Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

Рис 45 Подагрические узелки.

а — вид кисти, б — фоторентгеноотпечаток

боль пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фалан- говом суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота периартикулярных тканей, повысилась температура до 38,2°, лейкоцитоз — до 8200 при нормальной РОЭ

Диагноз суставного панариция ни в ком не вызывал сомнения, а продолжающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать больного и поспешить с операцией Под кратковременным наркозом, овальным разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось несколько капель серозной жидкости и «крошковато-некротические ткани»,

ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию

Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люмбаго», в остальном считает себя здоровым При осмотре правой руки все смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена На ла- донно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым отделяемым Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелушится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образования плотной консистенции Исследование движений и детальное ощупывание почти невозможно, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволютивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца

За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первичными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предположение Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов ничего не обнаружило; с нашим предположительным диагнозом товарищи не

согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом для консультации с онкологом, который взял для гисто-

ловина, т. е. все, обратившиеся в фазе острого приступа, были оперированы с диагнозом «панариций».

Двое с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит». Подагрический характер заболевания не распознается даже у больных при характерном выделении из свищей «мокрого цемента».

Для заживления раны или свища, всегда вторично инфицированного, целесообразно произвести вторичную обработку раны, удалить все крошкообразные и кристаллические массы и грануляционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу редких перевязок.

Таким образом, подагрические артриты — заболевание терапевтическое; характерной локализацией остается поражение плюсне-фаланговых суставов первого пальца стоп, но возможно первичное развитие криза и в сочленениях кисти. О таком варианте подагры нужно помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и не подвергать больного непоказанной операции.

К хирургу обращаются больные и с хронической формой подагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функцию и косметически неприятными (рис. 45). Им не следует отказывать в удалении оперативным путем конгломератов, мешающих функции.

Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, приходится дифференцировать от интерстициального кальциноза, ранее носившего название «известковой подагры». При интерсти-

циальном кальцинозе известковые скопления, дающие отчетливую тень при рентгенологическом исследовании (рис. 46), отлагаются в жировой подкожной клетчатке, реже — в околосуставных соединительнотканных образованиях фаланг пальцев кисти (А. Г. Садыхов, Э. М. Гамиров, 1974). Подкожные скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны; вначале они причиняют только «косметические» неприятности, но при более значительном скоплении деформация фаланг мешает работе, особенно в специальностях, требующих точного осязания и удержания мелких предметов. Частая травма деформированных пальцев ведет к нарушению целости кожи, нагноению, изъязвлению с выделением известковых крошек, что и побуждает больных обращаться к хирургу для иссечения конгломерата.

В нашей практике наблюдались три случая интерстициального кальциноза: два — ограниченного на дистальных фалангах II и III пальцев и один — распространенного типа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

Число заболеваний кисти и пальцев, зависящих от профессиональных вредностей, неуклонно снижается. Ряд специфических изменений, вызываемых некоторыми профессиями (рука

И все же рука осталась основным орудием труда, и болезни и травмы, связанные с работой, еще многочисленны и многообразны.

М. А. Элькин и К. П. Молоканов (1973) к профессиональным болезням относят: крепитирующий паратенонит предплечья, асептический некроз полулунной (болезнь Кинбека) и ладьевидной костей (болезнь Прайзера), стенозирующий лигаментит запястья (болезнь де Кервена), синдром запястного канала и защелкивающийся палец (болезнь Нотта). Однако при консультации больных профпатологи часто не находят связи этих заболеваний с выполняемой работой. Наиболее часто хирургу приходится наблюдать заболевания кисти от перенапряжения и вибрации.

Крепитирующий паратенонит предплечья (неправильно на-

зываемый тендовагинитом). Это асептическое, серозно-геморра- гическое воспаление рыхлой соединительной ткани на месте перехода мышц в сухожилие. Оно характеризуется четырьмя симптомами: боль, припухлость, крепитация и снижение функции кисти. Возникает паратенонит чаще остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы с напряжением кисти (выкручивание белья, работа с гаечным

Рис. 47. Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

разгибателя мизинца в пятом тыльном канале запястья; 14 —сухожилия разгибателя пальцев в четвертом тыльном канале запястья; 15 — retinaculum extensorum.

ключом, рычагами и т. п.). Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне в области перекреста сухожилий длинных мышц I пальца с сухожилиями лучевых разгибателей кисти (рис. 47). При перенапряжении этих мышц, часто связанном с пронацией и супинацией предплечья, между сухожилиями происходит трение, вызывающее характерный признак — «крепитацию» — звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами. Нередко он различается ухом и улавливается самим пациентом. Заболевание характеризуется отеком, мелкими кровоизлияниями и асептическим воспалением в окружающей сухожилия рыхлой соединительной ткани. Припухлость начинается от retinaculum extensorum над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за нее не заходит. Припухлость эластической консистенции, овально-цилиндрической формы, не спаяна с подлежащим тканями, болезненна и напрягается при сжатии пальцев в кулак.

или неправильно наложенной и если больной сразу выписан на работу, требующую напряжения руки. Для профилактики рецидива крепитирующего паратенонита рекомендуется рабочим надевать на предплечье эластичную манжетку, что приводит к значительному снижению заболеваемости паратенонитом. Схема лечения крепитирующего паратенонита в острой фазе не утратила значения, но следует учитывать общее состояние здоровья пациента, а также не отказываться от сочетанной терапии с применением энзимов, антибиотиков.

Вибрационная болезнь кисти. При работе ручными механизированными пневматическими инструментами воздействию локальной вибрации прежде всего подвергаются руки, удерживающие вибрирующий инструмент или обрабатываемую деталь. Клиническая картина вибрационной болезни при воздействии локальной вибрации полиморфна, но ведущее место занимает сосудистый синдром с явлениями акроспазма. В основе нарушений лежат рефлекторные воздействия, оказываемые вибрацией на нервную систему, особенно на ее вегетативные отделы.

Вибрационная болезнь возникает исподволь, рабочие долго относят ее симптомы за счет других причин и обращаются к врачу тогда, когда беспокоят уже постоянные боли в руках и работа становится затруднительной. Жалобы больных и объективные симптомы весьма сходны с описанными вегетативными и дегенеративно-дистрофическими процессами при болезни Рейно, сердечно-сосудистых кризах, синдроме «плечокисть» и «запястного канала». Клиника вибрационной болезни слагается из симптомов полиневротического и ангиодистонического характера на фоне спазма капилляров и периферических сосудов. Больные жалуются на боли в кистях ноющего характера, онемение пальцев, потерю чувствительности, зябкость, слабость кисти, обычно более выраженную в правой руке, «покалывание», «бегание мурашек». В дальнейшем развиваются и прогрессируют трофические расстройства: акропарестезии по типу «перчаток», пастозность кожи, клетчатки, образование фиброзных узлов, тяжей с синдромом «защелкивания» пальцев, атрофии мелких мышц кисти с трофическими изменениями ногтей и скелета кисти. При рентгенографии обнаруживаются де- генеративно-дистрофические остеоартрозы межфаланговых и межзапястных сочленений с кистевидными гранулемами, а иногда асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей.

При начальной и умеренно выраженной степени вибрационной болезни — амбулаторное лечение и временный перевод на работу, не связанную с вибрацией на 1—2 месяца. При выраженных явлениях и прогрессирующем течении — постоянное трудоустройство с переводом на профессиональную инвалидность.

А. Я. Юркевич и В. И. Фрадкина (1973), давая характеристику профессиональной инвалидности Рабочих ленинградской промышленности за 1968 и 1969 гг., отмечают, что преобладают заболевания, развивающиеся от физического напряжения рук и вибрационной болезни. При вибрационной болезни и профессиональных заболеваниях рук вследствие напряжения в трудоустройстве нуждаются 23—26% больных. В составе больных, переведенных на инвалидность, больше вcero лиц с заболеваниями «работающей» правой верхней конечности (25—17,7%). Эти сведения показывают, что каждый больной, обращающийся с заболеванием кисти, нуждается во всестороннем обследовании в отношении здоровья и трудовой деятельности.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Социальное значение заболеваний суставов, в частности сочленений кисти, определяется не только их распространенностью, но и упорством страдания, трудностью и длительностью лечения и частой потерей трудоспособности.

Основными компонентами сустава являются: суставной хрящ, покрывающий сочленовные поверхности костей, суставная капсула и суставная полость. Суставной хрящ отличается эластичностью, снижающейся с возрастом и при заболеваниях. Суставная полость замкнута плотной фиброзной капсулой, удерживающей суставные поверхности костей в положении артикуляции. Гладкий внутренний слой; суставной капсулы, представленный синовиальной оболочкой, в нормальных условиях не заходит на поверхность суставного хряща. По краю суставной поверхности синовиальный слой отделяется от фиброзной капсулы и прикрепляется к надкостнице субхондральной кости. Это — место наилучшей васкуляризации, чем и объясняется развитие пролиферации гипертрофированных синовиальных ворсинок в этой зоне.

Термин «суставная полость» указываем лишь на потенциальную щель. В полости суставов содержится незначительное количество (0,1—0,3 мл) синовии —прозрачной, желтоватой, клейкой, тягучей жидкости, назначение которой — питание лишенного сосудов суставного хряща путем диффузии и осмоса и смазка суставных поверхностей.

Суставы кисти имеют богатое кровоснабжение от ветвей лучевой и локтевой артерий, обильный венозный и лимфатический отток; они иннервируются множеством ветвей от основных нерв-; ных стволов верхней конечности.

Рассматривая поражения кисти при заболеваниях суставов, мы придерживаемся принятого условного деления на инфек-

ционные (воспалительные) и дистрофические (неинфекционного характера) процессы.

К инфекционным артритам прежде всего относится ревматический полиартрит — общее аллергическое заболевание со своеобразным системным поражением мезенхимных тканей. Клиника ревматизма весьма разнообразна, так как поражаются различные органы и системы, но наиболее часто, как известно, страдает сердечно-сосудистая система.

При остром ревматическом полиартрите сочленения кисти поражаются редко. Процесс имеет множественный и скоропреходящий характер и больные редко обращаются к хирургу.

При рецидивирующем и хроническом полиартрите болезненные симптомы в сочленениях кисти и пальцев наблюдаются чаще, но не являются постоянными и характерными для ревматизма. Правильному распознаванию этиопатогенеза способствует всестороннее обследование больных, позволяющее выявить поражения сердца, изменения крови и лабораторные показатели активности ревматизма.

Чаще сочленения кисти поражаются при атипичных формах ревматоидного артрита — инфекционном неспецифическом полиартрите. В зарубежной печати «ревматоидная кисть» занимает сейчас видное место.

Ревматоидный полиартрит характеризуется симметричностью поражения, началом болезни в суставах кисти (от 27 до 80%), развитием стойких деформаций суставов, атрофией мышц, положительной реакцией Ваалера — Роуза и другими признаками.

Вклинической картине болезни можно выделить четыре стадии развития — продромальную, экссудативную, пролиферативную и анкилозирующую.

Впродромальном периоде больные жалуются на периодические боли в суставах пальцев кисти, в мышцах предплечья и плеча, отмечая очень важный для распознавания симптом «утренней скованности», «одеревенелости», «онемения», «тупости», «набухания», «покалывания» в пальцах и кисти. Симптом

«утренней скованности» наблюдается, по данным терапевтов, у 30—50% больных ревматоидным артритом уже в продромальном периоде.

При осмотре кисти иногда наблюдается типичная «румяная» ревматоидная ладонь, вынужденное, полусогнутое положение больного пальца, липкие, влажные руки, продольная исчерченность ногтей.

В экссудативной фазе продолжаются и нарастают продромальные синдромы: постепенно они становятся стойкими, появляется боль и припухлость в межфаланговых суставах пальцев. Симптом «утренней скованности» отмечается уже у 93,2%. При осмотре и ощупывании кисти определяется пастозность околосуставных тканей, спаянность кожи и клетчатки с подлежащими тканями, сглаженность контуров сустава (рис. 48), иногда

выпот в заворотах и синовиальных сумках. Ощупывание в суставах, пассивные и активные движения всегда болезненны и ограниченны. Температура кожи в зоне болей повышена. Это — фаза ревматоидных синовитов, полисерозитов межфаланговых сочленений пальцев, синовиальных сумок, вспомогательных приборов сухожилий пальцев и кисти. Процесс локализуется преимущественно в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах пальцев и синовиальных влагалищах.

В серозно-экссудативной фазе диагностике ревматоидного артрита способствует ряд симптомов, указывающих на общее заболевание организма. Это — по-

явление подкожных, болезненных ревматоидных узелков, мышечные атрофии, ревматоидный васкулит, повышенные лейкоцитоз и РОЭ, полилимфадения. Помогают в распознавании заболевания и специальные лабораторные исследования: определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др.

Вследующей фазе — пролиферативно-деструктивного арт-

рита на фоне развившегося синовита межфаланговых суставов— прогрессируют изменения в сочленениях кисти, крупных суставах конечностей и внутренних органах. В этой фазе в процесс вовлекаются хрящ и связочный аппарат сочленений.

При осмотре и ощупывании кисти в фазе пролиферативного артрита наблюдается картина периартикулярного полифиброзита. Вынужденное положение нескольких пальцев с разогнутыми дистальными и межфаланговыми, пястно-фаланговыми сочленениями, согнутыми в проксимальных межфаланговых и луче-запястном суставах. Ограничение подвижности и болезненность при активных и пассивных движениях. Периартикулярные ткани, капсулы суставов, сухожильные влагалища уплотнены, ригидны, спаяны и болезненны; в них часто прощупываются уплотнения в виде мелких узелков «рисовых тел» и ганглиев, бурситов. Пролиферативные процессы во вспомогательных приборах сухожилий сгибателей пальцев затрудняют их скольжение, что и проявляется в виде «защелкивающегося» или «куркового» пружинящего пальца. В запястном канале пролиферативные разрастания вызывают сдавление срединного нерва — появляется синдром «запястного канала», вызывающий иногда мучительные боли в пальцах и кисти.