Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)
.pdfурок, в основе занятий лежат следующие принципы: 1) упражнения не должны вызывать стойкой боли; 2) необходимо постепенно вовлекать в упражнения все мышцы и суставы руки; 3) при целости сухожилий в занятиях должны преобладать упражнения с разгибателями; 4) для большого пальца следует применять отдельные упражнения; 5) улучшение функции кисти достигается не столько количеством, сколько качеством работы мышц (ритмичное полное напряжение и последующее полное расслабление), активные движения предпочитаются пассивным; 6) упражнения проводятся одновременно обеими руками в положении, устраняющем действие тяжести руки; 7) занятия должны проводиться регулярно, с постепенно нарастающей интенсивностью; 8) на занятиях лечебной гимнастикой воспитываются воля больного, желание и уверенность в восстановлении функции кисти.
Вначале упражнения должны быть направлены на предупреждение атрофии мышц, тугоподвижности сочленений, на развитие у больного навыков самообслуживания; они осуществимы только при условии сохранения нормальной функции нервной рефлекторной дуги. Следующая задача — достижение полного объема, силы и координации движений. Для этого больные объединяются в меньшие по численности группы, сходные по характеру заболевания и виду иммобилизации. Занятия проводятся как без приборов, так и с разнообразными приборами, без сопротивления и с сопротивлением. Назначая ЛФК, необходимо учитывать, что занятия при неустраненной боли или резко обостряющие боль могут дать обратный эффект — ограничение подвижности, защитную контрактуру и даже оцепенение кисти. Для восстановления функции необходимы: подвижность суставов, мышечная сила, чувствительность тканей и желание больного.
РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ
При заболеваниях и повреждениях кисти за последние годы рентгенотерапия находит более широкое распространение в связи с совершенствованием аппаратуры и методики применения. Назначение рентгенотерапии рассчитано на увеличение проницаемости клеточных мембран, бактерицидное действие с образованием защитных ферментов, влияние на вегетативную нервную систему и стимулирующее действие на рецепторы кожи. Рентгенотерапия показана как купирующий, противовоспалительный фактор при гнойной инфекции кисти в фазе серозной пролиферации и как стимулирующий фактор при затянувшихся воспалительных, дистрофических процессах в мягких тканях и суставах без наличия гнойного очага.
Хирургам следует учитывать, что после рентгенотерапии другие методы физиотерапии могут применяться только после отдыха тканей (1—l,5 мес), а также то, что после воздействия рентгеновских лучей заживление ран проходит замедленно.
НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА
В комплексе лечебных мероприятий при патологических процессах в области кисти большое значение мы придаем новокаиновой блокаде: внутрикожной, инфильтрационной, периартикулярной, паравертебральной и регионарной (рис. 9).
С точки зрения пациента, боль в пальце или кисти — самый важный симптом, от которого зависят и его болезнь, и выздоровление. Поэтому весьма существенно своевременно устранить или ослабить болезненные ощущения и весь комплекс явлений, сопутствующих раздражению болевого анализатора.
Внутрикожную и инфильтрационную местную блокаду в точку наибольшей болезненности мы применяем при склеропатических процессах соединительнотканных приборов: полифиброзитах, контрактурах, артрозоартритах. Болезненная точка или зона
Рис. 9. Различные виды новокаиновой блокады при патологии кисти (схема).
а: 1 — периартикулярная блокада пястно-фалангового и проксимального межфаЙангового суставов; 2 — точка «пальцевого укола», точка Хэ-гу (4 GI), блокада за пястья, б — блокада лестничной мышцы, в — паравертебральная блокада; г, д — блокада плечевого пояса (спереди и сзади).
уточняется ощупыванием пуговчатым зондом, и границы ее на коже обозначаются синькой. Опыт показал, что при многих патологических процессах максимальная болезненность совпадает с точкой «пальцевого укола» (Хэ-гу, 4 GI) в первом межпальцевом пространстве с тыла у основания I пястной кости. Иногда бывает достаточно 2—4 инъекций 0,5—1 % раствора тримекаина (или новокаина) 2—5 мл в эту точку в сочетании с паравертебральной блокадой для снятия тяжелого синдрома «плечо — кисть». Все виды новокаиновой блокады мы производим подогретым раствором новокаина или тримекаина различной концентрации в зависимости от показаний. Самой тонкой иглой делается сначала внутрикожная «лимонная корочка», и затем игла постепенно продвигается вглубь. Внутрикожную блокаду можно сочетать с периартикулярной, регионарной и паравертебральной блокадой.
Периартикулярная блокада пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и сочленений запясться производится с тыла. Кожа над суставом берется в складку, приподнимается и делается укол самой тонкой иглой по средней линии пальца. Медленно вводят 0,5—1 мл 0,25—0,5 % теплого раствора новокаина, затем, предпосылая раствор новокаина, иглу продвигают вглубь, поворачивают вправо, влево и к ладони, инфильтрируя всю окружность сустава. Для блокады на пальцах требуется от 2 до 6 мл, а на запястье — до 10 мл раствора новокаина.
Паравертебральные инъекции новокаина производятся от уровня верхних шейных позвонков (граница роста волос) до IX—X грудного позвонка (уровень угла лопатки), отступая на 2—4 см от остистых отростков, 1—2 раза в неделю, до 6—10 раз в зависимости от результата.
Блокада срединного, локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов производится из тех же точек, что и при проводниковой анестезии (см. рис. 7).
При синдроме «плечо — кисть» и других вегетодистонических расстройствах, сопровождающихся болями в кисти, кроме паравертебральной блокады часто требуется обезболивание надключичной и надлопаточной области (рис. 9, г, д.).
Мы располагаем многотысячным опытом различных видов новокаиновых и хлорэтиловых блокад. При правильных показаниях и выполнении их благоприятный результат наблюдается в среднем у 85—90 % больных, обращающихся с патологическими процессами в области кисти.
Новокаиновая блокада в сочетании с хлорэтиловым орошением является ценным обезболивающим мероприятием, которое, не оказывая подавляющего влияния на центральную нервную систему, дает избирательный разносторонний сегментарно-рефлектор- ный эффект.
Кортикостероидные препараты в растворе новокаина, широко рекомендуемые при заболеваниях опорно-двигательного аппарата,
мы применяем редко и с осторожностью, так как не только по данным литературы, но и по нашим личным наблюдениям они дают осложнения.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Повреждения и заболевания кисти редко лечат одним какимлибо способом. Обычно лечение включает ряд сочетающихся или последовательно сменяющих друг друга методов, из которых то один, то другой на известный промежуток времени становится ведущим. Комплексный метод объединяет: оперативное пособие, иммобилизацию, медикаментозное лечение, новокаиновые или хлорэтиловые блокады, ЛФК, физио-, психо- и трудотерапию.
Особенно тонко дифференцированные движения кисти человек приобрел в процессе труда, и поэтому многие двигательные навыки относятся к нестойким функциям. Боль, отсутствие движений, вынужденное положение и другие факторы быстро приводят к дисфункции, ограничению и потере управляемости — образуется своеобразный синдром «чужой руки». При этом больной не использует и анатомически целые, здоровые части, «разучивается» выполнять нужные движения. Синдром «чужой», «неуправляемой» руки не всегда зависит от тяжести повреждения и заболевания: иногда он наблюдается и после легких ран, но бывает и при тяжелых флегмонах и размозжениях кисти. Чаще всего он развивается при длительной, своевременно не устраненной боли, при ошибках иммобилизации и при недопонимании пострадавшим своей роли в восстановлении функции руки. При таких осложнениях особое значение приобретают контакт врача с пациентом, устранение боли и целенаправленное комплексное лечение.
Например, оцепенение правой кисти у доярки П., 26 лет (рис. 10), явилось следствием ряда осложнении: необработанная ссадина I пальца осложнилась костно-суставным панарицием и флегмоной кисти. Нецеленаправленное лечение гнойной инфекции антибиотиками, трехкратное оперативное вмешательство дали предельный и слишком продолжительный болевой раздражитель, следствием которого явилась утрата рефлекса управляемости. Последующая бездеятельность вызвала спазм, отек, депрессию мускулатуры, трофоневроз с развитием склеропатического фиброза в соединительнотканных приборах пальцев и кисти. Из такого понимания возникших осложнений вытекали наши лечебные мероприятия общего и местного воздействия.
В комплекс лечебных мероприятий больной входили: постельный режим с возвышенным положением руки, прием седативных препаратов, инъекции АТФ, витаминов группы В и Е. Два раза в день производились прерывистый, массирующий душ руки холодной водой продолжительностью 1—3 мин, последующее высушивание руки под феном, медленный, болеуспокаивающий мас-
Рис. 10. Оцепенение кисти. Вид здоровой и больной руки с ладони (а) и с тыла (б).
саж плечевого пояса и руки с камфорным маслом, постепенно переходящий к разминанию, растягиванию и раслаблению всех мышц руки. Индивидуальные, продолжительные, постепенно усложняющиеся уроки лечебной гимнастики. Ультрафиолетовое облучение зоны шейных сегментов через день, паравертебральная новокаиновая блокада (от II шейного до IV грудного позвонка 0,5 % раствором — 40—50 мл) два раза в неделю. Во время уроков ЛФК участки локализованной боли орошались струей хлорэтила.
Через месяц интенсивной терапии восстановился захват, больная могла себя обслуживать, стала активно участвовать в лечении и сохранила трудоспособность.
Внашей практике мирного и военного времени много раз встречалось оцепенение кисти, возникающее у больных с различными патологическими процессами, когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией и возникает синдром неуправляемой руки. В подобных случаях, чем раньше достигнут контакт с больным и начато хирургом целенаправленное комплексное лечение, тем короче и результативнее реабилитация.
Вкомплексе лечебных мероприятий не следует забывать и о методах иглоукалывания и апитерапии, дающих иногда существенное улучшение при затяжных склеропатических процессах.
Арсенал средств, методик и оперативных пособий расширяется повседневно; в обиход хирурга входят микрохирургия, ультразвук, ультразвуковая кавитация, лазер, бесшовное закрытие раны, склеивание тканей и другие средства.
Если хирург при лечении заболеваний и повреждений кисти от оказания первой помощи до заживления не допустит ошибок, использует активное отношение больного к восстановлению своего здоровья, то выздоровление большинства больных совпадает
сих реабилитацией.
Взаключение общей части, чтобы подчеркнуть значение изложенных установок, принципов и методов, мы напомним истоки и роль их в «становлении» хирургии кисти.
ВЛенинграде интерес к хирургии кисти возник в силу необходимости после организации в районах травматологических пунктов (1932—1933 гг.), где сосредоточились многочисленные контингенты пострадавших. Из них треть составляли больные с травмами кисти и 55 % — нуждавшиеся в обработке ран [Усольцева Е. В., 1940].
При весьма скромном оснащении, малочисленном штате, ограниченном в те годы арсенале лечебных факторов и медикаментозных средств мы за пять лет произвели 9270 операций первичной обработки ран кисти и пальцев. Мы уже понимали первич-
ную обработку как восстановительную операцию, включающую в себя (по показаниям) сопоставление и фиксацию при переломах и вывихах, шов сухожилия и нерва, пересадку кожи, закрытие раны. Осложнения после операций наблюдались у 9,8 % больных, выздоровление с возвращением к прежней профессии — у 78,4 % [Мазурова Н. А., Машкара К. И., 1937].
Вработе травматологического пункта считались однозначными организационно-методические, лечебные и научные вопросы, сформулированные при организации пункта: 1) единый учет травматизма; 2) тесная связь пункта со стационаром, здравпунктами, амбулаториями; 3) единая методика первой помощи и лечения на всех этапах; 4) лечение и патронаж больного врачом, оказавшим первую помощь; 5) изучение врачами травматологического пункта всех видов производств района; 6) ежедневная отчетность и научная обработка документации лечившихся больных.
Воснове лечения патологических процессов кисти лежали принципы: сберегательное отношение к тканям, безболезненность вмешательств и всех манипуляций, чистота и покой раны. Решающее значение при выборе операции имел прогноз функции органа.
Ведение больного до выздоровления оперировавшим хирургом было незыблемым правилом.
Мы полагаем, что успех хирургии кисти в период «становления» обеспечили указанные установки и принципы, выдержавшие в нашей практике уже полувековое испытание.
Необходимо отметить, что практически ни один орган человеческого тела не подвержен такой опасности травматизации, как кисть; вместе с тем ничто так не влияет на трудоспособность человека, как нарушения ее функции. Именно поэтому к лечению больных и пострадавших с различными заболеваниями и травмами кисти, какими бы незначительными на первый взгляд они ни казались, нужпо подходить со всей ответственностью и предельным вниманием, учитывая при этом не только детальную профессию, но также пол, возраст, общее состояние пациента и многие другие факторы. Иногда даже самая незначительная царапина или ссадина может явиться входными воротами для инфекции. Некачественное оказание медицинской помощи при этом порой приводит к тяжелейшим осложнениям в виде панарициев, пандактилитов, флегмон, остеомиелитов и даже септических состояний. Исходами таких осложнений, особенно при неквалифицированном их лечении, как правило, являются потеря пальцев, тугоподвижность, контрактуры и анкилозы суставов кисти, приводящие к снижению трудоспособности пациентов, иногда значительному.
Подтверждением сказанному являются многочисленные примеры, приведенные в специальной части настоящего руководства. Кроме того, подобные ситуации, несомненно, встречались в прак-
тике каждого хирурга, который так или иначе занимался лечением заболеваний и повреждений кисти.
Следует отметить, что в результате проводимой органами советского здравоохранения работы по улучшению медицинского обслуживания населения, а также повышения квалификации хирургов стойкая инвалидность вследствие заболеваний, повреждений кисти и их последствий неуклонно снижается и, по данным различных авторов, не превышает 2,5—5 %.
Раздел хирургии кисти, несомненно, и далее будет развиваться и совершенствоваться.
Для апробации непрерывно предлагаемых новых методов и средств лечения заболеваний и повреждений кисти, для внедрения их в практику, для обучения и специализации кадров необходимо создание центров хирургии кисти при республиканских и областных больницах. Они должны иметь при едином руководстве специалиста: 1) стационар с травматологическим и гнойным отделением; 2) поликлиническое консультативно-лечебное отделение; 3) методический кабинет.
Специальная часть
Раздел I
Заболевания кисти
Заболевания кисти разнообразны; они возникают от эндогенных и экзогенных факторов. Статистических работ о частоте заболеваний кисти и пальцев найти нам не удалось; в большинстве трудов освещаются отдельные виды патологических процессов, сходных по этиопатогенезу или клинике. Кроме того, частота заболеваний изменчива в зависимости от социальных условий, доступности медицинской помощи, характера лечебного учреждения и других обстоятельств.
Цифровые данные в некоторых разделах приводятся с анализом ограниченного числа наблюдений, так как разработать громадный накопленный материал в целом не было возможности.
Г л а в а V I
ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ И НЕГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
В наш век культурного прогресса, автоматизации, механизации, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом уменьшается число больных острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожавшие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности и исходам, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально значимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффективных методов лечения гнойных заболеваний кисти должно быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 г. как консуль- тативно-методический центр по вопросам патологии кисти.
По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано 2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре