Современные эндодонтические инструменты

СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала эндодонтических инструментов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков, необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций, относящихся к конкретному инструменту, материалу или методу.

Большинство из применяемых в настоящее время инструментов и материалов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых концепций, инструментов или материалов. Новые инструменты, материалы или методы в эндодонтии были, большей частью, техническими усовершенствованиями существующих моделей, но так же и новыми изобретениями.

Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по инструментам и материалам отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции, популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка, формирование и пломбирование системы корневого канала. Например,когдаспециалистыбылиабсолютноуверены,чтодепульпированные зубы являются «очагами инфекции», основной упор они делали на инструментальные методики, направленные на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно были переориентированы на уменьшение травматического повреждения инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени ни эндодонтические инструменты, ни материалы не исследовались как таковые вне связи с клиническими методиками.

В современной отечественной литературе подробно описаны в основном такие инструменты, как рашпили, дрильборы, аппликаторы, которые исторически являются наиболее старыми типами эндо-

11

донтических инструментов и использовались еще в XIX столетии. В современной эндодонтической практике они имеют ограниченное использование.

Исходя из вышесказанного, я предпринял попытку описать некоторые, наиболее популярные эндодонтические инструменты и материалы, применяемые на сегодняшний день в эндодонтической практике. Так же я счёл возможным не останавливаться на описании инструментов и материалов, выпускаемых отечественной промышленностью по двум причинам: во – первых: потому что на сегодняшний день они используются редко из за своего несоответствия общепринятым в мире стандартам, и применяются в основном стоматологами не имеющими достаточной материальной базы; во - вторых: их описание достаточно полно изложено в широкодоступной отечественной литературе.

Глава1 Типы современных эндодонтических инструментов

В ответ на многочисленные разработки, направленные на стандартизацию стоматологических материалов и инструментов на мировом уровне, ответственность за разработку стандартов была возложена на Американский национальный институт стандартов (ANSI) и его Комитет Z-156 (стоматология), позже названный как Комитет МВ-156 (медицинские средства) с Советом по стоматологическим материалам, инструментам и оборудованию Американской ассоциации стоматологов, действующим как секретариат для США. В Европе разработку стандартов и стандартизацию стоматологических материалов и инструментов координирует European DentalAcademy.

Под совместным руководством Международной федерации стоматологов (FDI) и Международной организации по стандартизации (ISO), членами которых являются несколько национальных институтов стандартов, разработкой стандартов для эндодонтических инструментов на мировом уровне руководил технический комитет (ТС-106 JWG-1) (совместная рабочая группа — JWG) и его группы по терминологии, величинам и системам измерения, физическим свойствам и контролю качества FDI / ISO ТС-106 JWG-1 продолжает разрабатывать международные стандарты для эндодонтических инструментов и его усилия координируются на многих уровнях.

12

ISO и FDI с помощью совместной рабочей группы по эндодонтическим инструментам последние классифицированы в соответ-

ствии с их использованием (American National Standards Institute: Meeting of the ISO Committee TC-106 (Dentistry), Chicago, 1974, American DentalAssociation.).

Описанные классификация и терминология эндодонтических инструментов были приняты Совместной рабочей группой по эндодонтическим инструментам в 1973 году для представления странам - участникам Международной организации по стандартизации и Комиссии международной федерации стоматологов по стоматологическим материалам, инструментам, оборудованию и лечению.

Согласно современной классификации эндодонтических инструментов для обработки каналов, они делятся на три группы:

I группа: инструменты только для ручного использования.

К ней относятся К- (Керр) и Н-файлы (Хедстрем), К-римеры, К-рашпили (каналорасширители), пульпоэкстракторы, зонды (корневые иглы), аппликаторы, конденсеры (плаггеры) и спредеры для пломбирования.

13

II группа: машинные инструменты, имеющие хвостовик и рабочую часть. Во вторую группу входят машинные инструменты, рабочая часть и хвостовик которых является единым целым. Типичные представители этой группы – боры Gates-Glidden (GG) и Pesso-римеры.

К ней относятся римеры В-1, G-типа (Gates - Glidden), Р-типа (Peeso), А-, D-, О-, Ко-, Т- и М-типов, а также инструмент для обработки устья корня (root faser).

14

III группа. В третью группу входят инструменты для наконечника, аналогичные инструменты первой группы. Хвостовики этих инструментов заменены на крепления, соответствующие типу наконечника. Раньше в эту группу входило небольшое количество инструментов, т.к. машинные файлы для каналов очень редко использовались. В последние годы возросла популярность никельтитановых (NiTi) машинных инструментов, к этой группе относятся такие инструменты, как ProFile, LightSpeed, Quantec, POW-R, Hero 624, хотя они не и не стандартизированы.

В более старых классификациях была представлена IV группа: эндодонтические штифты. К ней относятся абсорбирующие (бумажные) и пломбировочные штифты.

Для российского специалиста по эндодонтии, такая классификация может показаться странной тем, что бумажные штифты были отнесены к инструментам. Может возникать вопрос – это же штифты для одноразового использования. Могу ответить на это только тем, что эта классификация разрабатывалась в США, и там все вышеперечисленные инструменты, такие как К-файлы, К-римеры и Н-файлы так-же являются одноразовыми и это ни кого не удивляет.

В различной литературе мы можем встретить различное описание инструментов, иногда противоречащее друг другу. Так же иногда сильно отличается описание техники работы с этими инструментами. Стоматолог должен индивидуально ознакомиться с различным применением инструментов для оптимального выбора.

15

Отличие эндодонтических инструментов

Все ручные инструменты, используемые в эндодонтии, отличаеются от обычных стоматологических аналогов. Исключения составляют зеркала, которые не отличаются от традиционных.

Эндодонтический зонд, в отличии от стандартного, имеет две прямые и очень острые вершины, расположенные под углом в разных направлениях от длинной оси инструмента.

Эндодонтические экскаваторы предназначены для срезания ткани пульпы и должны быть очень острыми. Они бывают нескольких типов, имеют более длинную шейку (расстояние от длинной оси инструмента до рабочей части) для лучшего доступа.

Пинцеты, с желобками и фиксатором для удержания бумажных и гуттаперчевых штифтов – важнейший инструмент для быстрой и надежной передачи штифтов во время работы с ассистентом. Эти инструменты превосходят пинцеты для работы со штифтами, предложенные College или Perry. Они необходимы для работы в маленькой пульпарной полости, т.к. рабочая часть пинцетов с желобками часто имеет слишком большие размеры.

Боры

В дополнение к традиционным борам, для препарирования полости зуба используются боры с удлиненной шейкой. Выпускаются различные боры хирургической длины (26 мм) и некоторые экстрадлинные (34 мм), для низкоскоростных угловых наконечников. Модели боров с экстрадлинной шейкой (Brasseler, Shank 25) очень эффективны при работе в глубоких отделах пульпарной полости и в устьях каналов, т.к. они обеспечивают хорошую видимость и контроль.

После создания доступа исчезает необходимость препарирования в пульпарной полости на высокой скорости. Низкоскоростное препарирование острым бором так же эффективно, как и высокоскоростное, и позволяет достичь хорошего тактильного контроля в период этой критической фазы препарирования.

Боры Gates Glidden и Peeso римеры – примеры вращающихся разверток. Бор GG обычно используется во время первоначального препарирования канала для раскрытия устья, а также для препарирования коронковой части канала. Эти развертки выпускаются различных размеров: 32 мм и укороченный, 28 мм, для боковых зубов.

16

Риск перфорации при использовании бора GG меньше по сравнению с борами других видов, т.к. короткая рабочая часть неагрессивна. Однако инструмент может самоцентрироваться в канале. Это приводит к чрезмерному истончению стенок канала в области фуркации, при использовании боров большого размера. Особенно это относиться к каналам мезиальных корней моляров. Боры Gates Glidden также могут быть изготовлены из никель-титанового сплава.

Ример Peeso используется преимущественно при подготовке места для штифта. Это жесткий инструмент, он не повторяет форму канала при наличии изгибов. Эта развертка легко срезает дентин в латеральном направлении, вызывая перфорации, несмотря на наличие «безопасной верхушки». Неопытный пользователь должен быть особенно осторожен при использовании развертки Peeso.

Отличие пульпоэкстрактора и рашпиля

Эти инструменты являются наиболее старыми типами из производимых до сих пор до эндодонтических инструментов (стандарт №63 по ANSI, 3630 по ISO). Эти инструменты принципиально одинаковы, но они заметно отличаются друг от друга от друга по конусности и размеру режущих зубцов. Конусность пульпоэктсрактора составляет от 0,007 до 0,010 мм на мм длины, а конусность рашпиля от 0,015 до 0,20 мм на мм длины. Размер зубца пульпоэкстрактора гораздо больше, чем у рашпиля. Соответственно, т.к. зубец отходит в сторону от оси инструмента, пульпоэкстрактор является гораздо хрупким инструментом, чем рашпиль. Эти инструменты используются для захвата и удаления пульпы из корневого канала. Они широко используются при удалении пульпы, девитализированной препарата мышьяка или параформальдегида, потому что такая ткань имеет волокнистую структуру. Витальную пульпу, содержащую мало коллагена, непросто удалить пульпоэкстрактором. Более того, этими инструментами невозможно удалить пульпу целиком. Поэтому в современной эндодонтии они почти не находят применения.

Пульпоэкстракторы

Пульпоэкстракторы бывают различных размеров. Они представляют собой тонкий конусовидный стержень с отходящими от него под острым углом тонкими полугибкими зубцами. Хотя, пульпоэкстракторы в настоящее время применяются все реже, их можно ис-

17

пользовать еще и для удаления ватных шариков и бумажных штифтов. С помощью пульпоэкстрактора, правильно выбрать технику, очень удобно экстирпировать живую невоспаленную пульпу. Даже с появлением машинных никель-титановых инструментов процедура экстирпациии остается в силе. Пульпоэкстракция – техника, которая позволяет врачу удалить интактную пульпу целиком, одним тяжом.

Пульпоэкстракторы используют в основном для удаления интактной пульпы. Инструмент медленно вводят в корневой канал до легкого контакта с его стенками. Затем, чтобы захватить пульпу, его поворачивают на 360° по часовой стрелке или против нее и удаляют из канала. При удачной манипуляции пульпа удаляется полностью.

Если жизнеспособная пульпа настолько воспалена, что гелеобразное состояние ее основного вещества нарушено за счет отека или разрушена фиброзная коллагеновая сеть, тогда ее не удастся удалить полностью, инструмент только порвет уже геморрагически измененные ткани. Если некротизированная пульпа не сохраняет клеточной и тканевой целостности, то ее нельзя удалить пульпоэкстрактором.

Из-за этих биологических особенностей и конструкции пульпоэкстрактора он имеет ограниченное использование в клинической практике. Как уже говорилось выше иногда им можно удалить бумажный штифт или ватную турунду, оставленную в канале.

Пульпоэкстракторы изготавливают из мягкой проволоки, они являются гибкими инструментами и при неосторожном использовании могут легко ломаться. Насечки (из которых при разгибании образуются зубцы), на определенную глубину проникают в толщу несущего стержня и увеличивают вероятность перелома инструмента. Если его с усилием глубоко вводить в узкий канал, то зубцы прижимаются к стержню инструмента, что дает ложное ощущение безопасности. Однако при удалении глубоко введенного пульпоэкстрактора зубцы будут внедряться в окружающие ткани зуба и чем большее усилие при удалении инструмента вы приложите, тем глубже они будут погружаться в толщу предентина. При достаточном усилии зубцы могут:

1) выгнуться обратно (сжаться), позволяя удалить инструмент из канала (происходит редко),

18

2)отломиться и остаться в стенках корневого канала (более часто) или

3)привести к перелому инструмента (наиболее часто).

Для предупреждения этого врач должен иметь тонкую тактильную чувствительность.

Инструменты и геометрия

На сегодняшний день нас не перестает удивлять разнообразие инструментов для обработки каналов. Эндодонтические инструменты различаются по материалу изготовления, конусности, длине рабочей части, строению верхушки. Математическое моделирование помогает предсказать конусность, угол закрутки и степень влияния режима работы на любые виды гибких инструментов. Компьютерное моделирование помогает оптимизировать форму инструментов, режим работы для предупреждения возникновения напряжения при работе конкретных файлов. Предварительное моделирование может дать точный прогноз относительно самого эффективного размера файла, его геометрии, идеальной глубины и формы режущих граней, наилучшего материала для изготовления и клинических рекомендаций по применению. Исходя из этого, врачи могут выбрать инструменты с безопасной верхушкой, либо выбрать обработку одним файлом или серией.

С помощью компьютерных технологий создаются оптимальные инструменты с большим будущим. Хотя наука, техника и маркетинг могут провозглашать превосходство тех или иных инструментов, их реальные характеристики можно оценить только на практике.

Глава 2 Ручные инструменты

Ручные файлы традиционно изготавливают из трех либо четырехгранных металлических заготовок, закрученных таким образом, чтобы образовывалась спираль, которая и формирует режущие грани. Однако современные технологии дают возможность модифицировать геометрию файлов. Эти новые гибридные инструменты усовершенствованы с целью повышения безопасности, предсказуемости и эффективности их клинического применения. Основные преимущества этих инструментов заключается в тупой безопасной вер-

19

хушке, параллельных, вместо бывших ранее служащих граней, что увеличило их гибкость. Изменение поперечного сечения с квадрата на ромб снижает диаметр сердечника, что также способствует лучшей гибкости. Вдобавок, уменьшение угла винтовой резьбы, с одновременным увеличение расстояния между режущими гранями, повышает режущую эффективность инструментов. Более глубокие выемки между режущим витками позволяют лучше срезать дентин. Другой способ повышения эффективности при формирование канала – это использование ручных никель-титановых инструментов. Выпускаемые в настоящее время никель-титановые файлы небольших размеров имеют ту же гибкость, а, начиная с 35 размера по 60 имеют повышенную гибкость, для облегчения формирования искривленного канала.

Основные эндодонтические инструменты, используемые для формирования канала, включает в себя: файлы, римеры, хедстремы и более современные никель-титановые файлы с повышенной конусностью.

Из ручных инструментов в современной эндодонтии наиболее часто применяются файлы и римеры. Основными инструментами являются К-файлы или Н-файлы. К-римеры находят менее широкое применение.

На сегодняшний день о К-файлах и римерах известно больше, чем о других эндодонтических инструментах не только из-за их широкого применения, но также благодаря тому, что разработка национальных и международных стандартов стимулировала их изучение. Инструменты К-типа более жесткие и прочные, чем инструменты других типов такого же размера. Это обусловлено, главным образом, способом их изготовления, при котором зернистая структура проволоки сохраняется, а режущие края образуются из всей массы металла рабочей части инструмента.

Их производят из углеродистой и нержавеющей стальной проволоки, из которой делают трехили четырехгранные заготовки в виде пирамид. Затем их скручивают, чтобы образовались спирали, которые и станут рабочей частью инструмента. Римеры делают так же, как и файлы. Заготовка в поперечном сечении может быть квадратной, ромбовидной или в виде равностороннего треугольника.

20