Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

Рис 55 Ладонный апоневроз

поверхности, отграничивающих четыре канала для прохождения сухожилий сгибателей. Стенки тоннелей сухожилий сгибателей, направляющихся к IV и V пальцам, отличаются большей толщиной. В данном факте некоторые хирурги усматривают возможную причину частоты стяжения этих пальцев при контрактуре Дюпюитрена. Заднюю стенку этих каналов образуют крепкие, глубокие поперечные связки, соединяющие головки II—V пястных костей в один ряд. Между тоннелями располагается жировая клетчатка, в которой проходят пальцевые сосуды, нервы и червеобразные мышцы.

Попеременно напрягаясь и расслабляясь под воздействием связанных с ним длинной и короткой ладонных мышц, апоневроз оказывает легкое присасывающее действие, способствуя местному крово- и лимфотоку.

чатки ладони в жировой слой подапоневротических ладонных пространств.

Виннервации ладонного апоневроза принимают участие вегви срединного и локтевого нервов, а также конечная ветвь латерального кожного нерва предплечья. Богатство ладонного апоневроза, как и ладонной связки запястья, чувствительными нервными окончаниями характеризует эти образования как места возникновения афферентных импульсов (П. Д. Топалов, 1972).

Многочисленные гистологические исследования отечественных и зарубежных авторов указывают, что характерные для контрактуры Дюпюитрена узелки и тяжи неоднородны, а различны по происхождению и строению.

Воснове болези Дюпюитрена лежат диспластические изменения ладонного апоневроза с пролиферацией фибробластов, образованием коллагенных волокон, обретающих характер плотного, сухожильного тяжа вместо эластичного листка апоневроза.

Гистологическое исследование удаленного конгломерата апоневроза проводилось многими авторами; описывается идентичная картина пролиферации плотной соединительной ткани с различными вариантами. В зависимости от распространенности поражения апоневроза и расстройств функции различают несколько степеней болезни. Большинство хирургов различают

фалангу одного или нескольких пальцев, нарушается функция пальцев, полное активное и пассивное разгибание уже невозможно. Третья степень — стойкая деформация и ограничение функции кисти за счет распространения процесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вследствие поражения склеропатическим процессом сумочно-связочного и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрактура пальцев, иногда и фиброзный анкилоз сочленений.

П. Д. Топалов (1972) относит контрактуру Дюпюитрена к вегетодистрофическим процессам, возникающим в результате раздражения нервной системы и, в зависимости от клинической картины, различает локальную форму (70%) с доброкачественным течением и многоочаговую (30%) с бурным злокачественным течением.

Чаще всего больные обращаются к врачу в исходе II или в начале III степени болезни, I степень — ограниченного уплотнения апоневроза они принимают за мозоль, намин.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена трудностей не представляет; часто распознавание возможно «с первого взгляда». Анамнез, осмотр, ощупывание и исследование функции пальцев и кисти уточняют степень распространенности процесса и фон

общего здоровья пациента Иногда приходится дифференцировать болезнь Дюпюитрена с неврогенной контрактурой (в случаях поражения локтевого и срединного нерва) и с фолькмановской контрактурой Клиническую картину болезни Дюпюитрена характеризуют приводимые ниже истории болезней

Слесарь 3 , 26 лет, обратился по поводу узла на правой ладони, появившегося около полугода Узел не болит, но мешает при упоре инструмента Лечился парафином— эффект был весьма кратковременным При осмотре на правой ладони, на уровне пястно фалангового сустава IV пальца видна омозолелая, втянутая кожа и округлое уплотнение, на ощупь плотное спаянное с подлежащими тканями и кожей, малоподвижное, в виде тяжа, продолжающегося

кцентру ладони Функция пальцев и кисти

вполном объеме Других жалоб нет Диаг-

ный манжет на ладонь, 4) инъекции лидазы в зону уплотнения в 0,5% растворе новокаина (20 мл) один раз в неделю, 5) электрофорез гиалуронидазы (шея — кисть), 6) парафинотерапия, аппликации нафталановой мази, 7) массаж шеи, надплечья, руки, 8) лечебная гимнастика с преобладанием упражнений на расслабление мышц Указанные мероприятия чередовались, дозировались, повторялись и дополнялись другими в зависимости от переносимости и результата, но лечение не прерывалось Через полгода узел и тяж почти не прощупывались, болезнь не прогрессировала в продолжение двух лет

Таким образом, при контрактуре Дюпюитрена I степени односторонней, не прогрессирующей, не застарелой рекомендуется диспансеризация и комплексное консервативное лечение.

Год назад заметил узел на левой ладони, неоднократно лечился прогрева-

Операция иссечения пораженной части ладонного апоневроза Проводниковая анестезия в средней трети предплечья 0,5% раствором новокаина с добавлением инфильтрационной — по ходу операции, обескровливающий эластический бинт на уровне обезболивания Овальным разрезом у основания ладони, между возвышениями большого пальца и мизинца послойно выделен и иссечен трапециевидный лоскут ладонного апоневроза на протяжении при-

мерно 2 см. Гемостаз. Рана прикрыта салфеткой. На ладони продольно-

невроза, отсечены тяжи, идущие на тыл и к глубокой фасции. Гемостаз Глухой шов всех ран, давящая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой в позе раскрытой ладони с разведенными пальцами. В послеоперационном периоде — отек кисти, частичный некроз края раны, тугоподвижность пальцев Производилось комплексное консервативное течение более месяца Через полгода подобная операция на левой руке Результат оперативного лечения через четыре года — инженер П трудоспособен, боли в руках не ощущает, функция левой кисти почти в полном объеме на правой; кисти ограничено разгибание IV—V пальцев Рубцы эластичны, мягкие ткани над пястно фаланговыми суставами IV—V пальцев уплотнены и чувствительны

Частичную апоневрэктомию с иссечением трапециевидного лоскута у основания ладони между возвышениями большого пальца и мизинца (по П. Д. Топалову, 1972) мы производим у трудоспособных пациентов и при прогрессирующей контрактуре II—III степени Указанным методом оперировано 35 больных; сравнивая результат предшествовавших наблюдений, отмечаем некоторые преимущества этого метода.

Пенсионер С., 75 лет, обратился с просьбой ампутировать ему два пальца на правой руке и два на левой; они настолько «скручены», что мешают умыться, одеться, взять ложку в руку. Болен свыше 30 лет. Диагноз прогрессирующая болезнь Дюпюитрена III степени с поражением правой и левой кисти и подошвенного апоневроза правой стопы На прэвой кисти свободен от стяжения только II палец, на левой — I и II. Мы не могли отказать больному в настойчивой просьбе и оперировали. Операций представляла ряд трудностей, с которыми часто приходится встречаться хирургу в запущенных случаях болезни Дюпюитрена. Наркоз закисью азота. При выделении трапециевидного лоскута апоневроза между возвышениями большого пальца и мизинца обнаружилось уплотнение части волокон апоневроза до хрящевой кон-

нец ампутирован на уровне проксимальной фаланги. Тщательный гемостаз Затем, при постоянном разгибании сначала IV, потом III пальца, в участках наибольшего натяжения кожи, в шахматном порядке произведены на ладони надрезы кожи и апоневроза (по П.Д. Топалову). Такие же насечки при отве-

активных и пассивных движений Операционные раны зажили первичным натяжением, насечки — под струпом и путем гравирования. При первой же перевязке больной отметил ряд приятных ощущений теплоты, свободы пальцев, отсутствие онемения и покалывания в кончиках пальцев Применялись массаж шеи, надплечья, руки; УФО, УВЧ, лечебная гимнастика и общеукреп ляющее лечение Через полгода по настоянию больного — подобное рассечение рубцово измененного апоневроза произведено на левой кисти

Рассечение тяжей без иссечения ладонного апоневроза — более простая операция; она может бить выполнена и в условиях амбулатории, но полностью контэактуры пальцев II — III

степени этим методом нам устранить не удается. Результат

как подготовку к операции и в последующем послеоперационном периоде и как самостоятельный вид лечения больных, у которых частичное или полное удаление апоневроза невыполнимо.

Консервативное лечение предусматривает комплекс индивидуальных мероприятий, направленных на: 1) лечение общих заболеваний, на фоне которых возникла болезнь Дюпюитрена; 2) снятие и уменьшение болезненных ощущений и 3) рассасывание стяжений. Само собой понятно, что лечение общих недугов пациента рекомендуется после всестороннего обследования пациента совместно с невропатологом, терапевтом и другими специалистами. Болеутоляющие и рассасывающие средства и процедуры по возможности сочетаются; принципы использования их в хирургии кисти рассмотрены в гл. III.

В зависимости от степени контрактуры, общего здоровья, трудоспособности больного мы рекомендуем или комплексное консервативное лечение (50,7%), или оперативное (27,1%), или же комбинированное (22,2%).

Интересуясь результатами лечения болезни Дюпюитрена, на протяжении многих лет мы располагаем следующими сведениями, охватывающими более 500 консультаций.

Комплексное консервативное лечение с диспансеризацией больных у 48% способствовало улучшению; на протяжении трех и более лет процесс приостанавливался в развитии. У 52% заболевание прогрессировало. После операции: хороший результат, т. е. сохранение функции и отсутствие ретракции, отмечается у 61,5%; удовлетворительный результат — сохранение функции при неполностью устраненной контрактуре — у 19,7% и плохой результат, т. е. прогрессирование болезни с ограничением функции и усилением контрактуры—18,8%. Наши данные не противоречат сведениям других авторов (Karfik, 1963; Р. Л. Гинзбург, 1969, и др.).

Прогноз лечения не только больным, но и хирургам часто кажется более обнадеживающим, чем он бывает на самом деле. Обострения общих недугов, осложнения в процессе лечения нередки. При интенсивном применении физиотерапии наблюдаются обострения мочекаменной, желчнокаменной болезни, дизурические кризы, обострения гипертонической болезни и других недугов. Болезни Дюпюитрена часто сопутствуют парестезии и другие расстройства чувствительности кисти. Послеоперационный период нередко осложняется гематомой, краевым некрозом кожи, расхождением краев раны, асептическим отеком кисти и пальцев, расстройством чувствительности, стя-

гивающими рубцами, стойким трофоневротическим отеком, тугоподвижностью и контрактурой пальцев.

Во избежание осложнений А. Н. Кедрова с соавт. (1974) высказывается за оперативное устранение контрактуры Дюпюитрена в ранней стадии заболевания. Для закрытия раны она советует чаще использовать кожную пластику встречными треугольными лоскутами и оперировать, применяя внутрикостную или внутривенную анестезию. Эти рекомендации не новы, в подходящих случаях, при педантичном выполнении вмешательства, они могут способствовать благоприятному исходу.

Стенозирующие лигаментиты. Среди больных, обращающихся к хирургам поликлиник, значительно число страдающих стенозирующими процессами фиброзных каналов. Они составляют самую большую группу в числе заболеваний вспомогательных приборов (см табл 12).

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев. Важное значение для функции длинных сгибателей пальцев имеют связки, подкрепляющие стенки собственных синовиальных влагалищ пальцев, особенно кольцевидные Они образованы утолщением пучков фиброзной оболочки влагалища и расположены на уровне диафиза средней и проксимальной фаланги и над пястно-фаланговыми суставами. Через эти связки, как через блоки, перегибаются проходящие в пальцевых тоннелях сухожилия сгибателей пальцев.

Стенозирующие лигаментиты пальцев и запястья давно известны хирургам, но, как и при контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени неясен их патогенез. Много лет дебатировался и вопрос о локализации болезненных изменений, пока не было установлено большинством авторов, что патологический процесс в основном сосредоточивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев, а изменения во влагалище и сухожилиях появляются вторично. Стенозирующим лигаментитом пальцев чаще страдают женщины в возрасте 35—50 лет, но наблюдается он и у детей.

Распознавание стенозирующего лигаментита пальцев в острой фазе не представляет затруднений — больные сами красочно излагают и показывают основной симптом: «щелкание», «соскакивание», «пружины» пальца при разгибании; осмотр и ощупывание подтверждают диагноз. Распознавание стенозирующего лигаментита, принявшего затяжное течение, бывает иногда затруднительным, так как основной симптом «защелкивания» переходит в контрактуру. Отличием от контрактуры Дюпюитрена является: отсутствие характерных узлов и тяжей на ладони и пальцах, ограниченность процесса одним пальцем и болезненность соответственно кольцевидной связке. Фазность

заболевания при стенозирующем лигаментите часто отмечают сами больные. Начальная фаза характеризуется болью при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периодическими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно утром.

Весьма важно для успеха лечения уже в начальной фазе склеротического процесса выявить непосредственную причину— «пусковой механизм» и «фон» общего здоровья пациента.

было неэффективным до тех пор, пока больная не была освобождена от работы и не уменьшилась ее домашняя нагрузка После иммобилизации пальца, электрофореза лидазы и назначения внутрь бутадиона большая поправилась

Если при обследовании пациента выясняется, что стенозирующий лигаментит развился исподволь на фоне других дистрофических склеропатических расстройств опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартрит, эпикондилит,, артрозы, спондилоартроз и пр.), больному следует разъяснить, что это не «местный», не «новый» процесс, а проявление общего заболевания, и предупредить, что требуется продолжительное комплексное лечение не только у хирурга, но и у терапевта и невропатолога. При этом часто бывает необходимо изменение привычного режима жизни, отдыха, питания и лечение общих недугов: болезней печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ и др.

Во второй стадии заболевания обращается большинство больных, так как «защелкивание» пальца наступает часто и устраняется с трудом и с болью, иногда только с помощью второй руки, а после устранения остается боль в палыце. На уровне ущемления отчетливо прощупывается болезненное уплотнение. В подобных случаях необходимо трудоустройство и, хотя консервативное лечение лигаментита уже менее успешно, его следует неоднократно и тщательно провести, прежде чем предложить больному операцию. Интенсивная рассасывающая и противовоспалительная терапия ферментами, иногда стероидными препаратами, и воздействием физических факторов в течение 3—6 недель часто устраняет стеноз.

В третьей стадии больных беспокоит ограничение функции пальцев, стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки; боль после «защелкивания» остается надолго и распространяется по всей руке. В таких случаях, если стенозирующий лигаментит пальца развился у практически здорового, трудоспособного пациента, целесообразно сразу оперировать. У больных, отягощенных общими не-

дугами и людей старческого возраста проводится лечение основных заболеваний и консервативная терапия лигаментита. Но если пациента не покидает боль и палец мешает самообслуживаниютоимеются показания к операции лигаментотомии,

независимо от возраста.

Распространенное сдержанное отношение к рассечению кольцевидной связки объясняется тем, что устранение стеноза

цева, 1965).

Рабочим и служащим при консультации с профпатологом приходится рекомендовать изменить рабочую позу, иногда сменить профессию. Перенапряжение рук имеет место и

расслаблению часто оказывается трудной задачей. Напряжение мышц бывает вызвано и защитной —рефлекторной контрактурой на постоянную или периодическую боль, поэтому одновременной первоочередной задачей лечения этих больных является снятие, успокоение боли.

Снятие болевого синдрома, как всем понятно,— это самый важный вопрос для больного и врача, но достичь его часто

весьма трудно. Выбор средств всегда индивидуален.

Чаще всего и наиболее эффективно мы применяем новокаиновую блокаду и протеолитические ферменты. Хороший результат в период обострения болей наблюдается и от орошения хлорэтилом болезненного очага и паравертебральной зоны в сочетании с липкопластырной бандажной повязкой на палец. Часто боли успокаивались после курса нежного массажа, токов д'Арсонваля теплого местного душа, долгосрочной повязки с перцовым пластырем и других не раздражающих процедур, применяемых на область шейных симпатических узлов и зону

стеноза.

Оперативное лечение: для доступа к кольцевидной связке сухожильных влагалищ пальцев удобны поперечные и Г-образ- ные разрезы на ладони на уровне пястно-фаланговых суставов параллельно дистальной кожной борозде —для II—III—IV—V пальцев и над кожной бороздой пястно-фалангового—при стенозирующем лигаментите I пальца в зоне наибольшей болезненности. Лоскутный разрез кожи протяженностью до 2—3 см не сбоку, где проходят сосуды и нервы, а над сухожилиями, позволяет достаточно расширить рану крючками, тупо отодвинуть клетчатку и обнаружить сухожильное влагалище и удерживающую его кольцевидную связку. Она оказывается

утолщенной, плотной, иногда хрящевидной, припаянной к периартикутярным тканям. Сгибая и разгибая палец, уточняют локализацию стеноза, препятствующего скольжению сухожилий Связка рассекается по боковой поверхности под контролем глаза над зондом (если удается подвести), а уплотненная часть ее иссекается После рассечения связочного аппарата, если сухожильное влагалище не изменено, скольжение сухожилий происходит уже свободно, тогда нет оснований его вскрывать При застарелом процессе и продолжительном консервативном лечении сухожильное влагалище оказывается уплотненным, не эластичным, не отделимым от вспомогательных приборов и рассекается вместе со связкой Гемостаз Глухой шов раны Закрытая лигаментотомия преимуществ не имеет, а рецидивы после нее наблюдаются чаще

в патологический процесс вовлекается и связочный аппарат се самовидных костей Иногда при операции лучевая сесамовидная косточка оказывается настолько впаянной в склерозированные фиброзные перемычки, что рассечь их удается только, удалив косточку. Такую операцию мы производили неоднократно с отличным исходом

Стенозирующий лигаментит retinaculutn extensorum (удерживателя разгибателей) Среди лигаментитов retmaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезньДе Кервена).

Retmaculum extensorum имеет вид ленты, охватывающей тыльную и боковые стороны луче-запястного сустава. Отростки, отходящие от его внутренней поверхности, срастаются с гребешками лучевой кости, образуя шесть костно-фиброзных каналов (см. рис. 47). В первом канале, расположенном позади шиловидного отростка луча, находятся сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца 90% стенозов retmaculum extensorum падает на первый канал, что объясняется более насыщенной и дифференцированной функцией большого пальца и тесными анатомическими соотношениями костно-надкостничных структур этой области с удерживающими приборами.

Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается

ненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти в локтевую сторону, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При

рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз шиловидного отростка лучевой кости Дифференцировать болезнь де Кервена приходится от неспецифического полиартрита и профессионального паратенонита

Большая часть (65—80%) больных стенозирующим лигаментитом запястья лечатся консервативными средствами, мень-

блокады и все средства и методы противовоспалительной, ферментативной и изредка гормональной терапии, в сочетании с физическими факторами, рентгенотерапией и медикаментозным лечением, мы достигаем более чем у половины пациентов

0,5 или 1% раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке,— поверхностная ветвь лучевого нерва Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию, после чего обнажается relmaculurn ехtensorum и осматривается I канал (см рис 47), движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень проходимости и стеноза Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой и над ним связка рассекается Часто в зоне I канала тыльная связка рассекается осторожными пилящими движениями, приподнимается и часть ее иссекается После этого полностью