Осложнения стернальной пункции

Неблагоприятными последствиями стернальной пункции могут быть сквозной прокол грудины и кровотечение из места прокола. Сквозной прокол наиболее вероятен при проведении процедуры ребенку вследствие большей эластичности грудины и непроизвольных движений ребенка. Следует соблюдать осторожность при проведении манипуляции у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды (т.к. у них возможен остеопороз).

Яндекс.Директ

Источник: http://womanadvice.ru/sternalnaya-punkciya#ixzz3biqY7xPX  Журнал WomanAdvice - советы на все случаи жизни 

Показания.Уточнение диагноза (с целью определения харак­тера выпота), удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ.

Техника.При проведении плевральной пункции больной си­дит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. При свободном выпоте в плевральной полости пунк­цию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленного при объективном и/или рентгеноло­гическом исследовании. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3—4 см по верхнему краю нижеле­жащего ребра, избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в цен­тре перкуторного притупления, чаще в седьмом—восьмом межре-берьях по задней подмышечной или лопаточной линии.

При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань лёгкого или проникнуть через рёберно-диаф-рагмальный синус в брюшную полость (рис. 10-2).Чтобы избе­жать подобного осложнения, необходимо после прокола груд­ной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись, что игла находится в полости, присое­диняют шприц и приступают к удалению содержимого с исполь­зованием резиновой трубки и шприца Жане.

 

Показания.Оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при тора­копластике, поражении рёбер остеомиелитом или опухолью, дренирование эмпиемы плевры.

Чрезнадкостничная резекция

Показание. Поражение рёбер остеомиелитом.

К особенностям операции относят невоз­можность отслоения надкостницы на всём про­тяжении поражённого участка ребра. Суть опе­рации заключается в отделении ребра от межрёберных мышц и резекции поражённого участка вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями по вышеизложенной технике.

Рис. 10-1. Новокаиновая блокада межрёберного нерва.

(Из: Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984.)

При отсоединении шприца от трубки пос­леднюю сдавливают зажимом, для того чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Осложнения.При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может воз­никнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевро-пульмональный шок.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

Резекцию ребра можно производить двумя методами: под- и чрезнадкостнично.

ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Поднадкостничная резекция ребра впервые была произведена в 1857 г. Розером, резециро­вавшим несколько рёбер больному с хроничес­кой эмпиемой плевры.

ТОРАКОТОМИИ

 

Существует три вида торакотомии: передне-боковая, заднебоковая и боковая. Основные требования при выборе оперативного досту­па — анатомическая доступность и техничес­кая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии. Далее разрез прово­дят каудально до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (рис. 10-3).После этого в дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично рассекают волокна широ­чайшей мышцы спины. Затем разрезают скаль­пелем межрёберные мышцы, внутригрудную

Рис. 10-2. Возможные ошибки при плевральной пункции,а — игла нахо­дится в плевральной полости над уров­нем жидкости, б — игла располагается в спайке между листками плевры рёберно-диафрагмального синуса, в — игла вве­дена в паренхиму лёгкого над уровнем жидкости, г— игла введена в брюшную полость через нижний отдел рёберно-ди-афрагмального синуса. (Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографичес­кая анатомия. — М., 1985.)

 

 

 

 

Рис. 10-3. Переднебоковой межрёберный доступ с пере­сечением рёберных хрящей.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

фасцию и пристеночную плевру. При необхо­димости расширить доступ в плевральную по­лость или средостение прибегают к пересече­нию третьего или четвёртого рёберного хряща; в некоторых случаях резецируют ребро. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полос­ти зависит от характера предстоящего опера­тивного вмешательства.

К недостаткам данного вида торакотомии относят наличие косметического дефекта и труд­ности во время мобилизации главного бронха.

ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Заднебоковая торакотомия создаёт удобства для подхода к задним отделам лёгкого и даёт возможность для разделения плевральных сра­щений, быстрого выделения главного бронха и обработки бронхов, а также позволяет легко удалить нижнюю долю лёгкого.

Техника.Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III—IV грудных по­звонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии (рис. 10-4).

Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части — нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в го­ризонтальной части — широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Плевраль­ную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для рас­ширения оперативного доступа нередко при-

Рис. 10-4. Верхний заднебоковой доступ к лёгкому.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

бегают к резекции шейки двух смежных рёбер с пересечением и перевязкой межрёберных валиков, в которых расположены кровеносные сосуды. Задний доступ травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением рёбер.

БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Рис. 10-5. Боковая торакотомия.(Из: Петровский Б.В. Ат­лас грудной хирургии. — М., 1971.)

Техника. Положение больного на здоровом боку, что, однако, может неблагоприятно ска­зываться при затекании содержимого в здоро­вое лёгкое. При боковом доступе полость гру­ди вскрывают по ходу V—VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии (рис. 10-5).

 

 

Боковой межрёберный доступ создаёт хоро­шие условия для манипуляций во всех отделах полости груди — от купола плевры до диаф­рагмы, от позвоночника до грудины. Недостат­ки бокового доступа связаны с необходимос­тью положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

ункцию брюшной полости осуществляют для получения асцитичной жидкости с целью диагностики/лечения.

Методика выполнения лапароцентеза.

1. Больной сидит в кресле, опираясь на его спинку. 2. Кожу передней брюшной стенки обеззараживают и послойно обезболивают. 3. Прокол передней брюшной стенки при асците осуществляют по средней линии между пупком и лобком/по краю левой прямой мышцы живота. 4. В месте пункции для облегчения введения троакара скальпелем разрезают кожу длиной 0,5-1 см.  5. Троакаром вместе со стилетом при небольшом усилии прокалывают переднюю брюшную стенку. 6. Убирают из троакара стилет и через трубку струей вытекает асцитическая жидкость. 7. Жидкость выпускают медленно с перерывами (1 л за 5 мин.) для предупреждения развития коллапса. 8. После удаления жидкости троакар вынимают, на место пункции накладывают швы и асептическую повязку.

Осложнения.

— Кровотечение в брюшную полость вследствие повреждения сосудов брыжейки. — Повреждение органов брюшной полости — Флегмона брюшной стенки при нарушении правил асептики. — Подкожная эмфизема. — Выделение жидкости через пункционное отверстие.

Оснащение:

1. Перевязочный стерильный материал. 2. Стерильный троакар со стилетом. 3. Дренажная резиновая трубка длиной до 1 м. 4. Стерильный шприц 5-10 мл с иглой 5. 0,5% р-р новокаина 6. Стерильный пинцет, ножницы, зажим, головчатый зонд. 7. Стерильный скальпель, кожная игла, шелк, иглодержатель. 8. Стерильная пробирка. 9. Клеол/липкий пластырь. 10. Стерильные резиновые перчатки. 11. 70° этиловый спирт. 12. Йодонат, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата. 13. Клеенка/клеенчатый фартук. 14. Емкость для сбора асцитической жидкости. 15. Покрывало. 16. Кресло.

Подготовка больного:

1. За 1-2 ч. до пункции сделать очистительную клизму. 2. Непосредственно перед пункцией больной должен освободить мочевой пузырь. 3. По назначению врача за 15-20 мин. до пункции больному ввести 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% р-ра атропина сульфата п/к. 4. Посадить больного в кресло или на стул так, чтобы он опирался на его спинку. 5. На колени положить клеенку, а между ног поставить таз/ведро для асцитической жидкости. 6. При тяжелом состоянии больного по назначению врача положите его на правый бок.

Пункцию следует осуществлять в перевязочной или в манипуляционной с соблюдением всех правил асептики.

Лапароцентез.

Обеспечьте все необходимое для проведения лапароцентеза и при необходимости ассистируйте врачу.

1. Врач обеззараживает руки так, как для операции. 2. Кожу передней брюшной стенки обработать йодонатом и 0,5% спиртовым р-ром хлоргексидина биглюконата, затем высушить сухой стерильной салфеткой. 3. Переднюю брюшную стенку послойно обезболить с помощью 0,25-0,5% р-ра новокаина. Повторно обеззаразить кожу. 4. В месте пункции при необходимости разрезать кожу длиной 0,5-1 см с помощью скальпеля. 5. Троакаром вместе со стилетом при небольшом усилии проколоть брюшную стенку. Прохождение париетального листка брюшины часто сопровождается умеренной болью и ощущением провала троакара в пустоту. 6. Убрать из троакара стилет и через трубку вытекает струей асцитическая жидкость. 7. При необходимости набрать в стерильную пробирку несколько мл жидкости для биохимического исследования. 8. Затем к троакару прикрепить резиновую трубку, конец к-рой опустить в таз и медленно с перерывами выпустить жидкость, накладывая периодически зажим. 9. Для максимального удаления асцитической жидкости живот сдавить покрывалом, сложенным по диагонали, обведенным вокруг живота, и завязать за спинкой кресла. 10. После отхождения жидкости врач удаляет троакар. 11. На месте пункции при необходимости накладывает швы, затем — асептическую повязку. 12. Больного транспортировать в палату. 13. На живот положить пузырь со льдом.

ЗАПОМНИТЕ! Следите внимательно за состоянием больного после лапароцентеза. Больной должен придерживаться строгого постельного режима. По назначению врача осуществляйте контроль АД, наблюдайте за кожными покровами и слизистыми, за общим состоянием больного, за состоянием повязки.