и контрактурами. Длительность заболевания — 3—4 недели и более.

Хронические формы артритов характеризуются болями, выпотом, обусловленным пролиферативным процессом в синовиальной оболочке капсулы и связочном аппарате межфаланговых сочленений и частыми рецидивами, изредка — вторичными изменениями костей. Заболевание продолжается от 1 до 4 месяцев.