Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя первый палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе. После правильно выполненной операции осложнений не наблюдается и дополнительного лечения не требуется. Отмечающиеся больными иногда после операции парестезии в зоне кожной ветви лучевого нерва являются следствием обезболивания или травмы нерва крючками; они проходят через 2— 3 недели.

Указанные данные подтверждают общеизвестное положение о том, что стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев трудно излечимы. Операция лигаментотомии в большинстве случаев способствует выздоровлению, но склеропатический процесс, если не проводится лечения общих недугов, может прогрессировать и рецидивировать. Нередко приходится рекомендовать пациентам изменить режим труда, быта и питания.

Стенозирующий лигаментит II—IV каналов изолированно почти не наблюдается. Исключение составляет VI канал, где проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Стенозирующий лигаментиг локтевого разгибателя кисти наблюдается как следствие перелома шиловидного отростка локтевой кости и как профессиональное заболевание при перенапряжении этой мышцы (музыканты, швеи, операторы счетно-решающих машин и др.). Иногда локтевой стилоидит возникает без явной причины и осложняется воспалением слизистой сумки, лежащей под сухожилием локтевого разгибателя кисти. Мы оперировали двух больных с диагнозом стенозирующего лигаментита локтевого разгибателя кисти.

Синдром запястного канала — полиэтиологическое заболевание, обусловленное склеропатическими процессами в связочном аппарате запястного канала, в синовиальных сумках сгибателей пальцев, вызывающими компрессионную невропатию срединного нерва.

Поперечное сечение запястного канала имеет треугольную форму (рис. 57). Локтевая часть канала заполнена сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев, располагающимися в несколько слоев; лучевая же занята сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Стенки канала

Рис. 57. Запястный канал (поперечный распил).

изнутри покрыты продолжением ладонной межкостной фасции. Вместе с сухожилиями через запястный канал проходит на ладонь срединный нерв. Наблюдается иногда первичная узость канала, а чаще вторичные сужения в результате патологических изменений в его стенках или в расположенных в нем тканях, обусловливающие появление синдрома сдавления срединного нерва. Заболевание чаще наблюдается у женщин в период менопаузы и при беременности, а также при болезнях печени и поджелудочной железы. Оно проявляется ощущением онемения в кисти, сопровождающимся болями и парестезиями. Больные просыпаются ночью из-за болезненного онемения и вынуждены опускать и размахивать руками, растирать их. Пальцы рук «терпнут», «деревенеют», в них ощущается покалывание. В дальнейшем боли ощущаются и днем; в некоторых случаях движения успокаивают боль, а иногда обостряют. Пальцы становятся пастозными, тугоподвижными. С течением времени боли распространяются на предплечье, плечо, надплечье. Трофические нарушения проявляются тонкостью кожи пальцев, лоснящейся мякотью дистальных фаланг пальцев, стертостью рисунка, иногда, наоборот, гиперкератозом ладони и пальцев, пастозностью пальцев рук. Ограничивается сжимание кисти в кулак, разведение и разгибание пальцев. Помогают в диагностике тесты: усиление парестезии в пальцах при поколачивании по ходу срединного нерва в области запястья (симптом Тиннеля), при подъеме руки вверх, при разгибании руки в лучезапястном суставе и при сдавлении плеча манжеткой тонометра (3. Л. Лурье, 1974).

Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания при нерезко выраженном синдроме. Лечение гормональными

препаратами в части случаев дает хорошие результаты. Однако, как по данным литературы, так и нашим наблюдениям, если первая инъекция не дает улучшения, то дальнейшие — не приносят пользы.

Синдром запястного канала часто сочетается с заболеваниями других вспомогательных приборов кисти. В таких случаях мы воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения изменили свою тактику.

Оно касается женщины 60 лет, страдающей выраженным синдромом запястного канала, стенозирующим лигаментитом кольцевидной связи I пальца правой кисти и контрактурой Дюпюитрена I степени левой кисти Приступы ночных болей в руках, не поддававшиеся консервативному лечению (включая введение стероидов), не только лишали больную трудоспособности, но и вызывали приступы стенокардии Мы произвели ей лигаментотомию retinaculum flexorum на правой кисти с декомпрессиен срединного нерва Операция дала весьма благоприятный результат Приступы ночных болей прекратились через двое суток, постепенно восстановилась чувствительность пальцев, спал отек, прекратились и «защелкивания» I пальца Мы наблюдали пациентку в течение полутора лет — она практически здорова

Сообщения о сочетании поражений вспомогательных приборов кисти и хорошем исходе операции встречаются и в литературе. Многие авторы указывают, что неудовлетворительные результаты после рассечения retinaculum flexorum наблюдаются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного ствола уже перешли в необратимое состояние.

Лечение синдрома запястного канала, как правило, начинается с консервативных мероприятий, которые изложены ранее, и только при отсутствии эффекта рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной — регионарной анестезией и обескровливанием. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского, осторожно, под контролем глаза, так как здесь «запретная зона» (см. рис. 24): проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum, тщательным гемостазом, наложением двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку и глухим швом раны.

сгибатели связки больные всегда выздоравливают.

Curtis, Eversmann (1973) также сообщают о положительных результатах внутреннего невролиза при синдроме запястного канала у 96 больных.

Мы оперировали 36 человек, из которых 24 выздоровели, у 10 прекратились острые боли, но остались парестезии пальцев и у 2 — операция эффекта не дала.

Периартикулярный полифиброзит сочленений кисти — поли-

этиологическое заболевание околосуставных тканей, восприимчивых иногда и предрасположенных к разнообразным экзогенным и эндогенным воздействиям, нередко представляет трудности в распознавании и лечении больных. Затяжные воспалительные процессы, микротравмы, охлаждения, перенапряжения, неправильная иммобилизация и другие внешние воздействия часто не проходят бесследно для кисти — надолго остаются болезненные ощущения, вазомоторные и трофические расстройства. Общеизвестно также, что для заболеваний суставов и особенно околосуставных приборов инфекционные заболевания, острые и хронические, являются патогенетическим пусковым моментом. Это обстоятельство врачи принимают во внимание при заболевании крупных суставов, но оставляют в тени при распознавании болезненных процессов сочленений кисти и пальцев.

Периартикулярный полифиброзит не имеет патогномоничных симптомов и распознается путем исключения вышеописанных заболеваний вспомогательных соединительнотканных приборов и других поражений кисти при общих заболеваниях организма. Наиболее трудно его отличить от ревматоидного полиартрита; дифференциальный диагноз уточняется отсутствием характерных для последнего изменений крови и фазности заболевания. Периартикулярный полифиброзит сочленений пальцев и кисти проявляется: тупыми болями в суставах, тугоподвижностью, ригидностью, пастозностью, спаянностью околосуставных тканей, уплотнением, болезненностью сухожильных влагалищ и мышц в виде фиброзита, тендинита, перитендинита, тенобурсита. Жалобы больных при этом часто не имеют объективной основы и пациенты долго не находят «лечащего врача». В основе лечения периартикулярных полифиброзитов лежат изложенные выше принципы — выяснение фона заболевания, устранение «пускового момента», снятие боли, перенапряжения рук и комплексное лечение.

Указанными заболеваниями далеко не исчерпываются патологические процессы вспомогательных соединительнотканных приборов сухожилий кисти. Они многообразны, но изучены еще недостаточно.

Г л а в а IX

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ

Опухоли и опухолевидные образования кисти составляют 8,14% в числе патологических процессов кисти (см. табл. 5). В данной главе анализируются 535 наблюдений опухолей и опухолевидных образований кисти и пальцев у больных, лечившихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Опухоли и опухолевидные образования кожи—15,5%. Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах или осложнениях.

Пиогенная гранулема—телеангиэктатическая, доброкачественная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфицированных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 58).

Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна; ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-ни- будь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвышающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференцировать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы (см. рис. 68) и эпидермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный,

Лечение пиогенной гранулемы заключается в выжигании ее термокаутером или жидким азотом, или же — удаление хирургическим путем. Последнее, как показывает опыт, более целесообразно, так как почти половина пациентов до операции

подвергались безуспешным прижиганиям. Иссечение гранулемы производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5—1% раствором новокаина. Кратковременное обескровливание хирург обеспечивает прижатием пальцевых артерий своей левой рукой. Скальпелем надсекается край кожи и удаляется опухоль вместе с питающей ножкой. Рана осматривается, очищается от грануляций, обрабатывается спиртом и зашивается.

Эпителиальные кисты — образования, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса или его придатков, а содержимое — из роговых масс, иногда с примесью жировых веществ. Отличают врожденные и вторичные ретенционные кисты, по-

являющиеся как следствие травмы и других причин. Первые встречаются редко, вторые — часто. У нас есть одно наблюдение невоидной кисты.

У военнослужащего Д, 35 лет, с детства на ладонной поверхности над межфаланговым суставом I пальца левой кисти было образование наподобие бородавки, которое постепенно увеличивалось. Несколько раз производилось выжигание, но опухоль вновь вырастала, стала сильнее возвышаться над кожей и мешать (рис. 59).

Произведено иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. Заключение патогистолога: «невоидная роговая киста»

Вторичные эпителиальные ретенционные кисты на пальцах и кисти встречаются часто; они образуются обычно на месте бывшей травмы, когда в глубину тканей имплантируется кусо-

нариций. Один больной с этим диагнозом был трижды оперирован, а затем ему была предложена ампутация пальца

Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентгенологом на основании продолжительности заболевания, периодических обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации фаланги, вялого течения раны после вскрытия «панариция», выделений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилегающих мягких тканей.

Кожный рог— разновидность бородавки, с непропорционально большим кератозным компонентом, чаще наблюдается в старческом возрасте.

Лесоруб М., 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображиваю-

и «выстригал» это образование, но рог снова вырастал, ему предлагали ампутировать палец

При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной патологии не обнаружено, опухолевидное образование состоит из мягких тканей С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в онкологическом диспансере Специалисты высказались за доброкачественный характер образования

вглубь за пястно-фаланговый сустав, а одна долька проникала под кольцевидную связку сухожильного влагалища сгибателя пальцев (рис 62)

Пальцевой нерв указательного пальца был сжат фиброзными перемычками, окутывающими отдельные плотные жировые дольки Скрупулезное выделение липомы обеспечило сохранение целости сосудисто-нервных и сухожильных приборов пальцев Выздоровление с полным восстановлением функции пальцев и кисти

Пенсионер З., 59 лет, консультирован по поводу опухоли левой кисти Опухоль дифференцировалась с липомой, миксомой и гигантоклеточной синовиомой Больной не помнит, когда возникла опухоль, но полгода не прекращается тупая боль в руке, ограничение сгибания и парестезии смежных пальцев При ощупывании определяется бугристая, плотная, неподвижная опухоль, выполняющая ладонную впадину и пространство hypothenar с достаточно отчетливыми границами Мы склонялись к диагнозу «подфасциальной липомы», но предупредили больного о возможности повторной операции

ткани до апоневроза и сразу же стали видны выпирающие жировые дольки Произведено почти полное удаление склерозированного ладонного апоневроза, после чего вылущивание липомы значительно облегчилось Основная шарообразная часть опухоли выполняла чашу ладони, но от нее шли многочисленные пальцевидные отростки в межсухожильные пространства к тылу,

Ксантомы — это опухоли, состоящие из жировой соединительной ткани со скоплением в них липоида холестерина, возникающие преимущественно у пожилых людей при нарушении жирового обмена Ксантомы локализуются преимущественно на тыле кисти, в мягких тканях, не склонны к прорастанию и злокачественному перерождению. Удаление их показано по косметическим соображениям и трудностей не представляет

Опухоли соединительной ткани— 45,2%. Фибромы — доброкачественные опухоли, построенные по типу зрелой волокнистой соединительной ткани. Макро- и микроскопически различаются по консистенции мягкие и твердые фибромы, первые мы чаще встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье Мягкие фибромы возникают в подкожной соединительной ткани, их приходится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпителиальной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении всех правил. Плотная, твердая фиброма