10.2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

Ю.М.Панцырев с соавт. (1999), В.Н.Чернов, А.Н.Чеботарев (1998) и Н .А.Яицкий с соавт. (2002) указывают на то, что рН-метрия необходима при проведении органосохраняющих операций на желудке в сочетании с ваготомиеи. Тщательная денер-вация волокон блуждающего нерва кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции гарантирует в дальнейшем отсутствие рецидивов язвенной болезни.

Для контроля полноты произведенной ваготомии в 80-х годах в НПО "Исток" был сконструирован интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01. В настоящее время НПП "Исток-Система" выпускает аналог этого прибора - ацидогастрометр "АГМ-03".

Методика проведения интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии при проведении селективной проксимальной ваготомии (СПВ) заключается в следующем (Ю.М. Панцырев с соавт., 1999). Накануне операции прекращается противоязвенная терапия, т.е. исключаются препараты, воздействующие на желудочную секрецию. Такие же средства исключаются в процессе проведения наркоза. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг/кг веса больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. Предварительно вводятся антигистаминные препараты. На фоне стимуляции секреции измеряют исходные значения рН слизистой оболочки желудка с помощью перорального рН-зонда. При определении гипо- или анацидности тест (рН-метрия) считается неинформативным и не проводится.

Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается внутривенной инфузией препарата в течение всей операции для поддержания кислотообразования на постоянно максимальном уровне. Во время ваготомии и после еёокончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки производится хирургом путем прижатия сурьмяного электрода рН-зонда к стенке желудка (без чрезмерного давления на нее) по основным четырем линиям, по малой и большой кривизне. При наличии секретирующих полей производится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии.

Полная ваготомия сразу прекращает продукцию соляной кислоты, несмотря на продолжающуюся ее стимуляцию. Ю.М. Панцырев с соавт. (1999) считают ваготомию полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и выше. По В.Н. Чернову, А.Н. Чеботареву (1998) показатели рН слизистой оболочки тела желудка в случае полной ваготомии находятся на уровне 6-7.

рН-метрия позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По данным Ю.М. Панцырева с соавт. (1999), у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этому 38% больных приходится по показателям теста корригировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.

Исследования желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4%, а максимальной - на 73%. В то же время, в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило соответственно 51,8% и 50,6%. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.

Важное практическое значение, как показала работа ТА Machida (1981), имеет изучение рН желудочного сока у больных с оперативными вмешательствами по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, у больных, перенесших частичную резекцию желудка по поводу пептической язвы, во всех случаях с течением времени рН в оставшейся части желудка имел тенденцию к повышению и стабилизировался спустя 3 мес. после операции. Через 12 мес. после операции у пациентов, перенесших экстренную резекцию желудка по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, кислотность желудка окончательно не снизилась, а у больных после селективной ваготомии и антрумэктомии снижение кислотности желудочного сока было удовлетворительным. рН-метрия желудочного сока дает возможность оценить результаты полной чрезвычайно избирательной трансгастральной ваготомии. Изучение данных базальной и стимулированной секреции желудочного сока в течение 12-20 месячного послеоперационного периода показало эффективность операции, что совпало с клиническими данными: исчезли клинические проявления язвенной болезни, демпинг-синдрома, не регистрировались рецидивы язвы, не было смертельных исходов (P.C. Petropoulos 1980,1981).