Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

стоятельно сняла скелетное вытяжение, наложенное в районной больнице по поводу закрытого перелома средней фаланги указательного пальца левой кисти (рис. 151). Закрытый перелом у нее осложнился пандактилитом и контрактурой пальца в порочном положении. Этот случай показывает, как важно наблюдение за больным в течение всего периода лечения.

Чаще же всего деформации происходят вследствие упущении и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов фаланг и после гнойной инфекции пальцев и кисти.

Болезни культей пальцев и кисти составляют значительный процент (10,1%) в числе наблюдавшихся осложнений. Говоря об усечениях пальцев и кисти, мы различали первичные усечения нежизнеспособных частей, усечения в процессе лечения и ампутации после окончания лечения. Сопоставляя время и показания к ампутации с частотой осложнений в культях пальцев и кисти, мы отмечаем, что более половины болезней культей наблюдается у пострадавших, которым усечение пальца произведено в процессе лечения (6,3 из 10,1%). Болезни культи чаще всего возникают при недостаточном размере и неполноценном лоскуте мягких тканей, покрывающем опил кости (25%), а также при инфекции операционной раны (23,8%). Почти одинаково часто болезни культей пальцев наблюдаются вследствие трофических расстройств и при сочетании патологических процессов в культе. Реже они обусловлены неправильной обработкой кости, деформацией ногтя и прочими причинами. Недостаточность лоскута культи можно считать оправданной при первичной обработке множественных, осложненных отрывов пальцев и части кисти, когда в дальнейшем предвидятся реконструктивно-пластические операции. Но при хирургической обработке открытого пере-

Рис. 153. Хронический остеомиелит культи I пальца после гильотинной ампутации и кисетного шва мягких тканей.

а — вид культи через полгода после ампутации; б — схема с рентгенограммы.

лома одного пальца и в больничной обстановке гильотинную ампутацию с опилом фаланги на одном уровне с мягкими тканями и закрытие культи стягивающим кисетным швом следует считать грубой ошибкой (рис. 153). Ошибочно также ампутировать и реампутировать пальцы в процессе

в цехе, госпитализация в медсанчасть, хирургическая обработка через сутки.

инъекционными иглами, частичное усечение дистальной фаланги указательного пальца. Дальнейшее течение осложнилось инфекцией, производилась интенсивная антибиотикотерапия через иглы и внутривенная. Развился остео миелит и частичный некроз тканей. Вторичная операция — усечение дистальной фаланги IV пальца, вычленение в проксимальном межфаланговом суставе III—II пальцев, удаление ногтя I пальца (рис. 152, см. вклейку). Заживление ран вновь осложнилось инфекцией Применялись антибиотики, рентгенотера пия, лечебная гимнастика, паллиативные пособия с незначительным эффектом.

Диагноз при консультации твердый отек тыла кисти, разгибательная контрактура пястно фаланговых суставов, трофические язвы, остеомиелит культей пальцев, остеопороз фаланг, костей пясти и запястья, синдром «неуправляемой руки» Более двух месяцев продолжалось еще патогенетическое лечение и восстановительное обучение больного Отменены антибиотики, тепловые процедуры и болезненные приемы массажа и лечебной гимнастики. Консультативно с невропатологом применялись различные виды новокаиновой блокады, крио- и энзимотерапия, витамины, гормональные и седативные препараты. Санаторное лечение. Пациент сохранил трудоспособность.

Нередко приходится хирургу иметь дело и с сочетанными формами осложнений (13,4%). В большинстве случаев это тяжелые патологические процессы с нарушением функции скользящего аппарата, расстройством чувствительности и трофики тканей Многие из этой группы больных перенесли оперативные вмешательства (иногда и неоднократные), лечатся продолжительно и находятся в депрессивном состоянии, заранее предвидя утрату трудоспособности. В таких случаях целесообразно консультировать пациента с психоневрологом, дать ему отдых, изменить обстановку и обсудить дальнейшее трудоустройство.

Последствия и исходы заболеваний и повреждений кисти.

Частота и тяжесть неблагоприятных последствий повреждений и заболеваний кисти находятся в зависимости от осложнений. Поэтому при всех видах повреждений и заболеваний кисти про-

филактика осложнений должна быть постоянной заботой хирурга и всего персонала, участвующего в лечении больного.

В нашей стране огромное внимание уделяется охране труда, технике безопасности, профилактике травматизма, лечению пострадавших. Главный ортопед — травматолог Министерства здравоохранения академик АМН СССР профессор М. В Волков (1973), анализируя пути дальнейшего развития и совершенствования травматолого-ортопедической помощи населению страны, отмечает, что весьма серьезным вопросом является профилактика неблагоприятных последствий травм.

Изучая в разные годы осложнения, последствия, исходы различного вида заболеваний и повреждений кисти и пальцев, мы убедились в том, что только пятая часть может быть связана с тяжестью самой травмы, или болезни. Большая же часть их — следствие упущений, ошибок, осложнений, возникших в процессе лечения. М.В. Волков указывает на следующие общие недостатки, выявленные при проверке амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим: некачественная первичная хирургическая обработка раны, некачественная иммобилизация при переломах, недостаточность рентгенологического обследования, отсутствие медицинской реабилитации в полном ее объеме. Все перечисленные недостатки являются ведущими причинами осложнений и неблагоприятных последствий и у пострадавших с повреждениями и заболеваниями кисти и пальцев.

Матев (1971), анализируя причины неправильно сросшихся переломов пястных костей и фаланг пальцев, подчеркивает, что искривление и контрактура являются следствием плохой репозиции. Он отмечает, что хирург проявлял бы гораздо большую активность и упорство при лечении, если бы мог увидеть в перспективе катастрофическое состояние этих пальцев.

Правильность этих положений подтверждается сведениями об исходах лечения повреждений пальцев и кисти в других работах современных авторов В.Г. Вайнштейн и соавт. (1969) отмечают, что после открытых, сложных повреждений пальцев кисти только 44% пострадавших приступили к работе по прежней специальности без каких-либо затруднений Аналогичные заключения в отношении последствий переломов пястных костей, фаланг пальцев приводят Thevenin (1969), Е. А Богданов (1973) и другие авторы.

Анализируя последствия повреждений кисти, послужившие причиной инвалидности и частичной утраты трудоспособности, авторы дают следующие сведения (табл. 17).

Из данных таблицы видно, что утрата части, целых пальцев и стойкие контрактуры сочленений пальцев и кисти, возникающие после травмы и заболеваний,— это две основные причины инвалидности у больных с патологическими процессами кисти. Другие последствия (псевдоартрозы, анкилозы, застарелые подвывихи, повреждения на уровне предплечья) реже являются

ипястно-фаланговых

причиной ограничения трудоспособности. По сведениям Ленинградского городского центра хирургии кисти, при анализе последствий и исходов лечения повреждений и заболеваний не только у лиц, имевших листок нетрудоспособности, но и других больных, закончивших лечение, оказалось, что деформирующие и оссифицирующие процессы с ограничением функции кисти являются причиной утраты трудоспособности в среднем у каждого десятого больного (11,4%, 10,8%, см табл 17) Особая

роль кисти в трудовых процессах, частота травм, кажущихся незначительными, но дающих потом серьезные осложнения и последствия, обусловливают высокий процент утраты трудоспособности по сравнению с другими частями тела.

М. 3. Тейтельбаум (1965), изучивший у 905 человек причины первичной инвалидности после травм опорно-двигательного аппарата, отмечает, что больные с последствиями повреждений кисти должны привлечь особое внимание, так как эта группа пострадавших составила 17,8% к числу всех признанных инвалидами по поводу травмы. При этом у 11,6% инвалидность установлена после ампутации пальцев кисти, у 2,4% —после перелома костей кисти, у 3,8% —после травмы мягких тканей кисти.

По данным А. М. Дворкина (1969), инвалидность как последствие повреждения кисти составляет от 23 до 28% в числе лиц, освидетельствованных на ВТЭК с травмами и ортопедическими заболеваниями. При этом в числе утративших трудоспособность 52,8% имели ампутации пальцев, 29,8%—контрактуры кисти в области повреждения, 13,4% контрактуры нетравмированных частей кисти, 4% —прочие причины (см. табл. 17).

По материалам Т. А. Ревенко и Ю. И. Худобина (1973), в числе 1815 пострадавших, освидетельствованных на ВТЭК по поводу последствий травм опорно-двигательного аппарата, 12,4% составили больные с последствиями переломов костей кисти и пальцев.

По данным В. С. Балакиной с соавт. (1973), 9,7% (из числа инвалидов) признаны ВТЭК нетрудоспособными вследствие повреждений кисти и пальцев. Наиболее наглядно удельный вес инвалидности и частичной утраты трудоспособности приводит Е. А. Богданов (1969), сопоставляя обобщающие результаты освидетельствования пострадавших с повреждениями верхних конечностей в специализированных ВТЭК (табл. 18).

Приведенные сведения послужили поводом к ряду организа- ционно-профилактических, лечебных мероприятий и научных рекомендаций, способствующих улучшению исходов. Кроме того, врач и больной должны учитывать, что при современных достижениях хирургии и смежных с ней специальностей с каждым годом возрастают возможности и результаты р е а б и л и т а ц и и .

Процент частичной утраты трудоспособности и инвалидности после травм и заболеваний кисти и пальцев — это не пожизненный исход. В нашей стране инвалидам созданы все условия для возвращения к труду. Насколько они действенны, показал опыт Великой Отечественной войны: например, по нашим наблюдениям, из 28 инвалидов с разрушениями кисти при огнестрельном ранении через пять лет только двое остались нетрудоспособными; 26 уже активно трудились. Физический, умственный труд и повседневная жизнь постоянно требуют участия кисти. Поэтому и приспособляемость ее при желании и настойчивости больного почти неограничена. Медицинской, профессиональной

и социальной реабилитации уделяется сейчас должное внимание, создаются специальные консультативные и лечебные центры. Имеются уже убедительные сведения о благоприятных результатах их работы. Например, по данным В. С. Балакиной с соавт. (1973), план реабилитации и экспертные рекомендации, составленные специалистами для инвалидов, позволяют в два раза сократить их число. Результаты восстановительного лечения после травм кисти и пальцев таковы: из 44 пострадавших до реабилитации имели II группу инвалидности 12 человек, после лечения—только 1 человек. III группу инвалидности имели 32 пациента, а после лечения осталось 20; 22 инвалида по окончании лечения выздоровели.

О благоприятных результатах последующего лечения инвалидов после травм кисти и пальцев сообщают также Н. М. Водянов и М. Ф. Маркина (1972) и ряд авторов, выступавших на республиканской конференции по проблеме «Лечение сочетанных травм и проведение реабилитации при травме кисти», состоявшейся в г. Прокопьевске в октябре 1973 г.

Учитывая, что рука подвергается наибольшей опасности и

кого большого количества патологических форм, препятствующих работе, дальнейшее совершенствование этого раздела хирургии весьма необходимо и перспективно.

Улучшение исходов заболеваний и повреждений кисти и пальцев означает: для пациента — сохранение его трудоспособности и благополучия, для социального обеспечения — экономию значительных средств, для общества — подъем социального прогресса и благосостояния.