Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента. На рентгенограмме отмечается прорыв кортикального слоя, появление периостальных наслоений, распространение опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располагающихся на одном пальце (рис. 75), возникает вопрос об ампутации пальца. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным, возможно излечение путем этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения изъяна губчатой костью с последующим моделирова-

нием фаланги. Мы произвели две подобные операции и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Гистогенез и этиология неизвестны и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие — истинной опухолью, потенциально злокачественной (Wilhelm, Feldmeier, 1974). Остеобластокластома — это ограниченная опухоль различного размера, нередко бугристая, состоящая из не-

ний, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 76). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М. И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостыо приводит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с предили послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образований кисти злокачественные опухоли наблюдались в 1,1%: два случая подногтевой меланомы, один — малигнизации ангиомеланомы и два — недифференцированной бластомы. Кроме того, мы наблюдали случай метастаза гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 77).

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома)—это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствует травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную. В начальной фазе меланомы не имеется признаков метастатического распространения и при комбинированном лечении достигается благоприятный исход. Распространенная форма характеризуется признаками малигнизации: увеличением размеров, уплотнением, усиле-

Рис. 77 Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца

нием пигментации, появлением трещин, изъязвлений в окружающих тканнях, появлением отдаленных метастазов в легких, печени, лимфатических путях и других органах.

В наччальной фазе меланому распознать трудно. Поэтому, когда пациeнты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке, всегда необходимо гистологическое исследование препарата.

на месте бывшей бородавки имеется язва с обнаженным, пульсирующим со-

физа пястной кости (рис. 78, см. вклейку), глухой шов раны. По сведениям, полученным от родных, пациентка была здорова более трех лет и скончалась от «рака».

ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы.

шину располагавшегося в толще первого межкостного пространства, и удалил «недифференцированную опухоль». Через 2—3 года больной заметил вновь опухолевиднное образование в этой области, которое стало очень медленно увеличиваться. Периодически больной наблюдался онкологами с диагнозом

Раздел II

Повреждения кисти

Число больных с повреждениями пальцев и кисти остается высоким, составляя не менее трети из числа обращающихся с травмами тела Повреждения кисти преобладают над травмами других частей тела почти во всех отраслях промышлен-

работающих травмы кисти, сопровождающиеся временной утратой трудоспособности, составляют 14,7%

Среди пострадавших, лечащихся в травматологических пунктах Ленинграда, больные с травмами кисти и пальцев составляют 28,4% (Е А Богданов, 1968), в числе однократно обратившихся в пункты — 27,4%, в больницах число их колеблется от 1,5 до 6% (А А Суворова и Е В Усольцева, 1971)

По данным О Д Войналович, 52,4% пострадавших с травмами кисти обращаются в травматологические пункты, 35,7% — в медико-санитарные части предприятий, 9,6%—в хирургические кабинеты поликлиники, 2,3% —в другие лечебные учреждения Коэффициент госпитализации равен 9,0%

Анализируя сведения о характере повреждений кисти, видим, что они изменчивы в зависимости от продолжительности наблюдений и количества изучаемого материала, профиля лечебного учреждения и обработки статистического материала (табл. 14)

Данные Е А Богданова (1968) основаны на анализе 11123 карточек по страдавших с повреждениями кисти, взрослых и детей, первично обратив

градском городском центре хирургии кисти при лечебно профилактическом объединении Фрунзенского района Ленинграда

В основу сведений О Д Войналович положен анализ 2030 травм кисти за один год у работающих на предприятиях различных отраслей промыш ленности Ленинграда и временно утративших трудоспособность в связи с по вреждением кисти.

Т А Б Л И Ц А 1 4

Распределение пострадавших по виду повреждений кисти (%)

»с повреждением сухо

Из таблицы следует, что по данным всех авторов открытые повреждения наблюдаются чаще закрытых, более трети повреждений падает на раны и у каждого пятого-шестого пострадавшего имеется осложненная травма кисти и пальцев с нарушением целости функционально значимых образований (сухожилий, нервов, суставов). О.Д. Войналович (1974), анализировав шая производственный травматизм с временной утратой трудоспособности, дает следующие сведения о характере повреждений ушибы—1,7%, раны — 6,3%, открытые повреждения сухожилий— 0,6%, открытые переломы костей — 1,2%, закрытые переломы— 2,1%, отрывы ногтевой фаланги — 0,4%, отрывы частей пальца — 0,2%, ожоги термические—1,3% При этом открытые повреждения наблюдались у 70,8%, закрытые — у 29,2%

В числе пострадавших, направляемых в центр хирургии кисти, 11,2% падает на больных с теми или иными последствиями травм кисти и пальцев (см табл 14) Соответственно тяжести повреждений и трудностей лечения травм кисти, до настоящего времени высок процент осложнений, последствий и инвалидности, особенно после ампутаций пальцев (см гл XIII)

Г л а в а X

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯКИСТИ

К закрытым повреждениям кисти отнесены ушибы, растяжения, повреждения сухожилий разгибателей, вывихи, пере ломы и сочетанные закрытые повреждения Половину закрытых повреждений составляют ушибы и растяжения тканей, это — наименее изученный вид травмы

ушибы кисти

Ушибы кисти — самая многочисленная группа повреждений среди закрытых травм кисти Под диагнозом «ушиб» объединяются различные повреждения тканей, возникающие от кратковременного действия тупого насилия, не сопровождающегося на рушением целости наружных покровов

Ушибы пальцев составляют 60,2%, пясти — 25,4%, запястья 4,1% На ушибы, охватывающие несколько отделов, падает 9%, и в 1,3% историй болезней локализация указана не точно. Ушибу каждой части присущи свои особенности, требующие различного подхода к лечению.

Сразу же после травмы не всегда можно определить тяжесть повреждения тканей, так как весь симптомокомплекс ушиба выявляется постепенно Ушиб нужно дифференцировать от пере лома, вывиха и других заболеваний кисти До 70% ушибов кисти относятся к легким, 25% к средней тяжести и 5% — к тяжелым.

Ушибы пальцев Среди ушибов пальцев особого внимания заслуживают ушибы кончиков их и ушибы межфаланговых суставов

Ушибы кончиков пальцев трудно дифференцировать от перелома бугристости дистальной фаланги

Изучая подногтевые гематомы, мы отметили, что при диагнозе «подногтевая гематома» у 35,3% пострадавших был обна ружен перелом бугристости дистальной фаланги При этом рент генография не всегда убедительная и повреждение кости нередко обнаруживается лишь при повторном снимке При ушибах дистальной фаланги иногда остается незамеченной под ногтем ушибленная рана Напряжение тканей, вызванное кровоизлиянием под ноготь, часто причиняет острую боль

Для ушиба межфаланговых суставов пальцев характерны сильная боль, рефлекторное защитное ограничение подвижности пальца и кровоизлияние Удары по пальцу с тыла и торцовые

особенно часто вызывают ушибы суставов, при этом кровоиз лияние происходит в мягкие ткани и в полость сустава — гемартроз Вскоре после ушиба не всегда можно определить, есть ли кровоизлияние в суставе, так как оно бывает незначительным и сосредоточивается в заворотах сумки Спустя сутки или более в суставе уже определяется реактивный выпот

Ушибы пясти наблюдаются в два раза реже ушибов пальцев Распознаются они на основании тех же клинических при знаков после исключения других повреждений и пере томов пястных костей

Отличительная особенность ушибов пясти — это обширные кровоизлияния, на тыльной поверхности они хорошо видны глазом, а на ладони гематома сосредоточивается иногда глубоко, в межфасциальных пространствах и с трудом рассасывается При ушибах пясти, если не устранена боль, быстро развивается защитная рефлекторная контрактура пальцев

Ушибы запястья Изолированные ушибы запястья встречаются редко, они распознаются после исключения перелома и вывиха При ушибах запястья с ладонной стороны иногда наблюдается картина ушиба нерва острая боль, отдающая в пальцы, судорожная контрактура, иногда с характерным для поражения срединного нерва положением пальцев При ушибах запястья кровоизлияние и выпот в суставах часто практически не опреде ляются Ушибы запястья могут осложняться трофоневротиче скими расстройствами и дистрофическими изменениями в костях запястья, трудно поддающимися лечению

Ушибы одновременно нескольких частей и всей кисти — тяжелые повреждения Они происходят чаще не от удара, а от сдавления кисти между твердыми, гладкими предметами При этих ушибах у пострадавшего может наблюдаться обморочное состояние, а изредка и шок При тяжелых ушибах пострадавшие жалуются не столько на острую боль, сколько на ощущение тяжести, онемения кисти, затруднение движений (симптом «мертвая рука») Симптомы ушиба нарастают постепенно, рука сильно распухает, становится неподвижной, больной жалуется на общее недомогание Хирург всегда предполагает нарушение целости скелета и часто направляет больного на повторные рентгенологические исследования

тыльной поверхности запястья, тупая боль в руке Кисть бледная, активные движения пальцами невозможны, пульс на лучевой артерии достаточного

отмечал тупую боль в руке и невозможность двигать пальцами. Отек кисти значительно увеличился, на границе кисти наметится участок некроза кожи

С предположительным диагнозом перелома пястных костей и костей запястья больной госпитализирован. В больнице рука была фиксирована на отводящей шине, производились обкладывания льдом, орошения хлорэтилом, повторные блокады новокаином (футлярная и паравертебральная), массаж плеча и надплечья, ультрафиолетовое облучение; применялась лечебная гимнастика. Госпитализация продолжалась тридцать дней, затем полтора месяца пострадавший лечился в травматологическом пункте. Лечение было направлено на рассасывание кровоизлияния и предупреждение застойных и трофических расстройств в тканях кисти Через три месяца оставалось ограничение противопоставления первого пальца, но захват был достаточным. Пострадавший вернулся к работе грузчика.

Повреждения, возникающие от сдавления кисти тяжелыми предметами, часто не укладываются в клиническую картину ушибов и переломов (открытых и закрытых). По патологоанатомическим изменениям сдавления занимают среднее положение между ушибом и размозжением всех тканей кисти. Н. М. Водянов (1972), всесторонне изучивший сдавления кисти у 64 больных, считает, что их следует выделить в самостоятельную нозологическую единицу повреждений. Он выделяет пять форм сдавления кисти и проводит лечение в зависимости от выявленных повреждений тканей, общего состояния больного и с учетом прогноза. Лечение больных со сдавленней кисти всегда комплексное и продолжительное: до 2 месяцев лечились 20 больных, до 3— 18 и от 4 до 10 месяцев— 18. В процессе лечения хирургу приходится производить ряд пластических и реконструктивных вмешательств; больные со сдавлением кисти нуждаются в госпитализации в специальные отделения хирургии кисти.

Первая помощь при ушибах кисти. При оказании первой помощи прежде всего необходимо освободить пострадавшего от травмирующего предмета, успокоить, ободрить, принять меры к улучшению общего состояния.

Сравнительное изучение действия тепла и холода на ушибленные ткани показало преимущества холодовой терапии как средства обезболивающего, кровоостанавливающего, противовоспалительного.

Убедившись в том, что нет вывиха и перелома, место ушиба и перифокальная область смазываются вазелиновым маслом и охлаждаются струей хлорэтила из стандартной ампулы до появления на коже инея, или струей холодной воды из-под крана до онемения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушибленная кисть погружается в холодную воду, обкладывается снегом или льдом на пять минут. После охлаждения кисть обтирается, снова осматривается, проверяется возможность движений пальцами, кистью и всей рукой. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшатся движения. При легких ушибах с симптомокомплексом местного характера обычно достаточно двух-трех прерывистых охлаждений; при ушибе средней тяжести — пяти-шести, а при тяжелых — до десяти и более. После охлаждения, если нет ссадин, следов сдавления, повязка не

накладывается. Если есть ссадины, они обрабатываются соответственно их величине, глубине и т. п. После оказания первой помощи по изложенной методике около 80% пострадавших с легкими ушибами кисти продолжают работать. Первую помощь может оказывать не только хирург, но и врач любой специальности, и фельдшер, и медицинская сестра. Прерывистую холодовую терапию при ушибах кисти нужно широко пропагандировать и как средство самопомощи и взаимопомощи. Если боль после оказанной первой помощи не успокоилась и движения пальцев и кисти болезненны, ограничены или вовсе невозможны и мешают работе, дальнейшее лечение должен проводить хирург.

Лечение ушибов кисти. В зависимости от тяжести и обширности повреждений тканей применяются различные меры, но прежде всего должна быть устранена боль. При легких и средней тяжести ушибах кисти нужно правильно применять холод, поглаживать кисть с тыла и ладони, каждый палец в отдельности. У подавляющего большинства пострадавших после этих процедур боль уменьшается.

При отсутствии благоприятного результата от холодовой процедуры по той же методике применяется тепло. При этом не рекомендуется повышать температуру воды выше 38°; продолжительность процедуры не должна превышать 5 мин.

После того как достигнуто) уменьшение болей, решается вопрос: как поступить с кровоизлиянием? Замкнутые (мешотчатые по Пирогову) кровоизлияния опорожняются проколом или разрезом, а разлитые (плоские) лечатся консервативно, средствами, способствующими рассасыванию.

Наиболее частый вид замкнутого кровоизлияния — подногтевая гематома.

Лечение подногтевых гематом. Применяя в течение многих лет холодовую терапию во время оказаншя первой помощи при ушибах кисти, мы могли отметить уменьшение случаев кровоизлияния под ноготь. Для удаления крови из-под ногтя предложены различные методы: отсасывание гематомы пункцией, отслаивание ногтевого валика, трепанация ногтевой пластинки зубным бором, скальпелем, прожиганием отверстия в ногте и — удаление ногтевой пластинки. Сравнению различных способов консервативного и оперативного лечения подногтевых гематом убеждает в целесообразности активного опорожнения кровоизлияния из-под ногтя и восстановления ногтевого ложа, если оно повреждено. Изъян в ногте после трепанации можно залить лаком, фотоклеем, воском или коллодием. Раневую поверхность после удаления ногтя лучше всего прикрыть ногтевой пластинкой (если она цела) или вырезанной по форме ногтя фибрннной пленкой или околоплодной оболочкой, либо, припудрив рану порошком борной кислоты или стрептоцидом, наложить клеоловый или гипсовый наперсток. Для закрытия раны необходимо тщательно обследовать дистальную фалангу, исключить перелом,