Современные эндодонтические инструменты

Преимущества системы:

1.Реализация практически всей эндодонтической линейки инструментов в одном устройстве

2.Автоматическая реконфигурация системы в устройство, со-

ответствующее подсоединенной рабочей насадке 3. Возможность постоянного наращивания функционала

за счет приобретения дополнительных рабочих насадок Оперативное обновление программы через интернет

Большая библиотека эндодонтических Ni-Ti систем ведущих фирм-производителей

Автономное питание от Li-Ion аккумуляторов большой емкости Яркий цветной дисплей Минимальное количество проводов и компактные размеры

Устройства для измерения длины каналов

Традиционно для измерения длины канала во время его механической обработки использовались рентгенограммы с размещением в канале эндодонтического файла. На основе этой информации обычно можно определить рабочую длину.

Sundada предложили, что определить локализацию апикального отверстия можно с использованием электрического тока. Первая, во многом несовершенная техника, претерпела значительные и успешные изменения. В настоящее время апекслокатором является точным инструментом для определения рабочей дины канала. Однако в работе с апекслокатором важное значение имеет индивидуальная интерпретация результатов, поэтому стоматолог должен уделить внимание обучению работе с этим прибором. В дополнение к этому, многие из этих устройств очень чувствительны к типу ткани или жидкости, находящейся в корневом канале.

Дванаиболеесовременныхапекслокатора–этоEndexPlusиApit (Osada Inc., Los Aneles, CA) и Root ZX 9J. Morita Co., Kyoto, Japan).

Эти устройства просты в использовании не слишком чувствительны к содержимому канала; они измеряют электрический импеданс между файлом и слизистой. Обычно пропускается два электрических тока различной частоты, и верхушечное отверстие расположено в участке наибольшей разницы, которая вычисляется путем деления или вычитания. В устройстве Endex используется частота 1-5

81

кГц, и локализация апекса вычисляется вычитанием. Root ZX создает ток частотой 8 и 0,4 кГц и вычисляет разницу. Когда верхушка инструмента достигает апикального отверстия, прибор издает определенныйсигнал.Апекслокаторсостоит из трехчастей:1)электрод, фиксирующийся на губе, 2) электрод, фиксирующийся на файле и 3) сам прибор, на котором имеется монитор, отображающий продвижение файла по направлению к верхушке.

Главным преимуществом этих инструментов является измерение с точностью до 0,5 мм. Для большей безопасности рекомендуется отнять 1 мм от данных апекслокатора. Окончательное измерение проводится с помощью рентгенограммы. Электронные измерители дают более точные результаты, чем можно получить, традиционно отнимая2 ммот длины каналана предоперационной рентгенограмме. В недавнем исследовании при сравнении рентгенологического метода определения локализации апикального отверстия и использования апекслокатора Endex было обнаружено, что электронное оборудование дает более достоверную информацию.

Глава 6.

Осветительные и увеличительные приборы

Эндодонтический микроскоп

«Вы не можете лечить то, что вы не можете видеть!» Использование высококачественного увеличения в стоматоло-

гии становится все более распространенным; стоматологи убеждены, что увеличение положительно влияет на качество и скорость лечения. Дополнение хирургических телескопических систем (луп) головными лампами значительно улучшает глубину поля зрения и вместе с увеличением способствует более четкой видимости. Головные лампы направляют свет по линии взгляда при этом отсутствует тень и нет необходимости периодически менять положение лампы (как при стандартном освещении стоматологического кресла). Комбинация освещения и увеличительных приборов особенно актуально в эндодонтии, т.к. врачу приходится, например, искать тонкие кальцифицированные каналы в труднодоступных местах.

Отстоматологов,которыехотябыоднаждыпопробовалиработать с дополнительным освещением и увеличением, часто можно услышать: «Как же я мог без этого обходиться?». Хотя для применения в

82

практике увеличительных приборов требуется определенный период обучения, большинство врачей отмечают, что вернуться к практике без средств улучшения видимости было бы явной ошибкой. Наиболее популярные хирургические лупы дают 2-3,5-кратное увеличение, при этом рабочее состояние составляет порядка 14-16 дюймов.

Применение в эндодонтии хирургического микроскопа – логическое продолжение применения осветительных и увеличительных приборов. Микроскопы изначально создавались для облегчения проведения некоторых эндодонтических хирургических процедур, однако наиболее часто они используютя при проблемных нехирургических вмешательствах (удаление штифтов, диагностика перелома, повторное эндодонтическое лечение). Степень увеличения хурургических микроскопов различна: от 4-кратного до 25-кратно- го. В последнее время группа приборов для улучшения визуализации пополнилась внутриротовыми оптоволоконными эндоскопами. OraScope состоит из оптоволоконного зонда, ксенонового источника света и медицинского видеомонитора, на который выводится увеличительное изображение операционного поля.

Микроскоп в стоматологии: опция или необходимость?

Выполнение стоматологических манипуляций требует от врача четкой визуализации объекта, с которым он работает. Глаз человека способен различить 2 линии, отделенные пространством в 0,2 мм, если это расстояние меньше, то глаз будет видеть их как одну линию. Использование оптических приборов позволяет увеличить разрешающую способность нашего органа зрения. Увеличение в 2раза улучшает разрешение до 0,1 мм, а увеличение в 4 раза до 0, 05 мм. Многие детали, которые важны для обеспечения качественного лечения, находятся за пределами разрешения человеческого глаза. При работе без применения оптики врач в большинстве случаев полагается на чувствительность своих рук: по данным Baldissara S, Scotti R(1998 г.), опытный врач острым новым зондом может определить краевую щель между ортопедической конструкцией и тканями зуба в пределах от 0,035 до 0, 050 мм; при использовании 6-ти кратного увеличения разрешающая способность поднимается до 0,031 мм, 10-ти кратного до 0,02 мм, 24-х кратного до … 0, 0083 (!) мм. За рубежом с 1990-х применение операционного микроскопа стало обычным явлением в стоматологической практике.

83

Использование операционного микроскопа в эндодонтии

В1998г.АмериканскаяСтоматологическаяАссоциацияутвердила квалификацию по работе с микроскопуом обязательной для всех эндодонтических программ по подготовке специалистов в США.

Диагностика.

Прежде всего, операционный микроскоп необходим на этапе диагностики: он помогает произвести контроль очистки кариозной полости зуба, выявить скрытые трещины и дефекты. На основании точного диагноза составляется адекватный план лечения.

В дополнение к имеющимся знаниям о количестве и форме каналов, а также о возможном расположении входа в корневой канал и его очертаниях, микроскоп предоставляет возможность с помощью оптики выявить кальцификацию, изменения цвета, наличие ответвлений и устьев, а также определить их расположение.

Особенно, если лечение канала уже проводилось ранее, микроскоп необходим для выявления имеющихся изменений, возникших после лечения. В этом случае дентин? зуба играет роль карты, с помощью которой в условиях увеличения и соответствующего освещения опытный стоматолог может получить информацию о вариации формы и помочь обнаружить скрытые устья каналов.

Введение:

Когда-то фразы «эндодонтическое лечение» и «работа вслепую» были практически синонимами. Визуализация операционного поля в пространстве корневого канала была практически невозможна для человеческого зрения. В связи с этим многие эндодонтические манипуляции были трудновыполнимы, или же невозможны. Ситуация коренным образом изменилась с применением операционного увеличения в эндодонтической практике. Это значительно расширило спектр возможностей эндодонтиста.

Существует 3 вида визуального контроля манипуляции:

1)Невооруженный глаз

2)Бинокулярные лупы, в том числе и с коаксиальным освещением

3)DOM (Дентальный операционный микроскоп)

Работа без увеличения приемлема в макрооперационном поле, но выполнение высокоточных микрохирургических процедур крайне затруднительно. Применение бинокулярных луп может обеспечивать увеличение (2.5X - 6.5X) и освещенность рабочего поля. Однако нефиксированное фокусное расстояние может приводить к на-

84

рушению зрения у оператора и такой кратности увеличения бывает недостаточно. DOMпревосходит все бинокулярные лупы по кратности увеличения (3.5X - 25X), обеспечивает отличное освещение и имеет массу других преимуществ, но об этом ниже.

Операционный микроскоп в Вашей практике:

Впервые в стоматологии операционный микроскоп применил Гарри Карр, его слова «Вылечить можно только то, что можно увидеть» в полной мере отражают реалии современной эндодонтии и стоматологии в целом.

Далее рассмотрим очевидные преимущества дентального операционного микроскопа в Вашей практике.

1)Расширенные возможности в диагностике и лечении – делает доступным сложное эндодонтическое лечение и перелечивание в вашем офисе.

2)Высокое качество проведенного лечения – за счет визуального контроля на всех этапах

3)Возможность фото и видео документации клинического случая

–мощный инструмент внутреннего маркетинга. Делает процесс лечения наглядным для пациента и способствует пониманию его важности.

4)Улучшенная эргономика рабочего места - работа с микроскопом всегда проводится в «четыре руки», а положение тела оператора вынуждает держать правильную осанку.

5)Повышения престижа практики – инструмент внешнего, в том числе реферативного маркетинга. Результат-привлечение новых пациентов.

Операционный микроскоп существенно помогает в ходе проведения всех этапов лечения, позволяя осуществлять оптический контроль за препарированием каналов. Основные преимущества использования микроскопа включают: отличное освещение, что увеличивает точность выполнения всех процедур, и значительное оптическое увеличение, благодаря чему анатомические особенности, а также остатки постоянного и временного пломбировочного материала могут быть опознаны с большей эффективностью.

Все особенности корневых каналов становятся видимыми, что помогает стоматологу быстрее диагностировать проблему и найти оптимальные пути ее решения благодаря наличию соответствующего освещения и оптимального увеличения, что позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль. Теперь нет необходимости работать вслепую.

85

В эндодонтии микроскоп получает все более широкое применение, поскольку фокально направленное освещение зоны манипуляционного поля и многократное его увеличение обеспечивается гораздо лучшим образом, чем можно достичь с портативным осветителем, который крепится на голове, и/или с увеличительными лупами.

Первый этап эндодонтического лечения — определение локализации корневого канала. Однако глаз видит лишь темное отверстие, особенно плохо просматривающееся при препарировании коронки зуба. Это объясняется тем, что оптическая ось глаза часто не параллельна отраженному свету.

При использовании микроскопа лучи источника света вне микроскопа направляются через проводник света к главному объективу и там с помощью системы призм сводятся в оптическую ось. Кроме того, особенности устройства микроскопа позволяют избежать слепящего света и бликов.

Бестеневое освещение операционного поля при резекции верхушки корня также является существенным преимуществом использования микроскопа. Околокорневые структуры под микроскопом четко просматриваются, что позволяет успешно провести манипуляции даже в области труднодоступных верхушек корней моляров верхней и нижней челюсти. Благодаря интенсивному освещению на интраоперационном снимке видны детали участков корня, вплоть до самой его верхушки.

Раздельная установка света для обоих глаз позволяет создать стереоскопическую картину, что чрезвычайно важно для оценки глубины расположения исследуемого объекта.

Совершенно новые перспективы открывает микроскоп при лечении склерозированного канала. Так, если клинически и рентгенологически подтверждается наличие полностью склерозированного корневого канала, под микроскопом при 25-кратном увеличении подтверждается наличие сплошного дентинового барьера, далее прослеживаются стенка корневого канала и иррегулярный дентин, отличающийся по цвету и структуре поверхности. Этот дентин под микроскопом можно удалить при помощи ультразвукового файла. Микроскоп позволяет обнаружить, насколько склерозирующий процесс простирается в апикальном направлении и на каком уровне могут быть обнаружены каналы, что невозможно сделать при помощи даже самой хорошей лупы.

86

Достаточное увеличение и хорошее освещение способствуют дифференциации цветовых различий, что дает важную дополнительную информацию для диагностики и лечения. Тщательный осмотр поверхностных структур и дифференциации их по просвечиваемости позволяет различить интактные и патологически измененные структуры.

Микроскоп обеспечивает надежность и точность в процессе лечения, повышает качество диагностики, а также способствует уменьшению лучевой нагрузки, поскольку отпадает необходимость выполнения ряда промежуточных рентгенологических снимков.

Микроскоп оказывает неоценимую помощь в большом числе сложных клинических ситуаций, которые могут быть обусловлены как анатомическими особенностями строения зуба, так и характером самой патологии, которая затрудняет диагностику и последующее лечение. К таким клиническим случаям в первую очередь относятся добавочные устья каналов, истмусы (перешейки), каналы «S» формы, перфорации, переломы корня и коронковой части зуба и многие другие.

Определение устьев корневых каналов и создание к ним доступа

Залогом успешной эндодонтии является тщательная обработка, надежная дезинфекция и герметичное закрытие корневого канала, и первый шаг к этому — определение устьев всех корневых каналов. Однако часто их обнаружение затруднено. Некоторые корневые каналы не выявляются и остаются необработанными и незапломбированными, что в последующем приводит к неудачному исходу лечения в целом.

От того, как будет создан доступ к устьям каналов, во многом зависит препарирование самих каналов.

Использование микроскопа в этом случае позволяет:

•легко обнаружить вход в каналы щадящими методами с наибольшим сохранением тканей зуба;

•найти полость пульпы под реставрацией, которая находится на одной оси с ней;

•найти второй канал (мезиально-вестибулярный);

•обнаружить возможные добавочные или кальцифицированные каналы;

87

•проконтролировать тщательность удаления из полости пульпы, некротизированных остатков, которые могут служить источником вторичной инфекции;

•удалить дентикли и скопления кальцификатов, которые блокируют доступ к корневым каналам.

Определение линий перелома.

Большинство поверхностных переломов не доступны для определения невооруженным глазом, и в клинической практике врач обычно полагается на жалобы пациента, такие как локальная болезненность, возникающая в ответ на холодовой раздражитель или при накусывании на что-то твердое, а также на анамнез и данные осмотра, которые, однако, нередко связывают с обычной гиперчувствительностью или завышением пломбы после реставрации композитными материалами. В этом случае для установления причин локальной болезненности использование операционного микроскопа позволяет выявить линии переломов в виде трещин или расщелин.

Перелечивание корневых каналов.

После ранее проведенного неудачного эндодонтического лечения, о чем свидетельствует появление верхушечного периодонтита, неотложной задачей является перелечивание корневых каналов, которое включает комплекс мер, направленных на дезинфекцию и повторное пломбирование системы корневых каналов.

В этом случае микроскоп оказывается совершенно необходимым для более точного и надежного удаления препятствий как на уровне коронковой части, так и собственно в корневых каналах.

Использование микроскопа обеспечивает:

•удаление реставраций коронковой части зуба;

•выведение отломков инструментов;

•удаление эндоканальных штифтов;

•контроль при распломбировании корневых каналов;

•исправление отклонений от основного хода каналов.

Как выбрать операционный микроскоп

Как же правильно выбрать операционный микроскоп исходя из требований эндодонтической практики?

Основной параметр DOM – кратность увеличения, которая может регулироваться как пошагово, так и плавно в некоторых моделях. Кратность и количество шагов увеличения может варьировать в зависимости от модели.

88

Для выполнения большинства манипуляций 3-х кратного увеличения вполне достаточно, однако сложные эндодонтические вмешательства требуют увеличения Х15 и более.

Не менее важным фактором является освещенность рабочего поля. Известно, что при большем увеличении уменьшается освещенность рабочей зоны, поэтому источник света должен быть достаточно мощным.

На сегодняшний день существует три основных источника света для DOM:

1)Галогеновый

2)Ксенон

3)Металгалоид

Галогеновый источник света является самым распространенным обеспечивает хорошую освещенность рабочего поля, однако, на больших увеличениях обладает недостаточной яркостью. Ксенон - обладает достаточной мощностью, но крайне дорог. Металгалоид сравним по мощности с ксеноном и более выгоден с экономической точки зрения. В некоторых моделях встроены 2 разных источника освещения, которые можно переключать в процессе работы.

Учитывая тот факт, что операционное освещение вызывает преждевременную полимеризацию композитов во многих микроскопах предусмотрен оранжевый светофильтр.

DOM является довольно габаритным прибором, поэтому вопрос размещения его на рабочем месте всегда стоит очень остро.

Как правило крепление бывает 3-х видов:

1)Потолочное

2)Настенное

3)Напольное

Потолочное крепление более выгодно с точки зрения эргономики, однако особенности помещения не всегда позволяют выполнить данное решение. Напольный вариант более интересен для начинающего доктора. Это подвижная модификация позволит выбрать оптимальное положение микроскопа на рабочем месте.

Выбор кресла врача так же немаловажен. Оно должно быть оснащено подлокотниками в целях увеличить точность микромоторики и снизить напряжение и усталость рук.

Фокусное расстояние до объекта определяется параметрами линзы объектива и может составлять 250-400мм. Для эндодонтии 250-300мм вполне приемлемо.

89

Блок окуляров может быть как с фиксированным (45градусов), так и с переменным углом наклона (0-180 градусов). Переменный угол позволяет подстроить наклон непосредственно под оператора, что дает неоспоримое преимущество в эргономике.

Применение DOM обязательно требует наличия ассистента. Так как помощник работает в операционном поле, он должен видеть процесс лечения. Решением может быть применение дополнительного блока окуляров или монокуляра для ассистента. В последнее время все чаще для этой цели применяют аналоговые CCD видеокамеры, с трансляцией изображения на монитор либо цифровую бытовую видеокамеру (или фотоаппарат). Это позволяет производить качественное фото – видео документирование процесса лечения.

Для применения камер необходим делитель светового потока или бимсплиттер.

Существует два вида таких устройств 50:50 и 20:80 разница, т.е. один направляет на камеру 20% светового потока, а другой 50%. Выбор светоделителя зависит от чувствительности матрицы камеры. Часто дополнительно применяют кольцевую вспышку на объективе микроскопа.

Порядок фотодокументации типичного клинического случая в эндодонтии:

1)Предоперационная рентгенограмма

2)Фото зуба до вмешательства

3)Фото после создания доступа

4)Фото после очистки

5)Фото после обтурации

6)Постоперационная рентгенограмма

Иногда делают несколько фотографий в процессе лечения. Самое главное, чтобы были зафиксированы ключевые моменты.

Примеры эндодонтических микроскопов

Для того, чтобы ответить на вопрос: какой же микроскоп всё таки приобретать врачу-эндодонтсту для своей практики, я приведу примеры наиболее популярных микроскопов, которые легко можно найти на Российском рынке. Я специально не стал высказывать свое мнение о том, какой микроскоп лучше, а какой хуже, чтобы полностью исключить рекламу на страницах данной книги.

90