Современные эндодонтические инструменты

SMD - диск представляет собой своеобразную «ромашку» из резины от которой после работы отрываются лепестки равные числу обработанных каналов. SMD - диск имеет цветокодировку конусности инструмента, стерилизуется и остается в работе на протяжении всего периода эксплуатации.

Готовый к использованию инструмент с SMD -

Safety Memo Disk

После однократного использования

Для практических врачей я могу предложить одну простую, старую методику, заменяющую Safety Memo Disk. После каждого применения NiTi файла, делайте на поверхности его хвостовика насечку обычным турбинным бором. Когда вы достаете из стерилизации файл с 6 – 7 насечками, то это говорит о том, что время данного инструмента подходит к концу и его можно использовать последний раз, и то в не сильно искривлённом канале.

61

Глава 4.

Система SAF. Адаптационная эндодонтическая технология

SAF (самоадоптирующийся файл) или что не могут NiTi инструменты

NiTi инструменты за два с лишним десятилетия с момента их изобретения прочно вошли в ежедневную практику врачей – стоматологов. Еще не так давно их появление называли «никель-титановой революцией в стоматологии»: организовывались и проводились врачебные конференции, семинары, лекции, а уже сегодня преподавание методик работы этими инструментами входит в базовый курс обучения студентов многих зарубежных стоматологических школ.

Подводя краткие итоги «никель-титановой революции» следует отметить, что применение NiTi инструментов позволило решить многие задачи, спасти сотни тысяч «безнадежных зубов». Присутствие этих инструментов в ежедневной клинической практике еще долгое время будет актуальным и позволит нам, врачам сохранять здоровье наших пациентов. Однако, необходимо отдавать себе отчет в том, что у любой технологии есть свои недостатки.

Начиная разговор о трудностях, с которыми сталкивается врач, можно отметить, что до сегодняшнего дня в вопросе лечения

корневых каналов не была решена главная проблема: большинство каналоввпоперечномсеченииимеетовальнуюформу,анекруглую.

2000 год – авторитетное международное научное издание

«Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endododontics» публикует на своих страницах исследование группы Голландских ученых, в котором говориться о том, что корневые каналы в подавляющем числе случаев в поперечном сечении имеют не кру-

глую форму. (Wu M-K, Roris A, Barkis D, Wesselink PR (2000b) Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endododontics 89,739-43.)

62

Теперь давайте посмотрим себе, что будет с овальным, вытянутым корневым каналом после того как мы его обработаем круглым инструментом. Тут возможны два варианта:

1.После завершения обработки останутся неочищенные участки.

Это место для бактерий. Следствием этого может быть развитие воспалительного процесса

ипровал лечения

2.Если врач попытается обработать весь периметр корневого канала круглыми инструментами, то это приведет к истончению стенок корневого канала.

Такое радикальное вмешательство грозит возникновением очень серьезного осложнения, в

следствии ослабления структуры зуба: вертикальный перелом корня, после чего метод лечения один – удаление зуба.

Таким образом до вопрос адекватной инструментальной обработки корневого канала ротационными NiTi инструментами оставался открытым.

Решить эту проблему попыталась Израильская компания

RedentNova в 2010 году,

представив новую тех-

нологию - SAF - Self Adjusting File (самоадоп-

тирующийся файл). Файл системы SAF

компании ReDent - машинный эндодонтический файл, предназначенный для использования в ходе эндодонтической терапии для очистки и формирования корневого канала.

В основе системы лежит концептуально новый

63

файл. Все файлы существовавшие до файла SAF, принципиально представляют из себя стальное или никель-титановое сверло и работают с помощью вращения. Файл SAFэто полая трубка в стенках которой нарезан «узор» с особой архитектурой.

Поскольку файл полый, он может сжиматься, при этом принимая форму канала. Отличительной особенностью этого инструмента является совершенно иной способ снятия твердых тканей зуба: он не «сверлит», а шлифует стенки канала, используя возвратнопоступательные движения. Будет справедливым отметить, что файл SAF изготовлен из никель-титанового сплава и благодаря свойствам этого сплава, способен принимать форму канала как в поперечном, так и в продольном направлении, что позволяет обрабатывать весь периметр корневого канала, в отличие от вращающихся инструментов, которые действуют только на локальном участке.

Файл системы SAF изготовлен в виде металлического решетчатого полого цилиндрa из никель-титанового сплава. Цилиндрическая полая структура файла SAF обеспечивает его сжатие вдоль поперечного сечения при введении в корневой канал, предварительно обработанный К-файлом 20 размера. При введении в корневой канал файл SAF постепенно радиально расширяется и создается легкое постоянное давление по всему периметру стенок корневого канала. Благодаря аккуратной вертикальной вибрации абразивная поверхность файла SAF обеспечивает постепенное расширение контура корневого канала. Файл SAF обладает повышенной гибкостью. Он не меняет форму канала в зависимости от своей, а подстраивается под исходную форму канала в поперечном и в продольном сечении. Продольная ось канала сохраняет исходное положение по всей его длине.

Полая структура файла SAF обеспечивает непрерывную ирригацию корневого канала через имеющуюся в нем полость.

Файл SAF доступен в 3 стандартных размерах: 21 мм, 25 мм и

31 мм.

64

Файл SAF устанавливается в угловой наконечник с вертикальной вибрацией с ходом 0.4 мм и 3 000-5 000 колебаний в минуту. Файл подсоединяется к наконечнику посредством полипропиленового адаптера.

При введении в корневой канал SAF постепенно радиально расширяется и создается легкое постоянное давление по всему периметру стенок корневого канала. Благодаря аккуратной вертикальной вибрации абразивная поверхность файла обеспечивает постепенное расширение контура корневого канала.

Полая структура SAF делает возможной непрерывную ирригацию корневого канала

через имеющуюся в нем полость.

SAF обладает повышенной гибкостью. Он не меняет форму канала в зависимости от своей, а подстраивается под исходную форму канала в поперечном и в продольном сечении. Продольная ось канала сохраняет исходное положение по всей его длине.

Эндодонтическая ирригационная система VATEA

Ирригация канала в ходе эндодонтического лечения Ирригация — это важнейшая составляющая очистки корневого канала. К сожалению, многочисленные исследования показывают, что используемые в настоящее время химико-механические методы не обеспечивают эффективной очистки всей системы корневого канала.

Контролируемая ирригация

Ирригационная система VATEA позволяет свежей ирригационной жидкости проникать в канал. Движение эндодонтического файла внутри канала способствует постоянному обновлению ирригационного раствора в течение всей процедуры благодаря его перемешиванию. Регулирование потока обеспечивается за счет настройки встроенного насоса ирригационной системы VATEA.

65

Автономная переносная система

Ирригационная система VATEA является переносной и может работать как с подключением к внешнемуисточникупитания,такинасменных батарейках, обеспечивающих до 4 часов работы при полной за- рядке.ЕмкостьVATEA—до400мл.

жидкости. Переключение ирригации осуществляется с помощью простого миниатюрного переключателя с ножным приводом.

Шланговый насос объемного типа предотвращает отток жидкости, могущий вызвать перекрестную контаминацию пациента. Пользовательский интерфейс включает две контрольные кнопки для регулирования потока жидкости, большой жидкокристаллический экран, встроенные датчики времени и оповещение об ошибке. СистемаVATEAвключаетадаптерпеременноготокадлязарядкикомплекта батарей, а также комплект одноразовых силиконовых трубок.

Глава 5. Эндодонтические наконечники и моторы

Эндодонтические наконечники

Существует три группы режимов работы наконечников для эндодонтии:

1-я — ротационный (с редукцией оборотов до 16:1 до 300— 800 об/мин). В наконечниках с таким режимом работы применяют-

ся инструменты типа бора Gates Glidden, римеров Peeso, Beutelrock 1 и 2, Canal master, профайлов, каналонаполнителей. Применяются также специальные файлы с нецентрированной верхушкой, что облегчает их следование по кривизне корневого канала. Снижение скорости достигается за счет встроенного редуктора или микромотора и редуктора. Некоторые наконечники, работающие в этом режиме, маркируются зеленым кольцом;

2-я — с возвратно-поступательными движениями (по часо-

вой стрелке и против часовой стрелки) на 90°. Наконечники этого типа могут маркироваться желтым кольцом;

66

3-я — с вертикальными движениями вверх-вниз с амплиту-

дой 0,3—1,0 мм; обычно наконечники этой группы сочетают в себе движения второго и третьего типов.

К1-й группе можно отнести наконечники NiTiMatic (США), MM 10E (Франция).

Ко 2-й группе относятся наконечники Giromatic (разработан в 1964 г.), Endo-Cursor (позволяет фиксировать также ручные инструменты), наконечник Endo-Lift (Kerr) (обеспечивает также вертикальный компонент движения). Наконечник Giromatic применяется с разработанными для него инструментами: Giropointer (расшири-

тель устья канала — orifice opener длиной 16 мм), Giro-broach (ин-

струмент, подобный корневому рашпилю), Giro-file (имеющий конфигурацию Н-файла), Giro-геамег (ример), Heligirofile (инструмент, имеющий три режущих грани на поперечном сечении).

3-я группа включает наконечники, работающие по системе

Canal Leader: Canal Leader T-1 «Титан» (Siemens) и Canal-leader 2000 (SET, Германия). Эти наконечники обеспечивают возвратнопоступательные движения по и против часовой стрелки до 90° (30°) и вертикальные движения вверх-вниз с амплитудой 0,4— 0,8 мм. Оба типа движений находятся в зависимости от скорости микромотора и сопротивления в корневом канале. Наконечники используются со специально разработанными для них инструментами типа К- и Н-файлов. К этой же группе относится система поиска каналов (Canal finder system, SET, Франция), обеспечивающая вертикальные движения с амплитудой 0,3—1,0 мм и свободную ротацию по и против часовой стрелки. При повышении давления на наконечник вертикальный компонент движения уменьшается или исчезает, а свободная ротация позволяет верхушке инструмента беспрепятственно выходить из участков заклинивания.

Используется с разработанными для него инструментами типа Canal master и Н-файла с безопасной верхушкой.

Можно также отдельно выделить наконечникW&H — Excalibur, обеспечивающий случайные латеральные вибрационные движения со скоростью 20 000—25 000 об/мин. Используется с модифицированными К-файлами.

Некоторые эндодонтические наконечники работают одновременно в режиме апекс-локации со световым и звуковым оповещением (наконечник TriAuto ZX фирмы J. Morita, Япония).

67

Вибрационные системы для обработки корневого канала

Звуковые и ультразвуковые инструменты

Радикально новый путь обработки корневых каналов появился с началом активирования файлов электромагнитной ультразвуковой энергией. Пьезоэлектрические ультразвуковые установки также приемлемы для этой цели. Эти устройства создают осциллирующую синусоидную волну частотой примерно 30 кГц.

Устройства делятся на два принципиально различных типа: 1) ультразвуковые, частота 25-30 (CaviEndo – магнитострикционный), ENAC, EMS Pieson Master 400, Piezo-Ultrasonik (пьезоэлектрические), звуковые, частота 2-3 кГц (Sonic Air MM 1500, Megasonik 1400, Endostar). В ультразвуковых устройствах используются обычные эндодонтические инструменты (К-файлы), в то время как для звуковых созданы специальные инструменты, например, файлы

Rispi Sonic, Shaper Sonic, Trio Sonic, Heli Sonic.

Хотя функция этих устройств одинакова, пьезоэлектрические системы имеют преимущество перед магнитострикционными. Например, пьезоэлектрические установки вырабатывают меньше тепла; соответственно, электрический наконечник не требует охлаждения. К тому же в пьезоэлектрическом наконечнике на файл передается больше энергии, делая его белее продуктивным по сравнению с файлом магнитострикционной системы. Магнитострикционная система вырабатывает большое количество тепла, поэтому в дополнении к орошению корневого канала необходима специальная система охлаждения.

В ультразвуковом устройстве файл колеблется волнообразно, по синусоиде. В траектории движения можно выделить зоны с максимальным смещением (antinodes) и зоны без смещения (nodes). Верхушка инструмента движется с максимальной амплитудой. При чрезмерном усилии инструмент может сломаться вследствие интенсивной вибрации. Частота поломки файлов, работавших более 10 минут, увеличивается на 10%; инструменты чаще ломаются при работе с минимальной амплитудой.

Ультразвуковые устройства обладают очень эффективной системой ирригации пульпарной полости во времени работы. Ультразвуковые колебания в жидкой среде обуславливают два важных физи-

68

ческих эффекта: 1) кавитация и 2) акустический поток. Во время вибрации в жидкой среде положительное давление сменяется отрицательным. Если поверхностное натяжение жидкости повышает одновременно с этими колебаниями давления, в негативную фазу в жидкости образуются пузырьки. Затем, в позитивную фазу, эти пузырьки взрываются с большей силой. Этот эффект называется кавитацией. Мощность стоматологических ультразвуковых приборов в нормальных клинических условиях слишком мала, чтобы произвести значительное кавитационное воздействие на дентин стенок канала. Акустический поток создает мелкие интенсивные круговые движения жидкости (вихревой, турбулентный, поток) вокруг инструмента. Акустический поток увеличивает очищающий эффект ирригации пульпарной полости путем гидродинамического эффекта. Акустический поток возрастает при повышении амплитуды и работе файлами меньшего размера. Это имеет большое значение при очистке корневых каналов, т.к. при традиционной обработке раствор не проникает в мельчайшие пространства.

Акустический поток имеет невыраженный прямой антибактериальный эффект. И кавитация, и акустический поток зависят от свободной вибрации файла. Ограниченность пространства корневого канала существенно снижает практическую ценность ультразвуковых устройств для очищения канала. В зависимости от размера файла и интенсивности работы, амплитуда верхушки инструмента может составлять 20-140 мм, что требует размера канала хотя бы № 30-40 для осуществления свободных колебаний. Любой контакт со стенкой канала гасит колебания. При увеличении контактов со стенками канала вибрация гасится и становится слишком слабой для создания акустического потока. Оптимальные условия для очистки возможны при использовании файлов маленьких размеров и при минимальном контакте со стенками канала.

Инструменты ультразвуковых устройств не удаляют дентин со стенок корневого канала. Эти устройства способствуют улучшению качества промывания пульпарной полости и труднопроходимых участков благодаря акустическому потоку. Однако, неясно, каков этот эффект в условиях, когда движение файла гасятся и акустический поток практически не образуется.

Очищение канала усиливается благодаря эффективным система

69

ирригации, входящим в некоторые установки. Использование свободно вибрирующего файла, в сочетании с ирригацией гипохлоритом натрия в течение нескольких минут, для дезинфекции корневого канала, рекомендуется после тщательной механической обработки канала.

Звуковые устройства применяются для удаления твердых тканей при обработке канала. Т.к. работа схожа с работой традиционным наконечником практически не гасится при контакте со стенками канала. В этих системах используются специальные файлы для удаления частиц дентина. Файлы Rispi Sonic менее агрессивны, чем файлы Shaper Sonic. Длина инструментов составляет от 17 до 29 мм, размеры варьируют от 0, 10 и выше. Т.к. форма файлов схода с рашпилями, они делают поверхность стенок канала более грубой, чем другие устройства.

Рабочая длина и апикальная часть канала препарируется традиционными файлами, после чего используют звуковые инструменты. При аккуратном использовании как звуковые, так и ультразвуковые инструменты способствуют эвакуации частиц из канала. Описаны различные, часто противоречивые, методики работы с этими инструментами, стоматолог должен выделить достаточное количество времени на ознакомление с инструментами для оптимального их использования.

Эндодонтические моторы

Современные стандарты эндодонтического лечения предусматривают применение Ni-Ti инструментов и специальных приводов, которые должны обеспечивать низкую фиксированную скорость вращения (100-350 оборотов в минуту) и высокий момент вращения.

В эндодонтических моторах, в отличие от большинства эндодонтических наконечников, можно менять не только скорость вращения, но и вращательный момент (torque), что является не менее важным.

Для эффективной обработки канала, а также для предотвращения поломки инструмента в процессе работы, необходимо знать и учитывать,чтокаждыйNi-Tiинструментобладаетсвоимипрочност- ными характеристиками, важнейшими из которых являются предельное значение крутящего момента (torque) и оптимальная скорость вращения. В зависимости от типа файла, максимальный момент лежит в пределах от 20 до 500 г/см, а скорость вращения – в

70