Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

Рис 104 Иммобилизующие повязки при перело мах фаланг и пястных костей

ими поликлиник и специалистов, изучающих травмы кисти Поэтому, учитывая, что 90—95% переломов фаланг, пястных костей и костей запястья являются потенциально «устойчивыми», доступными для сопоставления отломков и не склонными к вторичным смещениям, консервативное лечение остается основным методом В основе консервативного метода лечения переломов кисти лежат сейчас следующие требования 1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация, 2) иммобилизация необременительной гипсовой повязкой в функциональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шиловидный отросток лучевой кости (см рис 4), 3) фиксация большого пальца в положении оппозиции, 4) свобода движения всех неповрежденных пальцев, 5) наблюдение за кровообращением — борьба с отеком, 6) ранние, прогрессирующие и продолжительные занятия лечебной гимнастикой, 7) при неудавшейся репозиции, фиксации или вторичном смещении своевременное направление в специальное отделение

Большинство хирургов для иммобилизации переломов фаланг, пястных костей и костей запястья продолжают пользоваться гипсовыми лонгетами, накладываемыми с ладонной, реже с тыльной поверхности, укрепляемыми на кисти или предплечье (рис 104, а) В 1939 г, учтя наблюдавшиеся при иммо-

билизации осложнения, мы начали фиксировать переломы фаланг наложенными с тыла короткими, тонкими, узкими гипсовыми полосами, укрепляя их еще до затвердевания ходами мягкого бинта Такая по-

Рис 105 Схема перелома диафиза проксимальной фаланги при «устойчивом» (а) и «неустойчивом» (б) характере смещения

отломков.

от иммобилизации при этих переломах необоснован и нецелесообразен (Е. В. Усольцева, 1939, 1961; Уотсон-Джонс, 1972, и др.). Надежная фиксация перелома успокаивает боль, движения свободными пальцами становятся безболезненными, что предупреждает их тугоподвижность.

Консервативный метод лечения закрытых переломов пястных костей и фаланг кисти остается основным. Открытое сопоставление отломков показано при «неустойчивых» переломах тогда, когда не удается устранить смещение или удержать отломки в правильном положении.

По нашим данным, при внесуставных закрытых переломах фаланг и пястных костей со смещением отломков иммобилизующей повязкой удалось сопоставить и удержать отломки в 62,1%, методом вытяжения — в 25%, остеосинтезом — в 3,8%, сведения не точны — в 9,1 %.

Переломы шейки пястных костей часто представляют трудности сопоставления и удержания отломков. Они склонны и к вторичному смещению, деформации и ограничению подвижности пястно-фаланговых суставов при заживлении с неустраненным смещением. При переломе шейки головка пястной кости отклоняется к ладони и образуется угловое искривление к тылу. Боковые связки натягиваются в положение сгибания и расслабляются при разгибании. Поэтому лучшим методом репозиции является сгибание пястно-фалангового сустава до прямого угла, давление по оси фаланги и отдавливание головки к тылу. В таком положении после репозиции и удерживаются отломки узкой тыльной гипсовой лонгетой три недели. При неудавшейся репозиции производится интрамедуллярная фиксация отломков спицей через головку в проксимальном направлении. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, как только прекратится боль, и когда хирург убедится в правильном сопоставлении и прочном удержании отломков.

Закрытые внесуставные переломы пястных костей и фаланг пальцев правильно распознаны в 90,2%; неправильно — в 9,8%. Средняя продолжительность лечения колеблется от 20 до 30 дней. По данным О. Д. Войналович (1974), среднее число дней нетрудоспособности при закрытых переломах кисти составляет 22,6 дня

Примерно 80% пострадавших, заканчивая лечение, возвращаются к своей работе; 10—15%—меняют специальность, сохраняя трудоспособность, и около 5%, часто в сочетании с общими болезнями, получают инвалидность.

По данным Е. А. Богданова (1973), отдаленный результат лечения закрытых переломов фаланг был отличным в 18,7%, хорошим — 27,1%, удовлетворительным — в 41%, неудовлетворительным— 13,2%; закрытых переломов пястных костей: отличный— в 23,2%, хороший — 30,5%, удовлетворительный — 32,2%, неудовлетворительный— 14,1%.

Внутрисуставные закрытые переломы костей кисти состав-

ляют 31,2% закрытых переломов костей кисти. Чаще они наблюдаются в области дистальных межфаланговых суставов и запястья. Приняв все внутрисуставные переломы за сто, отмечаем следующие соотношения: переломы дистальных фаланг — в 18,2%, средних — в 37,5%, проксимальных — в 21,4%. пястных костей — в 13,3%; сесамовидных костей — в 0,6%, костей запя- стья—в 9% (Е. В. Усольцева, 1961).

В н у т р и с у с т а в н ы е п е р е л о м ы д и с т а л ь н ы х ф а - л а н г. Наиболее характерным и частым видом перелома является отрыв тыльного края основания на месте прикрепления длинного разгибателя пальца. Размер костного отломка и степень смещения имеют существенное значение для исхода.

Мы различаем четыре степени повреждения (рис. 106; Е. В. Усольцева, 1939).

Первая степень: костный отломок небольших размеров, суставная поверхность не пострадала. Смещение и деформация незначительны; дистальная фаланга слегка согнута в межфаланговом суставе и активно не разгибается.

Вторая степень: отломок кости больших размеров — с ним смещена треть суставной поверхности дистальной фаланги и деформация на тыле отчетлива. Дистальная фаланга согнута в межфаланговом суставе под тупым углом и активно не разгибается.

Лечение внутрисуставных переломов тыльного края дистальной фаланги I—II степени следующее. Когда суставная поверхность дистальной фаланги еще сохранена, производится обезболивание 1% раствором новокаина — 5 мл у основания пальца (обезболивание в области перелома ошибочно, так как затрудняет сопоставление и укрепление отломков). Пальцу придается положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе, при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом (Шлоффер,1930; цит. по Е. В. Усольцевой, 1939). Это положение принято теперь называть пишущим (рис. 107).

Надавливанием отломки сближаются и в этом положении палец фиксируется гипсовой, клеевой или коллодийной повязкой. Эти переломы чаще встречаются в молодом возрасте, когда суставы еще эластичны и не склонны к тугоподвижности. Больные спокойно переносят повязку и лечение заканчивается выздоровлением. Фиксация продолжается не менее 3—4 недель. Если отломки за это время срослись, то последующего лечения не требуется, функция постепенно восстанавливается в процессе труда. Повязка иногда изнашивается и ее приходится менять 2—3 раза.

Третья степень: половина и более суставной поверхности дистальной фаланги оторвана с сухожилием разгибателя. Сочленовная поверхность нарушена; оторванный фрагмент

раздроблен, оттянут к тылу. В дистальном межфаланговом суставе активное разгибание невозможно, имеется гемартроз.

Четвертая степень — отрывной перелом, когда основание дистальной фаланги полностью отделено от диафиза кости на уровне метафизарной линии. Смещение отломков достигает иногда половины диаметра фаланги: гемартроз, палец деформирован, в дистальном суставе активные движения невозможны (см. рис. 106).

При переломах III и IV степени производится обезболива-! ние основания пальца, пункция сустава; отломки сопоставляются путем потягивания, надавливания, поворота и гиперэкстензии пальца. Палец устанавливается в пишущем положении, фиксируется, производится контрольная рентгенография. Если не удалось вправление или удержание отломков, то производится чрескожный остеосинтез спицей или инъекционной иглой (см. рис. 101). При этом обеспечивается возможность полного объема движения пальцами, свободными от повязки. Если отломки удалось хорошо сопоставить и удержать в правильном положении в течение 3—4 недель, то образуется мозоль, и после снятия повязки и комплексного лечения пострадавший постепенно включает палец в рабочий процесс.

Кроме указанных, наблюдаются еще отрывные переломы лучевого и локтевого края дистальных фаланг, соответственно прикреплению коллатеральных связок. Изредка эти отрывы

Помимо повреждений ногтевой фаланги, в дистальном межфаланговом суставе наблюдаются и переломы средней фаланги. В большинстве случаев перелом имеет вид отрыва небольшихфрагментов на месте прикрепления коллатеральных связок. Смещение отломков иногда бывает значительным и палец отклоняется в сторону, как при вывихе.

С р е д и в н у т р и с у с т а в н ы х п е р е л о м о в п р о к с и - м а л ь н о г о м е ж ф а л а н г о в о г о с о ч л е н е н и я чаще наблюдаются отрывные переломы боковых поверхностей средней фаланги, реже перелом головки проксимальной фаланги. Большое значение при этом имеет сохранение достаточной связи отломка с надкостницей и мягкими тканями (рис. 108). В неко-

около трети переломов. Характерны отрывные переломы латерального края основания проксимальной фаланги и реже — медиального. При отрывах латерального или медиального краев наблюдаются небольшие отломки, сохраняющие связь с над-

Рис 108 Внутрисуставной закрытый отрывной перелом латерального края проксимальной фаланги большого пальца

Фоторентгеноотпечаток (прямая и боковая проекции) через год после травмы отломок лежит свободно, повернут на 180°, на проксимальной фаланге, на месте отрыва образовалась замыкающая пластинка Ворсинчатый синовит — боли, ограничение функции пальца Артротомия, уда-

ление отломка, выздоровление

костницеи, но иногда они смещаются с поворотом вокруг оси на 90—180° (см. рис. 108).

Отрывы суставных поверхностей проксимальных фаланг II—III—IV и V пальцев встречаются значительно реже, чем I. Форма и смещение отломков подобны описанным.

Внутрисуставные переломы головки пястной кости наблюдаются реже и бывают типа отрывных или раздробленных.

Распознавание внутрисуставных переломов фаланг пальцев без рентгенографии весьма затруднено, так как внутрисуставными нередко оказываются косые, спиральные переломы диафиза фаланг (рис. 109).

С приобретением опыта хирурги при распознавании внутрисуставных переломов фаланг обращают внимание на малозаметные признаки, на обстоятельства травмы; отрывные внутрисуставные переломы часто происходят при чрезмерных движениях при фиксированном пальце. Острая боль, испытываемая в момент травмы, скоро успокаивается и иногда пострадавший некоторое время продолжает работать. Боль снова усиливается по мере накопления крови в суставе

иокружающих тканях

ираздражения нервных окончаний. Припухлость и гемартроз

сустава развиваются

Рис 109 Перелом диафиза проксимальной фаланги, проникающий в пястно-фа- ланговый сустав

медленнее, чем при ушибе и растяжении, и держатся долго. При ощупывании кончиком пинцета или зонда обнаруживается локализованная болезненность в зоне прикрепления связок, капсулы и сочленяющихся поверхностей. Обследуя движения, хирург обнаруживает ограничение функции при отсутствии пружинящей неподвижности, характерной для вывиха.

При переломах в области боковых выступов средней и проксимальной фаланги или пястной кости необходимо сразу же сопоставить отломки, так как деформация сочленяющейся поверхности головки сопровождается значительным отклонением пальца и стойким ограничением функции. Поэтому в случаях, когда не удается вправить или удержать отломок, нужно пытаться достичь этого с помощью инструментов или оперативным путем. Несколько раз нам удалось установить сместившийся отломок проксимальной фаланги чрескожно с помощью шила.

Первоочередная задача лечения внутрисуставных переломов кисти — обезболивание и удаление крови из сустава путем пункции; после этого производится сопоставление отломков.

При внутрисуставных отрывных краевых переломах, когда отломок мал, смещен и его не удается сопоставить, исход лечения имеет следующие варианты: отломок прирастает и постепенно восстанавливаются контуры суставной поверхности; отломок прирастает и деформируется суставная поверхность; отломок не прирастает и становится инородным телом. При этом изредка наблюдается блокирование сочленения вследствие ущемления фрагмента.

Сопоставить отломки при внутрисуставном переломе консервативными приемами часто удается неполностью и переломы заживают с деформацией и ограничением функции сустава.

В настоящее время многие хирурги при наличии отломка, соскальзывающего после репозиции, применяют чрескожную фиксацию костного фрагмента спицей Киршнера или инъекционной иглой При более крупных отломках, повернутых вокруг оси, не поддающихся сопоставлению, при интерпозиции поврежденной капсулы или связки показано восстановление нормальных соотношений оперативным путем.

Удаление отломка, составляющего значительную часть суставной поверхности, неизбежно влечет за собой боковое отклонение пальца с последующим артрозом и ограничением функции. Поэтому большинство хирургов прибегают к остеосинтезу, используя металлические нити, спицы, гомотрансплантаты.

Оперативное вмешательство при закрытых: переломах кисти— это не срочная операция. К ней должен быть подготовлен больной и хирург, она проводится как плановая операция. Доступ выбирается в зависимости от места перелома и смещения огломка, чаще всего это — Г-образный разрез, на тыльной сто-

роне, по лучевому или локтевому краю фаланги. По вскрытии сустава отломок сопоставляется и фиксируется, восстанавливается суставная капсула и связочный аппарат. На разорванную коллатеральную связку накладывают 1—2 шва, суставная капсула зашивается тонким кетгутом, кожа — капроновой нитью.

При внутрисуставных переломах, когда отломок достаточных размеров, его можно подшить к надкостнице фаланги. Для этого в метафизе и в отломке шилом проделывается ход и нитью или тонкой проволокой закрепляются правильные соотношения. Концы шовного материала можно погрузить в мягкие ткани или, выведя наружу, укрепить на пуговице, а затем удалить после срастания перелома. В настоящее время нет оснований отказываться и от фиксаторов из металла, пластических масс и обработанной тем или иным способом кости. Если хирург рассчитывает на рассасывание фиксирующего штифта, то последний покрывается мягкими тканями. Если он подлежит удалению, то его свободный конец можно вывести наружу, за пределы операционной раны.

Особое место занимают переломо-вывихи и застарелые подвывихи, ведущие к стойким функциональным нарушениям, когда не удается полностью восстановить анатомические соотношения. В таких случаях рекомендуется пользоваться дистракционными аппаратами различной конструкции (М. В. Громов с соавт., 1973; С. И. Дегтярева с соавт., 1974, и др.) или восстанавливать соотношения оперативно.

По данным Е. А. Богданова (1973), у 88,9% больных с внутрисуставными переломами применялось консервативное лечение, а у 11,1% —оперативное.

Основание I пястной кости в отличие от остальных имеет выраженную седловидную поверхность, по форме соответствующую такой же поверхности кости трапеции, с которой она образует запястно-пястное сочленение большого пальца.

Переломы Беннета составляют 8,9% от всех переломов кисти (Е. А. Богданов, 1973). При переломах Беннета происходит отлом треугольного фрагмента локтевого края основания I пястной кости. Отломок, удерживаемый прочными связками, остается на месте, а пальцевой луч смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается (рис. ПО). Это — типичная форма, составляющая, по Б. Н. Постникову (1943), 73,33% переломов основания I пястной кости. Значительно реже встречаются сложные формы (оскольчатые, Т- и Y-образные), трещины ладонного края и переломы, сочетанные с повреждением кости трапеции.

Смещение пястной кости обусловливается травмой, затем — напряжением разгибателей и длинной, отводящей большой палец мышцы. Наблюдающееся иногда смещение ладонного

Рис. 110. Типичное смещение в за- пястно-пястном суставе при переломе Беннета (схема). Направление тяги и давления при вправлении обозначено стрелками.

отломка происходит от напряжения межкостных мышц. Большое значение при этом имеют подвывих, растяжения, надрывы и разрывы связок и сумки сустава.

Наличие обычных для повреждения признаков: боль, нарушение функции, кровоподтек, деформация в области запястнопястного сочленения, болезненность при поколачивании по головке пястной кости и кончику пальца, иногда ненормальная подвижность и хруст должны заставить врача заподозрить перелом Беннета. Окончательный диагноз ставится после рентгенографии.

Б. Н. Постников (1943), изучивший большой клинический материал, рекомендует следующую методику лечения перелома основания I пястной кости: обезболивание места перелома и окружающих тканей 1—2% раствором новокаина — 5—10 мл. По истечении 10—12 мин помощник производит тягу за палец; противотяга за плечо с помощью петли, укрепленной на стене. В процессе вытяжения положение большого пальца изменяется: отведение и противопоставление переходит в приведение параллельно оси II пястной кости. Хирург, нажимая на основание I пястной кости, приближает ее к ладонному отломку, фиксирует с ладонной стороны II и III пальцами своей руки. Поврежденный палец устанавливается в среднефизиологическое положение, т. е. слегка отводится и противопоставляется. Получив ощущение восстановления правильных соотношений, кисть и палец фиксируют хорошо моделированной гипсовой повязкой сроком не менее 4 недель.

Рекомендации новых методов и аппаратов для вправления и удержания правильных соотношений костей при переломах Беннета продолжаются по настоящее время. При неудавшемся сопоставлении или удержании внутрисуставного перелома производится открытый остеосинтез спицей или гомоштифтом.

По данным Е. А. Богданова (1973), неудовлетворительные неходы перелома Беннета составляют 9,7%, удовлетворительные— 21,2%, хорошие и отличные — 69,1%. Основной причиной плохих исходов являются неустраненные подвывихи. Средняя продолжительность лечения — 33 дня.

П е р е л о м ы с е с а м о в и д н ы х к о с т е й . Кроме гороховидной кости, в состав скелета кисти входит еще несколько сесамовидных костей: две — у пястно-фалангового сочленения

большого пальца, по одной сесамовидной кости на уровне го-

Клинические симптомы при переломе сесамовидных костей не имеют патогномоничных признаков и весьма сходны с признаками ушиба, растяжения, неполного вывиха и внутрисуставного перелома. Поэтому переломы сесамовидных костей распознаются путем исключения более частых повреждений и на основании рентгенографического исследования пальца в трех положениях. Смещение отломков обычно бывает незначительным и они находятся в соприкосновении друг с другом. Реже отломки не только смещаются, но и поворачиваются по оси. В таких случаях их необходимо сопоставить.

Анализ материала закрытых внутрисуставных переломов фаланг и пястных костей показал следующее: внутрисуставные переломы составляли 31,2%, а с комбинированными пере-

у 31,6%. Средняя продолжительность лечения колеблется незначительно: от 28 до 35 дней. В группе лечившихся без репозиции отломков более высок процент изменивших профессию (25—30%) и утративших трудоспособность (3—5%) (Е. В. Усольцева, 1961). По данным О. Д. Войналович (1974), среднее число дней нетрудоспособности при внутрисуставных переломах кисти составляет 19,8 дня. По данным Е. А. Богданова (1973), при обследовании результатов лечения внутрисуставных переломов фаланг и пястных костей, леченных консервативно в 74,5% и оперативно в 25,5%, выявлен хороший исход у 40%, удовлетворительный — у 48—50% и неудовлетворительный— у 10—12% больных. Автор отмечает, что оперативное лечение не сократило сроков временной нетрудоспособности.

Переломы костей запястья. Восемь губчатых костей запястья, очень компактно расположенных на небольшом протяжении, отличаются сложностью и многообразием формы. Несколько десятилетий изучается и дискутируется вопрос о кровоснабжении костей запястья. Ряд авторов усматривали причину несрастания переломов этих костей в недостаточности их кровоснабжения. Однако исследования с помощью тонких рентгеноконтрастных масс обнаружили наличие в костях запястья хорошо развитой артериальной и венозной сети. Иннервация костей запястья осуществляется многочисленными ветвями нервов кисти.

По данным литературы, частота переломов костей запястья колеблется от 2,1 до 4,5—5% переломов кисти.

По нашим данным, как и по сведениям литературы, среди костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной