II Заболевания пищевода

1. Бужирование рубцовых структур (ретроградное)

Впервые метод бужирования для расширения стеноза пищевода применил Валлиснер в 1733 г. Лечебное бужирование следует применять не ранее 7 нед после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают перфорации пищевода. Различают следующие способы бужирования пищевода.

• Бужирование через рот(вслепую). Бужирова-

ние вслепую через рот производят при небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

• Бужирование под контролем эзофагоскопа.Бу-

жирование с эзофагоскопией необходимо начинать с введения самого тонкого бужа.

• Бужирование «без конца».Метод бужирования

«без конца» впервые применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Хаккер (1885). Способ заключается в предварительном наложении гастростомы. Через 4—5 нед больного заставляют проглотить дробинку на длинной крепкой шёлковой нити. Дробинка проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нить, которую извлекают через гастростому. Бужирование «без конца» можно производить ежедневно или через день. При заканчива-нии бужирования нить закрепляют пластырем на шее, а второй её конец — на животе.

• Бужирование по нити.Этот способ предложил Пламмер для бужирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опасно проводить бужирование вслепую. Суть способа заключается в проглатывании бусинки, к которой привязана нить длиной до 4 м. Пламмер использовал пластмассовый буж с бороздкой, по которой скользит нить; буж проводят по этой нити.

• Бужирование по металлической струне-проводнику

Ретроградное форсированное бужирование

Показания:

- резко выраженная и извилистая рубцовая стриктура пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы;

- эксцентричное положение входа в стриктуру;

- локализация сужения в глоточном и шейном отделе пищевода.

Перед бужированием накладывается гастростома (по Витцелю, Кадеру, Штамму-Сену). Через 6-8 суток после гастростомии приступают к ретроградному бужированию. Манипуляцию начинают с введения ретроградно металлической струны и по ней вводят буж № 14. После окончания бужирования через стриктуру протягивают нить, которую выводят через гастростомическую трубку. Сеансы форсированного бужирования следуют друг за другом через 2-3 дня. Каждый раз заходят со стороны гастростомы: по нити или за нитью проводят буж минимального диаметра, назначение которого – несколько расправить ход канала рубцовой стриктуры. Буж большего диаметра вводят со стороны орального конца. При форсированном бужировании только за 1-й сеанс пищевод удается расширить до бужа № 28, что позволяет больным уже через 1-2 дня после выполнения манипуляции питаться через рот. В связи с этим быстро ликвидируется ощущение жажды, чувство голода, больные набирают массу тела. Именно это позволяет называть форсированные виды бужирования предпочтительными методами.

При консервативном лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода могут возникать осложнения, связанные с техникой бужирования – эзофагит, кровотечение, перфорация пищевода.

Эзофагит – наиболее частое осложнение бужирования. После форсированного бужирования обострение эзофагита наблюдается у всех больных. Эзофагит проявляется болями за грудиной, спазмами пищевода, усиливающимися во время приема пищи. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела нормальная. Для лечения назначают антибиотики, спазмолитические средства (атропин, платифиллин, но-шпа), обезболивающие (1% р-р новокаина по 2 столовых ложки через каждые 50-60 мин.), альмагель по 1 ст. ложке раза в день за 30 мин. до еды. В периода обострения рекомендуется питаться бульонами, кефиром, сметаной, сырыми яйцами, разбавленными соками. Перед каждым приемом пищи больной должен выпить половину столовой ложки растительного масла.

Кровотечение из пищевода наблюдается при форсированном бужировании в виде следов крови на буже. Бужирование при этом обычно не прекращают, но контролируют показатели красной крови (Hb, эритроциты, Ht); с профилактической целью больным назначают раствор альфааминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке через каждые 15 мин. В течение часа с последующим повторением до 6-8 раз в сутки.

Перфорация пищевода – самое грозное осложнение во время бужирования (о хирургическом лечении см. раздел «Повреждения пищевода» стр. …). Существует зависимость между частотой перфорации пищевода и выбранным методом бужирования. Так, по данным Г.Л. Ратнера (1982), при бужировании вслепую и под контролем эзофагоскопа перфорация пищевода наблюдается у 12-16% больных, в то время как при бужировании по направителю у 1,5%. Для возникновения перфорации пищевода при бужировании имеет ряд предрасполагающих факторов. Значение имеет время, прошедшее с момента ожога пищевода. Так при ранних стриктурах пищевода (до 3-4 нед.) вероятность перфорации за счет эрозивного эзофагита возрастает. При наличии супрастенотического расширения также увеличивается риск перфорации. При бужировании под контролем эзофагоскопа перфорация тоже нередкое явление.