- •1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки
- •Плевральные пункции (асс.)
- •2. Дренирование плевральной полости (асс.)
- •3. Промывание полостей абсцесса (асс.)
- •4. Межреберная спирт-новокоиновая блокада (асс.)
- •5. Вагосимпатическая блокада (асс.)
- •6. Загрудинная блокада (асс.)
- •7. Чтение рентгенограмм и бронхограмм
- •8. Знакомство с ктг органов грудной клетки
- •10. Перевязка и снятие швов (асс.)
- •11. Участие в операциях (асс.):
- •II Заболевания пищевода
- •Бужирование рубцовых структур (ретроградное)
- •Кардиодилятация
- •Чтение рентгенограмм
- •Эндоскопические методы (фгс, лапароскопия)
- •5. Участие в операциях (асс.):
- •III Заболевания органов средостения
- •Чтение рентгенограмм тмг;
- •Кт средостения;
- •3.Пункционная биопсия новообразований;
- •4.Тораковидеоскопия с пункционной биопсией;
- •5. Ассистирование на операциях:
- •IV. Артериальная патология нижних конечностей
- •1.Выявление синдрома перемежающейся хромоты.
- •2.Пальпаторное определение пульсации на магистральных сосудах (бедренной, подколенной и др.)
- •3. Дополнительные методы диагностики артериальной патологии (допплерография, ангиография и т.Д.)
- •VII. Схема обследования больного.
- •4. Аускультация магистральных сосудов
- •5. Виды ангиографии
- •6. А) аорто-бедренное протезирование
- •4. Чтение флеброграмм.
- •5. Показатели свертывающей системы крови, чтение коагулограмм.
- •6. А) венэктомия
- •VI. Ишемическая болезнь сердца
- •1.Чтение экг,
- •2.Проведение велометрии – участие
- •3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии
- •VII. Полная аv блокада
- •Чтение экг
- •Методы кардиостимуляции – ответы
- •5.Знакомство с рентген-операционной и методами исследования полостей сердца (зондированием, измерением давления и т.Д.)
- •6. Пункции перикарда (асс.)
- •7.Знакомство с методами гипотермии, искусственного кровообращения.
- •IX. Заболевания желудка
- •1. Чтение ретгенограмм: язвенная ниша, газ в брюшной полости
- •2. Определение печеночной тупости
- •3. Синдром «шум плеска»
- •4. Определение жидкости в брюшной полости
- •5. Пальпация опухоли (размеры, подвижность)
- •6. Наличие отдельных метастаз: Вирхова, Крукенберга
- •7. Фгс, лапароскопия, лапароцентез
- •Глава 10. РН-метрия в хирургической практике
- •10. 1. Обоснование методов лечения
- •10.2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия
- •10.3. Оценка результатов оперативного вмешательства
- •9. Зондирование и промывание желудка
- •10. Паранефральная блокада
- •X. Перитонит
- •1. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя
- •2. Аускультация брюшной полости (отсутствие перистальтики)
- •3. Перкуссия живота (наличие выпота, отсутствие печеночной тупости)
- •4. Ректальное и вагинальное исследование для определения Дуглас-абсцесса
- •5. Чтение рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе и газе над куполом диафрагмы
- •6. Фистулография (асс.)
- •7. Участие в операциях:
- •XI. Заболевания щитовидной железы
- •1. Пальпация щитовидной железы
- •2. Симптомы тиреотоксического зоба
- •3. Чтение и трактовка узи щитовидной железы
- •4.Трактовка результатов исследования гормонов (т3, т4, ттг), иммунной системы (иммунограммы)
- •5.Ассистирование на операциях
- •XII. Заболевание печени и желчных путей
- •2. Чтение, трактовка клинических и биохимических показателей крови
- •3. Знакомство с рентгенконтрастными методами исследованиями:
- •4. Узи печени
- •5. Ктг органов брюшной полости с контрастированием
- •6. Участие в операциях:
- •Экстренные
- •Плановые
- •7. Ведение послеоперационного периода:
- •XIII. Заболевание поджелудочной железы
- •1. Симптомы: Курвуазье, Керте, Бонде, Воскресенского, Мейо-Робсона
- •3. Рхпг при механической желтухи
- •4. Участие в операциях:
- •XIV. Грыжи передней и брюшной стенки
- •1.Определение размеров грыжевых ворот
- •2.Симптом «кашлевого толчка»
- •3. Участие в операциях: (асс.)
- •4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота скальпелем и ножницами.
- •XV. Заболевания кишечника
- •1.Симптомы непроходимости кишечника (Валя, Склярова, Кивуля, Дансе, «падающей капли»,Обуховской больницы)
- •2.Чтение рентгенограмм (чаша Клойбера), контрастное исследование тонкого кишечника
- •3.Ирригоскопия.
4. Узи печени
Роль ультразвукового исследования: эхосонография является наиболее широко используемым, экономичным и безопасным методом диагностической визуализации печени. Большинство повреждений обнаруживается быстро и с достаточно высокой степенью точности (>90%). • Сосудистые структуры: с появлением новых ультразвуковых методик, таких как гармоническая визуализация, энергетическое дуплексное сканирование, допплеровское исследование с контрастированием, эхосонография может сравниться с КТ-ангиографией по возможностям визуализации сосудов: Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать центральную артерию и картину со «спицами колеса», характерную для очаговой узловой гиперплазии (ОУГ), также оно может показать типичную для гемангиом картину «диафрагмы зрачка» (контрастирование от периферии к центру). - Печеночно-клеточная карцинома характеризуется незначительным усилением васкуляризации по отношению к окружающей ткани печени, тогда как в аденомах и особенно в метастазах злокачественных опухолей (за исключением метастазов нейроэндокринных опухолей, почечно-клеточной карциномы и меланомы) васкуляризация отсутствует либо выражена незначительно. • Выявление метастазов: зависит от размеров, эхогенности и локализации первичной опухоли. УЗИ позволяет с точностью более 80% выявлять метастазы, размеры которых составляют немногим менее 1 см. • Выявление кист (крайне гипоэхогенные образования): УЗИ позволяет обнаруживать кисты, не прибегая к другим методам диагностической визуализации. • Эхосонография также позволяет диагностировать типичные эхогенные гемангиомы (75% их имеют однородную эхогенную структуру), очаги сохраненной ткани при жировой инфильтрации печени и типичные метастазы (при установленной первичной опухоли). При впервые диагностированных гемангиомах необходимо проведение контрольного УЗИ через, по меньшей мере, 6 мес. При размере гемангиомы >3,5 см следует использовать дополнительные методы диагностики. • ОУГ: при использовании ЦДЭ данное состояние диагностируется в 70% случаев; диагноз ставится на основании типичных звездчатых рубцов и картины «спиц колеса». В остальных 30% случаев заболевание дает атипичную картину. Дальнейшие исследования: • ТИАБ с гистологическим исследованием: - Преимущества: эффективность затрат; как правило, лишено побочных эффектов; относительно небольшая продолжительность исследования; для опытных специалистов является привычной процедурой. - Показания: диагностически неясные отграниченные образования абсцесс (показано полное удаление), ОУГ, гематома и злокачественные опухоли. - Исключения: подозрение на эхинококкоз, поверхностные метастазы, гемангиома или аденома (риск неконтролируемого кровотечения). • КТ: Показания: гемангиомы, очаги сохраненной ткани, метастазы, имеющие изоэхогенную или атипическую структуру Данные образования нередко не могут быть адекватно оценены при помощи УЗИ, поэтому во всех сомнительных случаях следует выполнять КТ. КТ также показана при подозрении на первичную карциному печени. Признаки первичной печеночно-клеточной карциномы: опухоль часто имеет геморрагические участки с показателем ослабления <30 HU, который не увеличивается после внутривенного введения контраста. Опухоли с пониженной плотностью реагируют заметным повышением плотности на введение контраста, и в артериальной фазе их плотность становится высокой. • КТ-ангиография: используется при наличии подозрения на гемангиому, аденому или ОУГ в случаях, когда УЗИ дает неоднозначный результат: Аденома: образование пониженной плотности, в котором могут обнаруживаться участки кровоизлияний; контрастируется быстро, в артериальной фазе плотность образования возрастает. В течение 3- 10 мин контрастирование медленно убывает. ОУГ: образование пониженной плотности, в котором в 30-40% случаев обнаруживается патогномоничный, центрально расположенный рубец. При динамической КТ плотность образования быстро возрастает в артериальную фазу и быстро убывает в течение 1-2 мин. Гемангиома: образование пониженной плотности с нечеткими границами и показателем ослабления 35-55 HU на КТ-снимках без контрастирования. При динамической КТ периферическое контрастирование появляется в начале артериальной фазы (80° о случаев). В начале портальной фазы обнаруживается заполнение контрастом от периферии к центру (симптом «диафрагмы зрачка»). • МРТ: может использоваться в случаях, когда УЗИ дает неоднозначный результат, при неизвестной локализации первичной опухоли или при первичной гепатоцеллюлярной карциноме: Первичная гепашоцеллюлярная карцинома: на Т1-взвешенных снимках образование имеет малую интенсивность по отношению к паренхиме печени, на Т2-взвешенных снимках образование обладает высокой интенсивностью. Трудно дифференцировать с другими образованиями печени. Гемангиома: Т2-взешенная последовательность импульсов спинового эхо характеризуется очень высокой интенсивностью сигнала, которая сохраняется в мульти-эхо последовательностях даже при усилении Т2-взвешивания. Помогает дифференцировать гемангиомы с другими очаговыми изменениями печени. • Лапароскопия: - Гемангиома: красноватое образование неправильной формы (в случае, если гемангиома располагается поверхностно, в месте, доступном для осмотра). - Другие показания: необъясненный асцит; цирроз печени без явной причины; дифференцировка цирроза печени, метастазов в печень, ОУГ и туберкулеза. Может выполняться перед удалением метастазов. Лечебное вмешательство под контролем УЗИ: инъекция этилового спирта при неоперабельной первичной карциноме печени. • Процедура: Подготовка, как при ТИАБ. Вводится 96% этиловый спирт (4 10 мл для мелких образований или 20-180 мл для крупных образований) в одну точку или веерообразно под местной или общей (соответственно) анестезией. Инъекционная игла остается в месте укола в течение 3-5 мин, после чего поэтапно извлекается. • Осложнения: боль (раздражение брюшины), лихорадка вследствие некроза опухоли. Изменения в системе воротной вены При портальной гипертензии размер просвета (поперечный диаметр) воротных вен мало зависит от давления в системе воротной вены Вследствие этого диагноз портальной гипертензии основывается не только на увеличении диаметра воротной вены, но и на результатах ЦДЭ со спектральным анализом и оценкой характеристик кровотока. • Однозначными признаками портальной гипертензии (при ЦДЭ) являются обратный ток крови и отсутствие кровотока. Причины повышенного давления в воротной вене классифицируются следующим образом: • Предпеченочные (тромбоз воротной вены). • Внутрипеченочные (цирроз). • Послепеченочные (синдром Бадда-Киари).