X. Перитонит

1. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя

Симптом Щеткина-Блюмберга - медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев (симптом раздражения брюшины).

Менделя симптом - признак раздражения брюшины или значительного растяжения гладкой мускулатуры (газы, перемещение камней): при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль.

2. Аускультация брюшной полости (отсутствие перистальтики)

В нормальных условиях при аускультации органов брюшной полости прослушиваются обычные кишечные шумы. Перкуторно определяется более или менее равномерный тимпанит (кроме зон печени и селезенки). Более высокий тимпанит нередко отмечается над слепой, частично восходящей кишкой, в левом подреберье. Исчезновение или уменьшение зоны печеночной тупости наблюдается при перфорации желудка, внутрибрюшинной части 12-перстной кишки.

Передача сердечных тонов усиливается при наличии свободного газа в брюшной полости, значительном скоплении его в петлях кишечника. Нередко при этом можно слышать и шум трения брюшины.

Усиление перистальтики происходит при нарушении проходимости кишечника и обычно сопровождается схваткообразными болями, а ослабление - при парезе, гипотонии кишечника. Полная ("гробовая") тишина в животе при аускультации наступает при резком вздутии кишечника и растяжении его содержимым, сопровождается иногда звуком падающей капли (симптом Спасокукоцкого).

3. Перкуссия живота (наличие выпота, отсутствие печеночной тупости)

Перкуссия позволяет определить размеры и консистенцию органов и патологических образований (киста, опухоль) живота, а также выявить патологическую жидкость (экссудат, кровь и др.) и свободный газ в брюшной полости. Надо отметить, что перкуссии доступны образования, лежащие на глубине 5 см. Для жидкости в свободной брюшной полости характерно подвижное притупление в боковых отделах живота, усиливающееся при поворотах больного. Жидкость в малом тазу дает притупление перкуторного звука от одной подвздошной кости до другой с поперечной границей притупления. При наполненном мочевом пузыре верхняя граница притупления несколько выпуклая на уровне белой линии живота и по ее бокам имеются зоны тимпанита. В норме свободного газа в брюшной полости нет. Он появляется при патологии (перфорация или повреждение полого органа) и в норме после лапаротомии. Свободный газ, в силу своего низкого удельного веса и присасывающего действия диафрагмы, занимает самое высокое положение в брюшной полости, под куполами диафрагмы, чаще справа. Чрезмерное скопление газа в кишечнике (метеоризм) локализуется, как правило, в мезогастрии и гипогастрии. Как метеоризм, так и свободный газ в брюшной полости дают одинаковый звонкий тимпанический перкуторный звук. Эти состояния можно различить, так как скопление свободного газа между брюшной стенкой и печенью ведет при перкуссии к исчезновению печеночной тупости или ее укорочению. Надо отметить, что печеночная тупость может исчезнуть и тогда, когда имеет место интерпозиция петли ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Осторожной перкуссией от интактной области живота в сторону предполагаемого очага воспаления подтверждаются симптомы раздражения брюшины (болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс). При перкуссии кончиками указательного и среднего пальцев в эпигастрии над увеличенным растянутым желудком (стеноз выхода из желудка), и над растянутыми кишечными петлями (запущенная кишечная непроходимость) слышен "шум плеска", что свидетельствует о скоплении жидкости и газа.

Аускультация живота В норме кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и, как правило, выслушиваются только те, которые возникают в тонкой кишке. Ободочная кишка сокращается только 2-3 раза в сутки. Кишечные шумы имеют в норме приглушенный, булькающий тон. Отсутсвие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника, который встречается при перитонитах, кишечной непроходимости, травме живота, патологии органов забрюшинного пространства (панкреатит, забрюшинная флегмона и др.), интоксикациях и др. состояниях. Иногда кишечные шумы слышны на расстоянии, как это бывает в начальной стадии острой механической кишечной непроходимости, а также у людей, у которых имеется атипическая моторика и иннервация тонкой кишки, что, в сущности, является вариантом нормы. Интенсивные кишечные шумы (урчание с переливанием, бульканье) появляются при воспалении тонкой кишки (энтерит) без перитонита и при ее гиперперистальтике или антиперистальтике. Если же петля кишки чрезмерно раздута, то кишечные шумы приобретают звонкий тон (механическая кишечная непроходимость). Надо также отметить, что при аускультации систолический шум над аортой лучше всего выслушивается сразу ниже пупка и на 2-5см левее от срединной линии. При выслушивании аневризмы брюшной аорты имеется непрерывный сосудистый шум, усиливающийся синхронно с пульсом. Пальцевое ректальное исследование является обязательным у больных с подозрением на "острый живот" и у лиц старше 50 лет (из онкологических соображений). У женщин проводится влагалищное исследование.

При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного)Объясняется это тем, что газ, поступающий в брюшную полость через прободное отверстие, обычно распространяется в поддиафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над печенью определяется тимпанит. При аускультации – отсутствие кишечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска (симптом Склярова), симптом падающей капли (симптом Спасокукоцкого).