Старший возраст Эндокринология 10 вопрос Различные формы нарушения половой дифференцировки. Клиника, дифдиагноз. Тактика врача в вопросах определения пола, вопросы деонтологии.

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм. Вызван врожденными или приобретенными заболеваниями яичников. Отличительный признак первичного гипогонадизма - повышенный уровень ЛГ и ФСГ.Синдром Тернера - самая частая причина первичного гипогонадизма. Встречается только у девочек.Этиология, патогенез полной моносомией X-хромосомы (кариотип 45,Х). Важнейшие признаки: низкорослость и дисгенезия или полное отсутствие яичников. Короткая шея с крыловидными складками; характерное «старушечье» лицо; микрогнатия; оттопыренные, низко расположенные уши; готическое небо; низкая линия роста волос на затылке; бочкообразная или плоская грудная клетка; широко расставленные, недоразвитые соски; непропорционально маленькие ноги, О образное искривление рук (деформация локтевых суставов), Х-образное искривление ног; лимфатические отеки кистей и стоп; множественные пигментные невусы; уплощенные ногти на руках.Лабораторные признаки Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни, к 5-8 годам они снижаются до возрастной нормы, а позже вновь возрастают (сначала ФСГ, затем ЛГ).

ВТОРИЧНЫЙ (ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ ЭТИОЛОГИЯ,ПАТОГЕНЕЗ

Обусловлен дефицитом гонадотропных гормонов. Различают преходящий и хронический дефицит гонадотропных гормонов. Преходящий дефицит наблюдается при конституциональной задержке полового развития, недоедании и после тяжелых заболеваний. Хронический дефицит обусловлен врожденными и приобретенными заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы.

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов. Под этим названием объединяют группу заболеваний, которые характеризуются пониженными уровнями ЛГ и ФСГ в сыворотке и нормальными уровнями других гормонов аденогипофиза и проявляются гипогонадизмом. Почти всегда причиной изолированного дефицита гонадотропных гормонов является патология гипоталамуса и лишь в редких случаях-патология аденогипофиза.

Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея) может быть вызвана как первичным, так и вторичным гипогонадизмом. Распространенная причина изолированной задержки менархе - тестикулярная феминизация.

Тестикулярная феминизация. Это заболевание, называемое также синдромом полной резистентности к андрогенам, обусловлено нарушением действия тестостерона. Причина - отсутствие или структурные дефекты рецепторов андрогенов в клетках-мишенях. Кариотип при тестикулярной феминизации мужской (46,ХУ), но фенотип женский, поскольку во внутриутробном периоде не развиваются наружные мужские половые органы, а в пубертатном периоде -вторичные мужские половые признаки. У взрослых больных лобковое и подмышечное оволосение скудное или отсутствует; молочные железы сформированы по женскому типу и обычно хорошо развиты, что обусловлено превращением андрогенов в эстрогены в периферических тканях. Как правило, диагноз устанавливают в грудном или раннем детском возрасте, когда в паховой грыже у девочки обнаруживают яичко. Яички могут находиться также в паховых каналах или в половых губах. Иногда тестикулярную феминизацию выявляют у девочки пубертатного возраста при обследовании по поводу задержки менархе или у взрослой женщины с первичной аменореей. Влагалище оканчивается слепо, внутренние половые протоки (матка, маточные трубы, семявыносящий и семявыбрасывающий протоки) не развиваются.

В пубертатном возрасте уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке нормальные или повышены, уровень тестостерона в сыворотке повышен. Уровни эстрогенов несколько выше, чем у здоровых мальчиков с нормальным кариотипом. В пубертатном периоде возможен рак яичка, поэтому показана профилактическая орхиэктомия.

Неполное половое развитие. При неполном половом развитии появляются отдельные вторичные половые признаки, но затем их формирование замедляется. Удлиняется период между началом полового созревания и наступлением менархе. Неполное половое развитие чаще конституциональное (вариант нормы), но может быть вызвано первичным или вторичным гипогонадизмом.

Неполное половое развитие следует отличать от позднего наступления менархе (вариант нормы). Даже у здоровых девочек менархе может наступить через 5 лет после начала полового развития и даже позже, причем фертиль-ность в зрелом возрасте не нарушается. Вариантом нормы считаются нерегулярные или редкие менструации и ановуляторные циклы в течение трех и более лет после наступления менархе.

Диагностика

1. Определение гонадотропных гормонов, кортикостероидови яичниковых стероидов.

2. Стимуляционные гормональные пробы.

3. Определение костного возраста.

4. Цитогенетические исследования.

5. Базальные уровни ЛГ и ФСГ ниже возрастной нормы. Это признак вторичного гипогонадизма. Однако уровни ЛГ и ФСГ могут временно снижаться и при чрезмерных физических нагрузках, стрессе, голодании и тяжелых сопутствующих заболеваниях. Если эти причины исключены, выясняют, чемвызван вторичный гипогонадизм: функциональной незрелостью гипоталамо- гипофизарной системы, заболеванием гипоталамуса или гипофиза.

6. Определение костного возраста по рентгенограммам левой кисти и запястья позволяет оценить зрелость гипоталамо-гипофизарной системы.

Лечение

Преходящий дефицит гонадотропных гормонов, вызванный чрезмерной физической нагрузкой, стрессом или сопутствующими заболеваниями, не требует заместительной терапии. Необходимо устранить причину преходящего дефицита ЛГ и ФСГ.

Первичный и вторичный гипогонадизм лечат одинаково.

Половое развитие индуцируют и поддерживают с помощью половых гормонов. Врач должен обсудить план лечения с больной и ее родителями.

Не позднее чем через год переходят к заместительной циклической терапии эстрогенами и прогестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление прогестагенов имитируют естественную последовательность событий пубертатного периода. В результате такой терапии ускоряется наступление вторичных половых признаков и менархе. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются маточные кровотечения, циклическую терапию начинают раньше, чем через год.

Схема циклической терапии. Эстрогены принимают ежедневно с 1-го по 21-е число каждого месяца. С 12-го или с 15-го числа по 21-е число добавляют прогестагены. С 22-го числа до конца месяца прием всех препаратов пре-

кращают, ас 1-го числа следующего календарного месяца цикл лечения повторяют. Вместо отдельных препаратов эстрогенов и прогестагенов можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов.

Поддерживающая терапия. После наступления менархе для поддержания регулярных менструаций переходят на минимальные дозы эстрогенов. При неполном половом развитии и при позднем наступлении менархе лечение половыми гормонами не показано. Однако по желанию девочки или ее родителей эти препараты можно назначить для ускорения развития вторичных половых признаков.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ Гипогонадизм

Отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков старше 14 лет свидетельствует о недостаточной функции половых желез.

Причины гипогонадизма у мальчиков могут быть различными, и связаны они либо непосредственно с повреждением самих половых желез (первичный гипогонадизм), либо с органическим повреждением гипоталамо-гипофизарных структур, регулирующих половую функцию (вторичный гипогонадизм).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОГОНАДИЗМА У МАЛЬЧИКОВ

I. Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм

1. Врожденные формы

o Дисгенезия тестикулов.

o Дефекты биосинтеза тестостерона - синдром Клайнфельтера.

o Синдром нечувствительности к андрогенам (неполная форма).

o Анорхизм.

o Рудиментарные яички.

2. Приобретенные формы

* Двухсторонний орхит.

* Хирургическая кастрация.

* Радиационная терапия.

II. Гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм

1. Врожденные формы

* Синдром Каллмена.

* Синдром Лоуренса - Муна - Барде - Бидля.

* Синдром Прадера - Вилли.

* Изолированный дефицит гонадотропинов.

2. Приобретенные формы

А. Супраселлярные опухоли (краниофарингеома). Б. Хирургическая деструкция гипофиза и др.

III. Задержка полового созревания

* Конституциональная (синдром позднего пубертата).

* Соматическая (хронические заболевания, нарушение питания, высокие энергетические затраты, например, большой спорт).

* Гормональный дисбаланс (сахарный диабет, гипотиреоз, синдромКушинга и др.).

Клиника

Гипофункция половых желез у мальчиков в подростковом возрасте сопровождается характерными изменениями внешнего облика и состояния наружных гениталий. Отсутствие действия андрогенов на костную и мышечную ткань приводит к формированию так называемых евнухоидных пропорций тела: удлинению конечностей, высокой талии, избыточному отложению жира на бедрах. Рост мальчиков часто довольно высокий, зоны роста долго остаются открытыми. Отсутствует возрастная мутация голоса, мышцы дряблые, слабые.

Наружные половые органы инфантильны, размеры яичек остаются на допубертатном уровне, консистенция их либо дряблая, либо плотная. Мошонка без складок, подтянута. Вторичное оволосение либо отсутствует полностью, либо слабо выражено. В некоторых случаях отмечается гинекомастия.

Первичный гипогонадизм может быть врожденным (при некоторых наследственных синдромах) и приобретенным. В обоих случаях дефицит тестостерона приводит к повышению уровней ЛГ и ФСГ, однако это повышение обычно выявляется только в подростковом возрасте.

Синдром Клайнфельтера встречается у 1 из 500 мальчиков. Больные с классическим вариантом синдрома имеют кариотип 47,ХХУ. Возможны и другие кариотипы, а у 10% больных выявляется мозаицизм 46,ХУ/47,ХХУ. Синдром обычно проявляется в подростковом возрасте как задержка полового развития. Половой член и яички уменьшены, телосложение евнухоидное, имеются гинекомастия и умеренная задержка психического развития. Больные предрасположены к сахарному диабету; заболеваниям щитовидной железы и раку молочной железы.

Самыми частыми причинами приобретенного первичного гипогонадизма являются: вирусный орхит (наиболее распространенные возбудители - вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки В и ЕСНО-вирусы), противоопухолевые средства. Направленное облучение также повреждает сперматогенный эпителий.

При вторичном гипогонадизме половое развитие начинается с большим опозданием и протекает замедленно либо начинается, но не завершается. У больных высок риск бесплодия.

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов почти всегда обусловлен хронической недостаточностью гонадолиберина и лишь в редких случаях — недостаточностью гонадотропных клеток аденогипофиза. Часто изолированный дефицит гонадотропных гормонов сочетается с другими аномалиями

развития: аносмией или гипосмией (при синдроме Кальмана). Реже встречается изолированный дефицит ЯГ-синдром Паскуалини (синдром фертильного евнуха). У больных евнухоидное телосложение; яички нормального размера, дифференцированные клетки Лейдига отсутствуют или их очень мало, но сперматогенез не нарушен.

Причиной вторичного гипогонадизма могут быть заболевания ЦНС, нарушающие функцию гипоталамуса и гипофиза: опухоли (краниофарингеома, супраселлярная астроцитома, глиома зрительного нерва, дисгерминома, тератома, гистиоцитоз X и другие гранулематозы), инфекции (менингит, энцефалит), черепно-мозговая травма.

Обследование показано подросткам 14 лет и старше, если отсутствуют признаки полового развития.

Опорным моментом в диагностике уровня поражения является определение концентрации тестостерона (Т) в условиях пробы с хорионическим гона-дотропином (ХГ). ХГ вводят однократно в дозе 1500 ед. внутримышечно. Содержание Т в сыворотке крови определяют до введения и через 48 и 72 часа после введения ХГ. При первичном гипогонадизме исходно низкий уровень Т после введения ХГ не меняется. При вторичных формах гипогонадизма и конституциональной задержке полового развития он возрастает на 50-500%. Для первичных форм гипогонадизма характерен также высокий уровень гонадотропных гормонов, превышающий возрастную норму в 10 раз (гипергонадо-тропный гипогонадизм). При вторичном гипогонадизме уровень ЛГ и ФСГ значительно снижен (гипогонадотропный гипогонадизм). То же наблюдается при конституциональной задержке полового развития.

План обследования:

1. Определение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина в сыворотке;

2. Костный возраст по рентгенограмме левой кисти и запястья;

3. Рентгенография черепа;

4. При необходимости делают общий анализ крови, определяют СОЭ;

5. Исследование функции почек, печени и щитовидной железы;

6. Определение уровня кортизола;

7. Цитогенетическое исследование (для подтверждения диагноза хромосомных болезней);

8. КТ или МРТ черепа (для выявления опухолей и других органических поражений ЦНС).

Лечение гипогонадизма

Лечение гипогонадизма зависит от формы заболевания. Лечение первичного гипогонадизма сводится к заместительной терапии половыми гормонами. Начинать лечение следует с 12-13 лет. Предпочтительно парентеральное введение пролонгированных препаратов (сустанон, омнадрен, тестенат). Мальчикам с 12-13 лет препараты следует вводить по 0,5 мл 1 раз в 2-3 месяца.

Лечение вторичного гипогонадизма начинают в 12-13 лет, применяя препараты хорионического гонадотропина (хориогонин, профази). Препарат вводят внутримышечно с интервалом в 3-4 дня в дозе 1000-1500 ед. (в зависимости от массы тела) на одну инъекцию, 10-15 инъекций на курс. В течение года проводят 3-4 курса. При недостаточной эффективности такой терапии следует присоединить препараты андрогенов. При конституциональной задержке полового развития специального лечения, как правило, не проводят. В тех случаях, когда подросток испытывает психологические трудности, можно использовать пролонгированные препараты андрогенов. Назначают тестостерона энантат, 100 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. Такое лечение умеренно стимулирует рост полового члена и развитие лобкового оволосения. Через 3-4 месяца можно назначить дополнительный короткий курс тестостерона. Нередко в течение года после назначения тестостерона начинается половое развитие.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 8-летнего и у мальчиков младше 9-летнего возраста. Классификация, этиология, патогенез Гормонально-активные опухоли любой локализации требуют оперативного лечения. При неполных формах ППР (ускоренное телархе и адренархе) лечение не проводится.При истинном ППР у детей младшего возраста (менее 6 лет у девочек и менее 8 лет у мальчиков), быстром прогрессировании костного возраста и отклонениях в поведении применяют антигонадотропную терапию. Наиболее широко используют антиандрогенный препарат с антигонадотропной активностью - андрокур. Препарат назначают внутрь в дозе 50-100 мг в сутки; лечение проводят непрерывно до 6-8-летнего возраста. В последние годы прибегают к лечению ППР аналогами люлиберина, ингибирующими выброс гонадотропных гормонов (диферелин, бусерелин, госерелин и т.д.).

Поликлиника 13 вопрос Организация медицинского обслуживания детей первого года жизни. Профилактика рахита, гипотрофии, железодефицитной анемии. Важным разделом профилактической работы участкового врача-педиатра является наблюдение за детьми раннего возраста и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний.

Профилактика заболеваний у детей первых трех лет жизни складывается из антенатальной и постнатальной. Она может быть неспецифической и специфической.

Антенатальную профилактику следует начинать еще задолго до рождения ребенка.

Неспецифические мероприятия в этом периоде должны включать:

1. Планирование беременности.

2. Соблюдение режима дня беременной женщины с достаточным отдыхом днем и ночью.

3. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно.

4. Рациональное питание беременной (см. главу 2).

5. Исключение из рациона питания беременной женщины облигатных аллергенов, особенно в последнем триместре беременности.

6. Своевременную диагностику патологии беременности (гес-тозов, анемии, фетоплацентарной недостаточности и др.), заболеваний женщины и их лечение, а также устранение вредных привычек, профессиональных вредностей.

7. В целях профилактики сенсибилизации организма ребенка беременным женщинам не рекомендуется применение лекарственных средств без абсолютных показаний.

В течение всей беременности показан прием поливитаминных комплексов с микроэлементами - Матерна Витрум пренатал, Нова вита, Олиговит, Прегневит, Мультитабс с бета- каротином и др. Непрерывное наблюдение за детьми первых лет жизни участковым педиатром позволяет планово проводить мероприятия постнатальной первичной профилактики заболеваний.

Неспецифические постнатальные мероприятия направлены на гармоничное развитие и правильное воспитание здорового ребенка должны включать:

1) Организацию рационального питания. Наилучшим для ребенка является грудное вскармливание.

2) При невозможности естественного вскармливания осуществлять искусственное вскармливание только адаптированными смесями - заменителями грудного молока, содержащими в оптимальном соотношении высококачественные пищевые ингредиенты, витамины и микроэлементы. Необходимо отметить, что дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, в дополнительном приеме поливитаминных препаратов не нуждаются.

3) Своевременное, постепенное введение прикормов и основных пищевых добавок, определяющее правильное развитие ребенка во втором полугодии жизни.

Правильное физическое воспитание ребенка и его закаливание. Очень важны прогулки на воздухе, проведение водных процедур (купание, обтирание, обливание и др.). Большое значение имеет постоянное проведение комплексов массажа и гимнастики в соответствии с возрастом. Рахит.В настоящее время антенатальная профилактика рахита проводится только неспецифическими методами (см. выше). Беременным женщинам не назначают УФО и витамин D3 в больших количествах, так как у детей, матери которых получали во время беременности УФО, перинатальные изменения ЦНС развиваются чаще и протекают тяжелее. При больших дозах витамина D3 легко повреждается плацентарный барьер и возможно формирование ЗВУР. Специфическая постнатальная профилактика рахита проводится препаратами витамина D3 в дозе от 100 до 400 ME в сутки. Эту дозу назначают здоровым доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, начиная с 3—4 недельного возраста, в осенне-зимне-весенний период года. Детям из группы риска по развитию рахита, недоношенным витамин D3 назначается с 2-недель-ного возраста в дозе 500 ME. Ребенок с проявлениями рахита наблюдается участковым педиатром во 2Б группе здоровья не менее 2-х лет. Осмотр педиатром проводится в стадии разгара заболевания 2 раза в месяц, в дальнейшем - 1 раз в месяц до конца 1 года, на 2-м году - 1 раз в квартал. Хирург-ортопед, окулист, невролог осматривают ребенка на первом году жизни 1 раз в 6 месяцев. При гипотрофии – устранение экзогенных факторов: алиментарные - количественный дефицит или качественная несбалансированность суточного рациона, нарушение режима питания; инфекционные - острые и хронические заболевания, в том числе кишечные инфекции; токсические - массивная и длительная медикаментозная терапия, неблагоприятная экологическая обстановка; дефекты ухода и воспитания - дефицит внимания, отсутствие систематических прогулок, купания, массажа и гимнастики. Осмотры педиатром ребенка с гипотрофией осуществляются один раз в две недели, в период реконвалесценции - 1 раз в месяц до конца первого года жизни; на 2-ом году - 1 раз в квартал. Антропометрические исследования ребенка проводятся во время каждого осмотра. Расчет и коррекция питания участковым педиатром осуществляются не реже одного раза в месяц, по показаниям - чаще. Консультации специалистов - невролога, ортопеда, окулиста не реже 1 раза в 6 месяцев, эндокринолога, иммунолога - по показаниям. ЖДА, Проведение профилактических прививок разрешается после нормализации показателей анализа периферической крови. Специфическая профилактика дефицита железа у детей раннего возраста должна начинаться в антенатальном периоде. Для специфической антенатальной профилактики всем беременным рекомендуется проводить 3 курса ферротерапии в течение 1 месяца на 11-12 неделе, 24-26 неделе и 32 неделе гестации в профилактической дозе. В начале каждого курса назначается в течение 10 дней метаболический комплекс - липамид по 1 таб. 3 раза в день, пантотенат кальция по 1 таб. 3 раза в день, витамин Bi по 1 таб. 3 раза в день. Женщинам с анемией беременных проводится лечение препаратами железа. Постнатальная специфическая профилактика: Детям первого года жизни из групп риска по развитию ЖДА, наряду с неспецифическими мероприятиями, рекомендуется назначение в течение 10 дней на протяжении первых двух месяцев жизни метаболического комплекса, включающего витамины Е, Вь В5, липоевую кислоту в возрастных дозах. С 2 месяцев доношенным детям и с 1 месяца недоношенным назначаются профилактические дозы препаратов железа (1-2 мг/кг в сутки). Диспансерное наблюдение за детьми из "группы риск. Со второго месяца жизни наблюдение за здоровым ребенком осуществляется в поликлинике: врач осматривает детей 1 и 2А группы здоровья 1 раз в месяц до конца 1-го года жизни. Участковая медицинская сестра проводит ежемесячно патронаж ребенка на дому. На профилактических приемах в поликлинике врачом назначается соответствующий возрасту режим, решается вопрос о до-корме или виде прикорма, сроках его введения, обсуждается комплекс массажа и гимнастики, назначается профилактика рахита, анемии. Ребенку по плану систематически проводятся профилактические прививки в соответствии с национальным календарем иммунизации. Ежемесячно осуществляется антропометрия, оценивается динамика физического (масса, рост, окружность головы, грудной клетки) и психомоторного развития. Каждый профилактический осмотр завершается заключением о состоянии здоровья ребенка сопределением группы здоровья, группы риска. С целью раннего выявления отклонений в росте и развитии здоровые дети 1-го года жизни должны дважды пройти углубленный профилактический осмотр врачами-специалистами (в течение первых трех месяцев и в конце 1 -го года). В эти сроки должно быть проведено исследование OAK и ОАМ, другие исследования проводятся по показаниям.

Особое внимание участковый врач-педиатр уделяет наблюдению за детьми групп направленного риска.

Анализ состояния здоровья ребенка в периоде новорожденно-сти и индивидуальный подход к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий составляет суть дифференцированного наблюдения детей группы риска.

Сроки наблюдения детей по группам риска, начиная с периода новорожденное™ и далее в течение года, определяются участковым педиатром для каждого ребенка индивидуально исходя из характера факторов риска и обязательно с учетом социально-гигиенической характеристики семьи ребенка.

В настоящее время выделяют 5 групп направленного риска новорожденных:

1) новорожденные с риском патологии ЦНС;

2) новорожденные с риском внутриутробного инфицирования;

3) новорожденные с риском трофических нарушений и эндокринопатий;

4) новорожденные с риском возникновения пороков развития и

наследственных заболеваний;

5) новорожденные социального риска Основные мероприятия по ведению детей из групп направленного риска:

• сбор подробного анамнеза (биологического, генеалогического, социального);

• анализ данных выписки из роддома;

• выявление особенностей раннего неонатального периода;

• уточнение всех факторов риска новорожденного;

• сохранение и поддержание лактации; индивидуальный план наблюдения (дополнительные посещения врача, сроки осмотров врачами-специалистами, патронажи медицинской сестры);

• составление индивидуального плана профилактических прививок;

• назначение оптимального санитарно-гигиенического режима;

• в случае заболевания - госпитализация в стационар много профильной больницы;

• санитарно-просветительная работа с родителями, обучение родителей методам воспитания здорового ребенка.

Неонатология 30 вопрос ВУИ плода и новорожденного Внутриутробная инфекция — установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов от инфицированной матери до родов или во время родов, при котором в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Распространенность ВУИ в настоящее время не установлена. Согласно данным комитета экспертов ВОЗ, около 1,5% всех новорожденных инфицированы антенатально вирусом цитомегалии, 3% — интранатально хламидией, а 0,03% — интранатально вирусом простого герпеса. Не менее 10% детей инфицируется внутриутробно. Однако большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции составляет в среднем около 10% от всех случаев внутриутробного инфицирования.

Этиология.

ВУИ вызываются самыми разнообразными возбудителями: вирусами, микоплазмами, хламидиями, простейшими, грибами, бактериями. Обычно возбудители, приводящие к генерализованным поражениям плода, у взрослых и детей без иммунодефицитных состояний не вызывают столь тяжело текущих инфекционных заболеваний. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, а не до нее. Во время беременности первичный иммунный ответ снижен, а вторичный — нормальный. В связи с этим, многие инфекционные заболевания во время беременности протекают без специфической клинической картины, что затрудняет их клиническую диагностику.

Инфекционный процесс, приводящий к поражению плода, у матери может протекать как острый процесс, субклинический с неспецифической симптоматикой, латентный и хронический инфекционные процессы. Наиболее важное значение имеет мочеполовая инфекция матери как источник возбудителей при генерализованных ВУИ (воспаление придатков, влагалища, пиелонефриты).

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим путем (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), или трансмембранно, то есть через околоплодные оболочки при эндометрите и плацентите. Учитывая ведущее значение гематогенного пути инфицирования при антенатальных ВУИ, понятно, что состояние барьерной функции плаценты имеет большое значение в возможности развития и количестве попавшей инфекции к плоду. Доказано, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает возможность развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага инфекции или любом остром инфекционном заболевании.

Патогенез.

Гематогенно проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает воспаление, особенностью которого является преобладание неспецифических изменений над специфическими и генерализованный характер воспаления. Характер поражения плода зависит не столько от свойств возбудителя инфекции, сколько от срока гестации (в какую фазу эмбриофетогенеза произошло заражение), определяющего зрелость механизмов воспаления и неспецифическую и специфическую иммунологическую реактивность. Чем меньше гестационный возраст, тем бодее выражена альтерация тканей. При развитии инфекции на ранних сроках гестации (в эмбриональный период) особенностью воспалительной реакции является наличие лишь ее альтеративного компонента при отсутствии реакции фибробластов. Поэтому происходит нарушение нормального процесса закладки и дифференцировки многих органов и тканей, находящихся в критическом формообразовательном периоде (периоде максимальной митотической активности и чувствительности зачатков большинства органов к повреждающим воздействиям). Поэтому в этот период возникают множественные пороки развития органов и систем (эмбриопатии), которые в этот период подвергались закладке, что и ведет к частому прерыванию беременности из-за гибели зародыша. Антенатально возникший инфекционный процесс всегда протекает генерализованно и сопровождается дефектом функции пораженных тканей, даже если проявляется не сразу, а спустя иногда длительное время. Необходимо отметить высокую уязвимость центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при антенатальном инфицировании в связи с тем, что период их морфогенеза и дифференцировки растянут и заканчивается постнатально.

Если инфекция попадает к плоду в ранний фетальный период, то наряду с альтеративным компонентом, имеется и пролиферативный компонент, который и преобладает, приводя к развитию избыточного склероза. Поэтому у плода возникают изменения, напоминающие пороки развития — гидроцефалия вследствие спаек, гидронефроз, фиброэластоз. Исходом повреждения в этот период может быть либо внутриутробная гибель плода, либо при менее тяжелом течении отмечается вялотекущий хронический процесс или его остаточные проявления уже при рождении.

Если происходит инфицирование плода в поздний фетальный период, то отмечаются уже все три компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя он выражен слабо), но нет плазматической реакции. Поэтому заражение плода в этот период ведет к рождению ребенка с острой фазой заболевания (с признаками инфекционного поражения отдельных органов или симптомами генерализованной инфекции) и возможной гибелью его в первые дни жизни.

Мозг является органом, формообразовательный процесс в котором продолжается всю беременность и первый год жизни, поэтому пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и другие) могут возникнуть на любом сроке беременности. Причем, чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее последствия.

Клиника.

Подавляющее большинство ВУИ в периоде новорожденности не имеют специфической клинической картины и могут проявляться:

1. Задержкой внутриутробного развития, недоношенностью, пороками развития, дизэмбриогенетическими стигмами с клиникой или без клиники инфекционного процесса.

2. Неспецифическими инфекционными процессами — врожденной пневмонией, гепатитом, менингоэнцефалитом, инфекцией мочевых путей и др.

3. Неспецифическими синдромами — асфиксией, синдромом дыхательных расстройств, желтухой, сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми неврологическими расстройствами.

4. Специфическими инфекционными заболеваниями (3-5%) — врожденные краснуха, сифилис, листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз и другие.

5. Локальные инфекционные процессы (глаз, легких, кишечника, кожи и др.) или сепсис.

6. Здоровые дети без выявления возбудителя или с персистирующим возбудителем.

Таким образом, клинические проявления ВУИ у новорожденных разнообразны и могут проявляться различными симптомами:

общие симптомы — снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи или желтуха, пурпура.

респираторные нарушения — одышка, приступы апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

желудочно-кишечная симптоматика — срыгивания, рвоты, вздутие живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки

сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, приглушенность тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей, липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, артериальная гипотензия

признаки поражения ЦНС — судороги, апатия, выбухание большого родничка, высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония

гематологические нарушения — анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия.

TORCH-синдром. В этом сокращении буквой Т обозначается токсоплазмоз (toxoplasmosis), R — краснуха (rubella), С — цитомегалия (cytomegalo-virus), H — герпес (herpes simplix virus), О — другие инфекции (other), включающие сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и другие.

Диагностика.

При подозрении на ВУИ необходим следующий комплекс обследований: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка, посевы крови, кала, мочи, при необходимости рентгенограмма грудной клетки или черепа, определение активности трансаминаз, обязятелен осмотр окулиста и проведение нейросонографии. Кроме этого, широко используются серологические методы диагностики инфекции у ребенка и матери. Выявление у ребенка специфических Ig G в титре, равном или меньшем, чем у матери, свидетельствует не о ВУИ, а о трансплацентарной передаче материнских антител. Выявление в пуповинной крови (в первую неделю жизни) повышенного количества иммуноглобулинов М (более 0,3 г/л) говорит о первичном иммунном ответе ребенка на соответствующий антиген и является бесспорным признаком соответствующей антенатальной инфекции. Однако отсутствие специфических Ig M в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний (в том числе и при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции. Серологическое обследование необходимо проводить в динамике через 10-14 дней: лишь при увеличении титра антител у ребенка в динамике в 4 раза и более можно считаться с активным инфекционным процессом, вызванным возбудителем, к которому обнаружено нарастание титра антител. В настоящее время широкое распространение получил высокочувствительный и специфический метод диагностики всех бактериальных и ряда вирусных инфекций — полимеразная цепная реакция, а также энзимный иммуносорбентный анализ антигенов вирусов, простейших, бактерий. При ряде инфекций продолжает применяться метод прямой микроскопии (цитомегалия). Косвенным методом диагностики является патоморфологическое исследование плаценты — выявление плацентита, идентификация с помощью иммунофлюоресцентных специфических антисывороток антигенов возбудителя подтверждает ВУИ.

Токсоплазмоз

Возбудитель—облигатный внутриклеточный паразит, поражающий птиц и млекопитающих (toxoplasma gondii). Основным хозяином является семейство кошачьих, так как половой цикл токсоплазмы проходят во внешней среде.

Заражение женщин чаще происходит алиментарным путем при еде сырого фарша, недожаренного мяса, недостаточном мытье рук, опасен загрязненный песок. Заражение плода происходит гематогенно, и в зависимости от времени инфицированности возникает острый, подострый и хронический процесс.

Клиника.

При остром врожденном процессе доминируют общие симптомы в виде субфебрилитета, реже лихорадки, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, экзантемы, геморрагии, отека, желтухи, диареи, пневмонии, миокардита, нефрита, возможна клиника сепсиса (желтуха, пурпура, гепатоспленомегалия, глухота). При инфицировании в конце беременности возможно рождение детей без клинических признаков заболевания.

При подостром процессе доминируют признаки активного энцефалита, а также поражения глаз.

При хроническом процессе выявляются гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, хориоретинит, страбизм, атрофия зрительных нервов. Классическая триада в виде гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов встречается лишь у новорожденных, инфицированных в I триместре.

Диагностика.

Применяются следующие методы обследования:

реакция Себина-Фельдмана (живые токсоплазмы теряют способность окрашиваться метиленовой синью при взаимодействии сыворотки с антителами)

реакция связывания комплемента с токсоплазменным антигеном с кровью матери и ребенка (4-кратное повышение титров или положительные антитела классов Ig М и Ig G указывают на свежую инфекцию: Ig M остаются до 6 месяцев от начала заболевания, a Ig G появляются с 6-8-й недели и являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоза

метод непрямых иммунофлюоресцентных антител (РНИФ), метод ИФА с выявлением специфических Ig М

Лечение.

Специфическая терапия врожденного токсоплазмоза обязательна, даже при субклиническом или латентном течении. В настоящее время применяете), комбинация пириметамина и сульфадимезина, которые блокируют функции1 ферментов, участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита:

сульфадимезин назначают в дозе 50-100-150 мг/кг/сутки за 2-4 приема внутрь

пириметамин (хлоридин, дараприм, тиндурин) назначается из расчете. 2 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь в течение 2-3 дней, а затем в дозе 1 мг/кг, сутки за 2 приема внутрь 1 раз в 2-3 дня.

Оптимально применять эти препараты циклами: 5 дней пириметамин, сульфадимезин 7 дней, по 3 таких цикла с перерывами между ними 7-14 дней Имеются комбинированные препараты — фансидар, метакельфин, которые рассчитываются в пересчете на пириметамин по 1 мг/кг в сутки. Для предотвращения гематологической токсичности препаратов внутрь или парентерально дают фолиевую кислоту в дозе 5 мг/кг/сутки 2 раза в неделю или препарат лейковорин в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса лечения. Начал применяться антибиотик из группы макролидов спирамицин в дозе 100-300 мг/кг в сутки за 2 приема внутрь в течение 10 дней. При активном воспалительном процессе применяют преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь с постепенным снижением дозы. В настоящее время другие препараты не рекомендуются.

Старший возраст Кардиология 8 вопрос НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (ЭКСТРАСИСТОЛИЯ, ПАРОКСИЗМАЛЬ ТАХИКАРДИЯ, МЕРЦАТ АРИТМИЯ, ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ). ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЭКГ, ЛЕЧЕНИЕ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ. Различают врожденные и приобретенные аритмии, существует разделение на функциональные и органические. Расстройства ритма возникают вследствие нарушения основных функций сердечной мышцы — автоматизма, возбуждения, проведения и сократительной способности миокарда. Необходимо отметить, что в тех случаях, когда аритмии являются единственным признаком нарушения деятельности сердца, они практически патологического значения не имеют.

К расстройствам автоматизма относят: синусовую тахикардию и бради-кардию, синусовую аритмию, миграцию источника ритма и ряд других более редких нарушений.

Синусовая тахикардия и брадикардия: о тахикардии и брадикардии можно говорить при учащении или замедлении правильного ритма сердца на 20-30 ударов в 1 мин по сравнению с нормальным ритмом для данного возраста. Причинами изменения частоты сердечных сокращений могут быть самые разнообразные заболевания, органические поражения сердечно-сосудистой системы. У детей большая группа изменений частоты сердечных сокращений связана с функциональными нарушениями. Чаще о патологии сердца свидетельствует синусовая брадикардия. Специального лечения эти формы аритмий обычно не требуют, терапия направлена на лечение основного заболевания.

Синусовая аритмия. Одним из наиболее частых вариантов синусовой аритмии является дыхательная аритмия. Дыхательная аритмия может встречаться у детей всех возрастов. В периоде новорожденности она выражена незначительно, у детей раннего возраста — встречается чаще, наиболее выражена дыхательная аритмия у здоровых детей дошкольного и школьного возраста. Во время физической нагрузки дыхательная аритмия уменьшается. В педиатрической практике исчезновение дыхательной аритмии (ригидный ритм, эм-бриокардия) скорее свидетельствует в пользу патологии. На ЭКГ отмечают значительную вариабельность длительности сердечных комплексов, главным образом, за счет диастолических интервалов (рис. 62).

Такое нарушение ритма, как миграция источника ритма (рис. 62), выявляют только при ЭКГ-исследовании и диагностируют по разной форме зубца Р в отдельных отведениях. Миграция источника ритма внутри синусового узла, как правило, не является признаком поражения сердца. В тех случаях, когда источник ритма перемещается за пределы синусового узла (изменяется не только форма, но и направление зубца Р), нередко находят патологию сердца. Специального лечения не проводят.

Расстройства возбуждения проявляются экстрасистолией, пароксизмаль-ной тахикардией.

Под экстрасистолией подразумевают внеочередное сокращение сердца. По месту возникновения импульса возбуждения различают наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы (рис. 63). При ЭКГ-исследовании место возникновения импульса может быть уточнено: синусовый узел или атриовентрикулярное соединение, правый или левый желудочек и т. д. Правильное чередование экстрасистол с нормальным ритмом носит название аллоритмии (бигеминия — появление экстрасистол после каждого нормального сокращения, тригеминия — после двух, и т. д.), чаще наблюдается беспорядочное сокращение с нормальным ритмом.

Экстрасистолия — наиболее частое нарушение ритма у детей и встречается во всех возрастных периодах. При появлении экстрасистолии некоторые дети не чувствуют ее и никаких жалоб не предъявляют, другие — жалуются на неприятные ощущения в области сердца: дополнительные пульсовые удары, дополнительные тоны или один тон сердца. Для постановки топического диагноза необходима регистрация ЭКГ.

При всей своей условности с клинических позиций уместно разделять экстрасистолы на функциональные и органические, подразумевая под этим в первом случае происхождение экстрасистол вследствие нарушения внесердечной, чаще вегетативной, регуляции, а в случае органического их генеза — возникновение в результате поражения миокарда или проводящей системы сердца.

Функциональные экстрасистолии наиболее часто встречаются в препубер-татном и пубертатном периоде. Они довольно лабильны в течение суток, обычно значительно изменяются при перемене положения, в ответ на физическую нагрузку. Параллельно у детей обнаруживают признаки вегетососудистой дистонии, очаги хронической инфекции, эндокринные нарушения и т. д. При проведении специальных методов исследования не находят нарушения сократительной способности миокарда. Клиноортостатическая проба, пробы с дозированной физической нагрузкой, фармакологические пробы (атропин, об-зидан) с регистрацией ЭКГ нередко позволяют уточнить преимущественный механизм происхождения функциональных экстрасистол (вагусное или симпатическое влияние).

Экстрасистолы органического генеза имеют более постоянный характер. У детей обычно нарушено общее состояние, можно обнаружить признаки функциональной недостаточности сердца. Органические экстрасистолы наиболее часто встречаются при миокардитах, врожденных пороках сердца, реже — при ревматизме.

Прежде всего, необходимо помнить, что большинство этих состояний имеет функциональный характер и специальной терапии не требует. При экстрасис-толиях органического генеза лечение проводят на фоне терапии основного заболевания, вызвавшего нарушение ритма. Для снятия экстрасистолии можно рекомендовать вначале препараты калия в виде оротата калия, панангина, ас-паркама в возрастных дозах. В случае неэффективности данной терапии наилучшие результаты получают при использовании р-адреноблокаторов. Эти препараты оказывают эффект благодаря блокаде адренергических р-рецепторов и антикатехоламиновому действию. Наилучшими являются анаприлин (синонимы: индерал, обзидан), кордарон. Суточная доза от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела. Отрицательным свойством этих лечебных препаратов является невозможность их применения при недостаточности кровообращения. Кроме описанной выше терапии, неплохой, но обычно нестойкий эффект можно получить при использовании новокаинамида (0,03-0,05 на 1 кг массы тела в сутки через рот или внутримышечно 10% раствор — 0,2 мл на 1 кг массы тела — разовая доза), близок к новокаинамиду изоникамид (0,2-0,3 г 3-4 раза в сутки).

Пароксизмальная тахикардия — это приступы резкого учащения сердцебиений (свыше 160-180 в 1 мин). Различают суправентрикулярную и желудочковую пароксизмальную тахикардию (рис. 64). По генезу пароксизмаль-ные тахикардии связаны, как правило, с явлениями повторного «возвратного возбуждения» в результате существования дополнительных путей проведения (пучок Кента, Махайма и др.).

Приступ пароксизмальной тахикардии начинается обычно внезапно. Дети жалуются на неприятные ощущения в области сердца, стеснение в груди, боли в подложечной области. Нередко приступ сопровождается головокружением, обмороком, рвотой. При осмотре обращает на себя внимание бледность, одышка, пульсация яремных вен, могут появиться признаки нарушения кровообращения. Границы сердца обычно не меняются, тоны чистые. На фоне выраженной тахикардии характерным можно считать маятникообразный ритм сердца — интервалы между тонами становятся одинаковыми (эмбриокардия). Пульс малого наполнения, артериальное давление снижено. Продолжительность приступа может колебаться от нескольких секунд до нескольких дней и даже месяцев.

Топический диагноз пароксизмальной тахикардии (суправентрикулярная или желудочковая) возможен только при электрокардиографическом исследовании. Нередко у таких больных обнаруживают синдром Вольффа—Пар-кинсона—Уайта (обнаружение этого феномена у детей обычно не является признаком патологии сердца).

Довольно сложно бывает решить вопрос о генезе пароксизмальной тахикардии. При функцисталъном ее характере приступы обычно кратковремен-ны, как правило, не наблюдают признаков нарушения кровообращения, часто отмечают тесную связь с эмоциональными факторами. По месту возникновения функциональная пароксизмальная тахикардия обычно суправентрикулярная. Диагноз становится достоверным при отсутствии других изменений сердца при динамическом наблюдении.

Для снятия приступа пароксизмальной тахикардии первоначально применяют приемы механического воздействия для возбуждения блуждающего нерва: надавливание на каротидный синус (лучше справа) или на глазные яблоки. Иногда эффективной оказывается проба Вальсальвы: ребенок натуживается на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе.

Из медикаментозных средств наилучший эффект оказывают (3-адренобло-каторы: обзндан и др. (см. выше). Описывают хороший эффект в результате использования изоптина, который блокирует вход кальция в клетки миокарда. Изоптин назначают внутривенно новорожденным в дозе 0,3-0,4 мл, в возрасте до 1 года — 0,4-0,8 мл, от 1 до 5 лет — 0,8-1,2 мл, от 5 до 10 лет — 1,2-1,6 мл и от 10 до 18 лет — 1,6-2,0 мл. Для снятия приступа можно использовать новокаинамид или изоникамид.

Как неотложная терапия может быть рекомендовано разовое внутривенное капельное введение 1% раствора АТФ (до 2 мл) в растворе 10% глюкозы с параллельным использованием седативных средств (седуксен).

При наличии признаков недостаточности кровообращения всю терапию следует проводить на фоне сердечных гликозидов, нередко их назначения оказывается достаточным для снятия приступа.

При рецидивирующих формах пароксизмальной тахикардии в качестве профилактики можно длительно применять седативную терапию, обзидан, изоп-тин и другие препараты перорально в индивидуально подобранных дозах.

Нарушения функции проведения — блокады (рис. 65), как правило, не приводят к аритмиям и являются ЭКГ-находкой (см. соответствующие руководства по ЭКГ).

Клинически может быть диагностирована только полная атриовентрику-лярная блокада с приступами Морганьи—Эдемса—Стокса. В основе этого синдрома лежит острая ишемия мозга из-за внезапного уменьшения сердечного выброса. У таких больных обращает на себя внимание резкая брадикардия. Клинически приступ Морганьи—Эдемса—Стокса проявляется внезапной бледностью, которая позднее может смениться цианозом, потерей сознания и судорогами. Иногда наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. Пульс некоторое время не удается прощупать. Приступ может продолжаться от нескольких секунд до 1-2 мин, при большей продолжительности возможен летальный исход.

Нарушение функции проведения может наблюдаться как при патологии сердца, так и иметь функциональный характер. Терапия направлена на лечение основного заболевания. При полной атриовентрикулярной блокаде с частыми приступами Морганьи—Эдемса—Стокса показано хирургическое лечение с использованием электростимуляторов.

Мерцательная аритмия — это сложное нарушение ритма, связанное с изменением правильной деятельности предсердий. Мерцательная аритмия относительно редко встречается в детском возрасте и, как правило, при тяжелых поражениях миокарда — ревматизм, врожденные пороки сердца, идиопатический миокардит. Различают тахи- и брадиаритмическую формы мерцания предсердий. В некоторых случаях мерцательная аритмия встречается в виде пароксизмов.

При мерцательной аритмии у детей всегда резко ухудшается состояние, иногда появляется чувство страха, тревоги. При выслушивании сердца определяется разная звучность тонов, беспорядочное чередование коротких и длинных пауз. Характерным может считаться наличие «дефицита» пульса, когда число сердечных сокращений превышает количество пульсовых ударов. Обычно имеются признаки нарушения кровообращения различных степеней.

На ЭКГ при этом виде нарушения ритма вместо зубца Р выявляется большое количество отдельных волн различной величины и формы.

Основная терапия направлена на лечение заболевания, вызвавшего мерцательную аритмию. При тахиаритмической форме необходимо назначение сердечных гликозидов. В случаях брадиаритмической формы гликозиды могут быть использованы с большой осторожностью. Иногда эффект оказывает новокаинамид, хинидин, аймалин (они могут быть показаны в самом начале приступа Мерцательной аритмии, при длительно существующей мерцательной аритмии они малоэффективны). В случае неэффективности медикаментозной терапии показана электрическая дефибрилляция.

Прогноз при мерцательной аритмии у детей очень серьезен, особенно неблагоприятной является тахиаритмическая форма.

Синдром слабости синусового узла (рис. 66) — синдром тахи-брадикар-дии — представляет собой сложное нарушение ритма. Иногда он наблюдается при отсутствии врожденных пороков сердца, но чаще при их наличии или после операций на сердце. Клинические проявления могут отсутствовать. Наличие головокружений или обморочных состояний наблюдают при выраженной брадикардии. Частую смену брадикардии и тахикардии больные ощущают в виде сердцебиений и плохой переносимости физической нагрузки. При лечении используют те же препараты, как при лечении тахиаритмии (анаприлин, хинидин и др.). Противопоказано назначение препаратов наперстянки. В тяжелых случаях проводят имплантацию искусственного водителя ритма, работающего по принципу обратной связи.

Неонатология 31 вопрос Анемия недоношенных детей. Этиология, патогенез. клиника, диагностика, лечение. профилактика поздней железодефицитной анемии. Анемия новорожденных — клинико-гематологический симпто-мокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и слизистых с нарушением функции внутренних органов. Лабораторно у таких детей на первой-второй неделе жизни выявляется снижение уровня гемоглобина ниже 140-150 г/л, эритроцитов — менее 4,5х10|2/л, гематокрита — менее 0,4. На третьей неделе жизни уровень гемоглобина менее 120 г/л, эритроцитов — менее 4,0х1012/л.

Анемии осложняют период адаптации к внеутробным условиям существования, усугубляют проявления всех заболеваний, приводя к гипо-ксемии и гипоксии. 70,5% новорожденных с анемиями — недоношенные дети

(Жетишев Р.А., 2002). Несвоевременная их диагностика и лечение нередко приводят к летальному исходу.

Основные причины анемий у новорожденных следующие:

4. Кровопотери (постгеморрагические анемии)

5. Повышенное разрушение эритроцитов (гемолитические анемии)

6. Нарушение продукции эритроцитов или гемоглобина (гипопластичес-

кие и дефицитные анемии).

Постгеморрагические анемии

Кровопотеря может произойти до родов (пренатально), в родах (интра-натально), и после родов (постнатально).

Основными причинами пренатальной кровопотери являются трасплацентарные кровопотери от плода к матери (фетоматеринские транс- . фузии), от одного монозиготного близнеца к другому (фетофетальная транс- \ фузия) или плацентарные геморрагии при предлежании или отслойке плацен- i ты, ее разрезе при кесаревом сечении, хориоангиомах или гематомах плацен- j ты. Основными причинами фетоматеринской трансфузии являются амниоцен- : тез, акушерские пособия в виде наружного поворота плода на голову или они могут происходить спонтанно.

Для развития фетофетальной кровопотери необходимо наличие сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте, то есть таких врожденных аномалий последа, при которых происходит дренаж венами одного плода области плаценты, снабжаемой артериями другого плода. Кроме этого, в развитии этого синдрома играет роль разница в крови близнецов уровня белка атриопептина, приводящего к усиленной выработке мочи, многоводию, компрессии плацентарных сосудов близнеца-донора и шунтированию крови по анастамозам к близнецу-реципиенту.

Помимо пренатальных причин, кровопотеря может происходить интра-натально в результате акушерских осложнений и травм (ранней отслойки нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, разрезах сосудов пуповины и плаценты при кесаревом сечении, при травме селезенки, печени). Постнатальная кровопотеря чаще всего отмечается при хирургических вмешательствах, внутричерепных кровоизлияниях, при кровотечении из остатка пуповины, пупочной ранки, язвы кишечника, мест венепункций или в кефало-гематому. Постгеморрагическая анемия может развиться у доношенных и, особенно, недоношенных новорожденных при повторных взятиях крови для многочисленных исследований (ятрогенная кровопотеря может составлять от 2 до 8% ОЦК).

Клиника

Состояние новорожденного при рождении зависит от величины кровопотери и ее длительности. При умеренной, недлительной кровопотере отмечается только бледность кожи, вялость, умеренная тахикардия. При ост-

рой кровопотере на фоне выраженной бледности кожи и слизистых отмечается мышечная гипотония, слабый крик, значительная тахикардия, тахипноэ, стоны, за-падение передней стенки живота из-за спазма сосудов брюшной полости. Гепато-спленомегалия и отеки для острой постгеморрагической анемии не характерны.

Если происходит значительная кровопотеря (в объеме 10-15 % ОЦК), то у новорожденных развивается постгеморрагический шок, часто с летальным исходом. У взрослых потери 10% ОЦК компенсируются самостоятельно, часто без выраженных клинических расстройств. Клиническими критериями постгеморрагического шока являются тахикардия свыше 160 ударов в минуту, резкая артериальная гипотония ниже 50 мм.рт.ст. у доношенных и ниже 45 мм рт.ст у недоноешнных (пульс на лучевой и локтевой артериях отсутствует), бледно-серая с цианотическим оттенком кожа, холодная на ощупь, диспноэ, анурия, холодный пот, адинамия, зевота, судороги. Лабораторными критериями постгеморрагического шока являются снижение уровня гемоглобина менее ПО г/л, гематокрита менее 0,4 , ОЦК менее 50 мл/кг, ЦВД менее 4 см водного столба на фоне нормохромии, тромбоцитоза и лейкоцитоза со сдвигом влево.

Необходимо помнить, что в ранний период кровопотери (рефлекторная фаза компенсации) в связи с поступлением депонированной крови в сосудистое русло истинная степень анемизации не выявляется и коллаптоидный синдром преобладает над анемическим. У таких детей на фоне признаков гипово-лемии (тахикардия, тахипноэ, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, вялость, симптом белого пятна более трех секунд) отмечается нормальный цвет кожных покровов, а бледность появляется лишь через несколько часов.

При хронической постгеморрагической анемии клиническая картина несколько отличается от острой кровопотери. Характерны бледность, вялость, умеренная тахикардия, увеличение печени и селезенки (за счет развития в них экстрамедулярных очагов кроветворения), пастозность кожи или выпот в полостях, наличие утолщенной мясистой плаценты. Однако, хроническая анемия компенсирована и шока, как правило, не возникает. При лабораторном исследовании в отличие от острой кровопотери выявляются на фоне сниженного уровня гемоглобина гипохромия (Цв.п. менее 0,8), микроцитоз, ретикулоцитоз (50-70 %о), а также снижение уровня сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л) и коэффициента насышения трансферрина (менее 16%), но повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 80 мкмоль/л).

Диагностика: Фетоматеринские трансфузии отмечаются более, чем у половины беременных, однако объем фетальной кровопотери более 30 мл встречается лишь у 1 % беременных, а более 100 мл — у 0,1 % женщин. Диагноз фетоматеринской трансфузии подтверждается обнаружением в крови матери эритроцитов плода или повышенного уровня (более 5%) фетального гемоглобина. По данным этого теста, один процент эритроцитов плода в крови матери соответствует примерно 50 мл крови плода. Эритроциты плода могут

сохраняться в крови матери в течение нескольких недель после родов. При более быстрой их элиминации решающим диагностическим критерием являются лабораторные признаки дефицита железа у новорожденного.

В настоящее время стали выделять две формы синдрома фетофеталь-ной кровопотери:

* острую форму, развивающуюся во время родов в результате перепада давления при изменении взаимного расположения плодов. Рождаются близнецы приблизительно равные по массе, но с резко различающимися концентрациями гемоглобина.

* хроническую форму, проявляющуюся со II триместра беременности разными массами плодов и объемами их амниотической жидкости. Масса тела близнеца-донора обычно меньше, чем близнеца-реципиента. Для него характерны бледность, вялость, задержка роста, маловодие, олигурия. Возможна антенатальная гибель его, клиника постгеморрагического шока при рождении

или в более легких случаях развитие железодефицитной анемии в первые недели жизни. В крови у близнеца-донора выявляется снижение уровня гемоглобина (37-150 г/л) и гематокрита (менее 0,4 ) на фоне нормальных показателей непрямого билирубина (НБ). Близнец-реципиент при рожденш обычно больше по размерам (макросомия), кожа у него с цианотичным oiтенком, отмечается полнокровие внутренних органов, многоводие, гиперво-лемия и в качестве компенсаторного механизма — кардиомегалия.

Амниотическая оболочка плода-реципиента может прикрепляться к стенке матки и приводить к возникновению так называемого феномена «прилипшего плода», когда при ультразвуковом исследовании, несмотря на изменение положения беременной, положение «прилипшего» плода остается неизменным. У этого близнеца имеется риск возникновения кровотечения (ДВС-син-дрома), тромбоза мозговых вен, отека легких и сердечно-сосудистой недостаточности. Лабораторно у близнеца-реципиента выявляется избыточное количество эритроцитов и гемоглобина (250-300 г/л), высокие показатели гематокрита (0,73-0,8), повышенный уровень непрямого билирубина (НБ более 60 мкмоль/л) из-за увеличенного гемолиза эритроцитов.

Диагноз фетофетальной трансфузии может быть заподозрен:

* до родов — при УЗИ выявляются разница в объемах амниотической жидкости, разница в окружностях живота плодов более 20%, феномен «при липшего» плода и признаки застойной сердечной недостаточности у одного из плодов.

* после родов — разница в концентрации гемоглобина венозной крови близнецов превышает 50 г/л на фоне характерной клинической картины.

Лечение

Острая постгеморрагическая анемия и развивающийся постгеморрагический шок требуют проведения интенсивной терапии:

6. Необходимо немедленно остановить кровотечение, если это возможно.

7. Новорожденный немедленно помещается в кювез или под источник лучистого тепла для поддержания адекватной температуры тела.

8. Обязательная кислородотерапия любыми методами (анемия уменьшает кислородную емкость крови).

9. Энергетическая поддержка — парентеральное или энтеральное питание в зависимости от состояния (голодание резко ухудшает адаптационные возможности).

10. Возмещение ОЦК трансфузиями свежеконсервированной крови или эритромассы, совместимой по группе и резус-фактору из расчета 10-15 мл/кг (медленно, со скоростью 3-4 кап/мин). Обычно это приводит к повышению уровня гемоглобина на 20-40 г/л.

Показания к трансфузии эритромассы у новорожденных (Европейское общество трансфузиологов, 1992 г.):

* анемия с сократительной сердечной недостаточностью (5 мл/кг в течение 2-4 часов и повторными переливаниями при необходимости)

* уровень гемоглобина менее 130 г/л при рождении (менее 100 г/л в возрасте 2-10 дней и менее 80-90 г/л в возрасте старше 10 дней)

* уровень гемоглобина менее 100 г/л с симптомами анемии

* уровень гемоглобина менее 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными расстройствами

• 5-10% потеря общего объема циркулирующей крови.

Переливание эритромассы, а не цельной крови предпочтительнее из-за уменьшения риска передачи вирусных инфекций, сенсибилизации, реакции «трансплантант против хозяина». Но эритромасса практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов, поэтому у детей с геморрагическим синдромом для увеличения гемостатического потенциала можно использовать и цельную кровь.

Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии (острая сердечная недостаточность, цитратная и калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК. Остальной недостающий объем восполняют плазмозаменителями (реополи-глюкином, 5% альбумином, физраствором, раствором Рингера) или свежезамороженной плазмой. С этих растворов может быть начата инфузионная терапия при отсутствии крови и эритромассы для срочной ликвидации несоответствия ОЦК и объема сосудистого русла. Но на пределе гемодилюции в первые часы жизни (число эритроцитов 3,5 х 10|2/л, гематокрит 0,35) переливать можно только эритромассу или кровь, так как плазмозаменители неэффективны.

6. После восполнения и стабилизации ОЦК для ликвидации артериальной гипотонии, олигурии и увеличения сердечного выброса назначают сосу-доактивный препарат допамин в/в капельно по 5 мкг/кг/мин под контролем артериального давления и диуреза. Для этого 1 мл 0,5% раствора допамина и 5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора глюкозы, начиная инфу-зию с 2 кап/кг/мин. Если динамика отсутствует, то скорость введения допамина увеличивают до 3-4 кап/кг/мин, что соответствует дозе 7,5-10 мкг/кг/мин.

7. Помимо этого, необходимо ликвидировать декомпенсированный ацидоз (4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг), явления надпочечниковой недостаточности (преднизолон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 4-6 мг/кг) и дисбаланс электролитов.

После проведения всех этих мероприятий необходимо оценить их эффективность.

Клинические критерии эффективности выведения новорожденных из постгеморрагического шока:

* нормализация окраски и температуры кожи и слизистых

* повышение артериального давления да 60 мм рт.ст.

* восстановление диуреза

Лабораторными критериями выведения из шока являются:

* повышение гемоглобина до 120-140 г/л

* повышение гематокрита до 0,45-0,5

* повышение ЦВД до 4-8 см водного столба

* увеличение ОЦК выше 70-75 мл/кг. J

Кроме вышеперечисленных мероприятий, при любой кровоточивости j

новорожденным показано внутримышечное введение викасола в дозе 2-5 мг| (0,25-0,5 мл 1% раствора).

При хронических постгеморрагических анемиях, а также после выведения новорожденного из шока при уровне гемоглобина в первую неделю жизни 100 г/л и ниже, а позднее 70-80 г/л и уровне гематокрита менее 0,35 показаны дробные вливания эритромассы в дозе 8-10 мл/кг.

С двухнедельного возраста эти дети должны получать препараты железа внутрь в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы 3 раза в сутки, реком-бинантный эритропоэтин (эпокрин 200 ЕД/кг 3 раза в день подкожно № 10), а также витамины С, В2, В6, Р, Е, А в удвоенных дозах внутрь.

Терапевтическая тактика при синдроме фетофетальной трансфузии до сих пор остается серьезной проблемой. Предлагается использовать еще до родов индометацин для уменьшения выработки мочи (но много побочных эффектов), дигоксин при явлениях застойной сердечной недостаточности у одного из плодов, декомпрессионный амниоцентез или использование лазера для окклюзии плацентарных анастомозов. Лечение близнеца-донора осуществляется по тем же принципам, что и лечение новорожденных с постгеморрагическим шоком. Тяжесть состояния близнеца-реципиента в большинстве случаев обусловлена синдромом повышенной вязкости крови. Поэтому ему показано проведение заменных переливаний свежезамороженной плазмы для снижения гематокрита до 0,6-0,55, а также назначение гликозидов, дезагре-гантов и мочегонных.

Прогноз постгеморрагических анемий зависит не только от причины, скорости и объема кровопотери, но также и от своевременности и полноты лечения.

Гемолитические анемии

При этих формах анемий разрушение эритроцитов (гемолиз) происходит интенсивнее, чем их образование и выброс в периферическую кровь. Разрушение эритроцитов может происходить кризами или постоянно в связи с уменьшением срока жизнедеятельности фетальных эритроцитов (около 12-70 дней) из-за повышенной ригидности их мембран и неустойчивости метаболических процессов. Под влиянием ряда факторов, способствующих развитию гемолиза (гипоксии, ацидоза, гипогликемии, гипопротеинемии, инфекций и др.), эритроциты гибнут в селезенке или уже в сосудах.

Наследственные гемолитические анемии подозревают у новорожденных с умеренно увеличенной селезенкой, с наличием четких признаков повышенного гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия) и отсутствии данных за иммунологический конфликт.

Основные причины наследственных гемолитических анемий следующие:

4. Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пикноцитоз).

5. Дефицит ферментов эритроцитов (дефект гликолиза, пентозофосфат-ного пути, обмена глютатиона и аденозинтрифосфата).

6. Дефект структуры и синтеза гемоглобина или гема (серповидно-клеточные состояния, М-гемоглобинемии, талассемии, нарушение синтеза порфиринов).

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

В основе этого заболевания лежит дефект структурного белка мембраны эритроцитов. Повышенная концентрация гемоглобина и вязкость цитоплазмы, изменение электролитного состава приводят к повышению ригидности эритроцитов, которые теряют способность изменять форму в узких межсинусовых пространствах селезенки и секвестрируются в ней. Характерными признаками являются желтуха, увеличение печени, реже селезенки, непрямая гипербилирубинемия. Уробилинурия в первую неделю жизни не определяется Микросфероцитоз выражен незначительно, так как средний диаметр эритроцитов в неонатальном периоде больше, чем у детей старшего возраста. Кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание. Минимальная осмотическая стойкость эритроцитов снижена (до 0,7-0,6% Na CI), а максимальная — повышена, что свидетельствует о разнородности популяции эритроцитов. В ответ на криз в периферическую кровь поступают не только ретикулоциты, но и нормобласты. Большинство новорожденных анемизировано незначительно, однако у части детей в первые недели жизни уровень гемоглобина снижа-

ется до 50-70 г/л. Заболевание характеризуется торпидным течением, выход из гемолитического криза происходит медленно. Однако, гематологические показатели в неонатальном периоде не определяют степень тяжести заболевания в последующем.

Вторая причина наследственных гемолитических анемий —дефицит ферментов эритроцитов, сопровождающийся нарушением выработки АТФ, изменением ионного состава эритроцитов и укорочением длительности их жизни. Дефицит Г-6-ФДГ, пируваткиназы, гексокиназы, глютатионредуктазы и других ферментов вызывает тяжелую анемию со снижением уровня гемоглобина до 70-80 г/л в первую неделю жизни, высокую непрямую гипербилирубинемию с желтухой и ретикулоцитозом. Однако, при всех указанных эритроцитарных фер-ментопатиях сохраняется нормальная осмотическая стойкость эритроцитов и нормальный тип гемоглобина. Провоцирующим фактором, помимо тяжелой гипоксии и ацидоза, является прием медикаментов — сульфаниламидов, левомицети-на, викасола, нитрофуранов, неграма, парацетамола, антигистаминных препаратов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты. Наиболее распространен в неонатальном периоде дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ), вариантов клинического течения которого известно свыше 250.

При талассемиях нарушается синтез а- или (3-цепей гемоглобина, что затрудняет отдачу кислорода тканям. При гомозиготных формах сс-талассе-мии у плодов развивается тяжелый внутриутробный дистресс-синдром, что приводит к их гибели с картиной общей водянки. Серповидноклеточная болезнь проявляется в неонатальном периоде лишь у гомозиготных носителей по гемоглобину S в виде нетяжелых анемий и желтухи. При метгемогло-бинемиях у новорожденных в крови повышается уровень метгемоглобина, который составляет более 10% от общего гемоглобина. Клинически это проявляется смуглой коричневой кожей с цианозом губ, носа, мочек ушей, ногтевого ложа, полости рта, а также возбуждением, тахикардией, тахипноэ. У таких детей выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, но все их ткани испытывают гипоксию, так как метгемоглобин не способен к оксигенации (то есть имеется «скрытая» анемия).

Основными причинами приобретенных гемолитических анемий у новорожденных являются следующие:

5) внутриутробные инфекции (сифилис, токсоплазмоз, листериоз, цито-мегалия, краснуха, герпес, коксаки В и другие);

6) изоиммунизация по эритроцитарным антигенам;

7) медикаментозное воздействие (сульфаниламиды, фенацетин, ацетилсалициловая кислота, левомицетин, контакт с анилиновыми красителями, нафталином, свинцом);

8) дефицит витамина Е у недоношенных детей (особенно при регулярном приеме препаратов железа для профилактики поздней анемии недоношенных).

Выделяют четыре основные группы иммунных гемолитических анемий: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.

При изоиммунных формах гемолитических анемий антитела попадают в организм ребенка извне (при ГБН) или в организм попадают эритроциты (антигены), против которых имеются антитела (при переливании несовместимой крови). При всех трех клинических формах ГБН (отечной, желтушной, анемической) выявляются разной степени выраженности анемия, ретикулоцитоз, повышение уровня НБ на фоне желтухи, увеличения печени и селезенки.

При трансиммунных формах гемолитических анемий в организм плода попадают антитела от матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией. Если эритроциты матери и ребенка имеют общие антигены, против которых происходит выработка антител в организма матери, то и у ребенка возникает гемолитическая анемия.

При гетероиммунных гемолитических анемиях происходит выработка антител против антигенов, фиксированных на поверхности эритроцитов. Такими антигенами могут быть вирусы, другие инфекционные факторы, лекарственные вещества (гаптены). После выведения из организма этих антигенов такая гемолитическая анемия, как правило, проходит. Эритроциты новорожденных, особенно недоношенных детей, очень чувствительны к токсическому действию антиоксидантных лекарств или токсических средств, присутствующих в крови в повышенных концентрациях (передозировка препаратов или недостаточность почек при их гипоплазии). Повышенная чувствительность к оксидантам связана с относительной недостаточностью глютатионпероксидазы.

При аутоиммунных формах антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. У новорожденных описаны единичные случаи данной патологии.

Диагностика гемолитических анемий включает многочисленные клинико-анамнестические и лабораторные исследования для подтверждения гемолитического характера анемии и ее вида. У ребенка с желтухой, анемией, гепатосплено-мегалией, ретикулоцитозом, непрямой гипербилирубинемией обязательно анализируют родословную и проводят лабораторное обследование обоих родителей и других родственников с желтухами и анемиями. Комплекс лабораторных обследований включает: просмотр окрашенного мазка периферической крови с подсчетом среднего диаметра эритроцитов и составление кривой Прайс-Джонса, определение толщины, индекса сферичности, объема эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците, осмотической стойкости эритроцитов, уровня щелочнорезистентного гемоглобина, а также тесты на серповидноклеточность, восстановление метгемоглобина, электрофорез гемоглобина в крахмале, агаре, спектрофотометрические и цитохимические исследования на активность Г-6-ФДГ и других эритроцитарных ферментов. Для диагностики иммунопатологических анемий обязательна постановка пробы Кумбса в модификации Л.И. Идельсона —то есть агрегат-гемагтлютинационный тест в антиглобулиновом варианте, а также в анти-антиглобулиновом варианте, предложенный А.И. Олейниковым, которые соответственно в 100 и 1000 раз чувствительнее самой пробы Кумбса.

Лечение

При приобретенных гемолитических анемиях начинают с лечения основного заболевания (ВУИ, сепсис) или отмены медикаментов, вызвавших гемолиз. Также рекомендовано назначение витамина Е в дозе 10-20 мг/кг в/м ежедневно, АТФ, витамина В2, а также гипобилирубинемических (фенобарбитал, зиксорин) и желчегонных средств. При тяжелых гемолитических кризах, высоких цифрах непрямого билирубина показаны заменные переливания крови или, что значительно лучше, свежих отмытых эритроцитов, подобранных с помощью непрямой реакции Кумбса. Показана также инфузионная терапия раствором глюкозы с добавлением допамина, глюкокортикоидов, гепарина, реже — плазмофереза.

При наследственных гемолитических анемиях лечение чаще симптоматическое. Кроме этого, при метгемоглобинемиях у новорожденных используют аскорбиновую кислоту (по 0,1-0,15 г внутрь 3 раза в день), рибофлавин (0,01 г внутрь 2-3 раза в день) и метиленовый синий (препарат хромосмон по 1 мг/кг в/в, а затем внутрь) для восстановления метгемоглобина. При талас-семиях целесообразно назначение фолиевой кислоты из-за большой потребности в ней в связи с неэффективным эритропоэзом. При эритроцитарных эн-зимодефицитах апробируется применение метаболитов, создающих обходные пути накопления энергии при дефекте того или иного фермента. Так, при дефиците пируваткиназы в/в вводится инозин, аденин, а при дефиците глютатиона внутрь назначаются рибофлавин и ксилит.

При микросфероцитозе, эллипто-, пикно- и акантоцитозе, при критических цифрах билирубина показано ЗПК и витамин Е. Критическими уровнями НБ по развитию билирубиновой энцефалопатии являются следующие: 1 сутки — 171 мкмоль/л, 2 сутки — 256 мкмоль/л, 3-й и последующие сутки — 305-340 мкмоль/л.

Арегенераторные кризы при. гемолитических анемиях у новорожденных встречаются крайне редко. При значительном снижении количества эритроцитов и уровня гемоглобина показаны дробные переливания эритромассы (см. показания к ее переливанию в разделе лечения гемолитических анемий), анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг в/м 1 раз в неделю), в/м витамины Е, В12, В6, а также в/в капельно 5-10% растворы глюкозы с кокарбоксилазой, цитохромом С, рибофлавином.

Спленэктомия при неэффективности консервативной терапии при гемолитических анемиях (гиперспленизм, тромбоците- и лейкопения) рекомендована в значительно более старшем возрасте (4-6 лет).

Ранняя анемия недоношенных развивается в конце первого — начале второго месяца жизни у 16-20% здоровых недоношенных детей и детей из двоен. В основе патогенеза ее выделяют несколько факторов:

1. Усиленный гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и имеющих укороченную продолжительность жизни. Ко второму месяцу жизни

очаги экстрамедуллярного кроветворения, сохраняющиеся у недоношенных детей, утрачивают свою активность и начинает преобладать костномозговое кроветворение.

10. После родов происходит значительное улучшение насыщения крови кислородом, доставки его тканям по сравнению с антенатальными условиями. Это ведет к снижению синтеза эритропоэтинов, малой чувствительности к ним костного мозга, что и способствует угнетению эритропоэза до 4-6 недель жизни.

11. Повышенный гемолиз эритроцитов у таких детей связывают и с дефицитом витамина Е, накопление которого в организме плода происходит в последние два месяца внутриутробного развития. Недостаток токоферола вызывает активацию процессов перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов и снижает активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы).

Раннюю анемию недоношенных называют физиологической, поскольку развивается она у здоровых детей и возникновение ее не связано с явными дефектами питания. Специфического лечения не требуется. Вскармливание естественное или адаптированными смесями для недоношенных детей. Важны прогулки, массаж, гимнастика, профилактика рахита. При критических уровнях гемоглобина, наличии беспричинной тахикардии, тахип-ноэ, приступов апноэ, а также признаков гипоксии у глубоконедоношенного ребенка допускаются дробные переливания эритромассы. Наиболее эффективным методом лечения, по мнению Р.А. Жетишева (2002 г.), является назначение рекомбинантного эритропоэтина — эпокрина (200 ЕД/кг 3 раза в неделю №10) в комбинации с препаратами железа (2 мг/кг в сутки внутрь).

Гипопластические анемии. Их основным признаком является угнетение костномозгового кроветворения. В периоде новорожденное™ встречается редко и обычно их первые проявления развиваются позднее.

Врожденная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфена

представляет изолированную гипоплазию эритроидного ростка костного мозга. В этиопатогенезе выявляются разнообразные механизмы." снижение чувствительности предшественников эритроцитов к эритропоэтину, повышенная их гибель в костном мозге, дефект добавочных клеток, повышение количества Т-супрессоров. У 15% больных клиническая симптоматика появляется при рождении или в первые две недели жизни. Отмечается малая масса при рождении, прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, анорексия. Реже отмечается умеренное увеличение печени и селезенки, врожденные аномалии (трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцветные волосы на голове, широкая переносица, вздернутый нос, толстая верхняя губа).

Лабораторно выявляется резко выраженная анемия (эритроциты — 1,5 х 10 12/л, гемоглобин — 30-40 г/л) гипорегенераторного типа (ретикуло-циты от 0 до 20 %о), повышение уровня фетального гемоглобина, макроцитоз, экспрессия на поверхности эритроцитов « i » — антигена. Уровень эритропоэ-тинов в крови и моче больных повышен, но отмечается нечувствительность к нему эритроцитарных клеток-предшественниц. В миелограмме — резкое уменьшение количества элементов эритроидного ростка, а миелопоэз и мега-кариоцитопоэз не изменены.

Лечение: рекомендованы глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/суг, лучше метипред 10 мг/кг/сут в течение 3-5 дней), трансфузии эритромаса Андрогены неэффективны Высоко эффективный метод лечения—транспла! тация костного мозга.

Врожденная апластическая анемия Фанкони (панцитопения) пре ставляет собой наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нарушенным ответом на повреждение ДНК. Врожденные аномалии проявляются пятнами гиперпигментации, аномалиями костей (гипоплазия больших пальцев рук, лучевой кости, позвонков, ребер, полидактилией), микроцефалией, пороками сердца, глаз, мочеполовой системы. Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, прибавки которых невелики. Бледность появляется уже с рождения. Лабораторно на втором году жизни снач^ ла выявляется тромбоцитопения, затем нейтропения, а со второго полугодп выраженная анемия на фоне уменьшения уровня ретикулоцитов. При кариот i пировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообразные хромосомнь аномалии (чаще в 22-й и 20-й паре).

Лечение таких детей включает назначение глюкокортикоидов (предш золон 3 мг/кг/сут) и андрогенов (даназол), а в резистентных случаях — трансплантацию костного мозга. Приобретенные гипо- и апластические анемии отмечаются редко, обычно при парвовирусной инфекции В19 или назначении новорожденным левомицетина.Дефицитные анемии на первом месяце жизни развиваются исключительно редко. Уровни железа, трансферрина, фолиевой кислоты, цианкобала-мина в пуповинной крови гораздо более высокие, чем в крови их матерей, у которых во время беременности отмечался их дефицит. Позднее при явлениях мальабсорбции, хирургической резекции части кишечника, инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, при парентеральном питании, применении 2-3 противосудорожных препаратов или кровопотере в неонаталь-ном периоде, после ГБН у детей могут возникать железо- и витаминодефи-цитные анемии. Поэтому в смеси для искусственного вскармливания всегда добавляют железо, витамины Вс (фолиевая кислота), Е, BJ2.

Неонатология 32 вопрос Становление биоценоза у новорожденных детей. Дисбактериоз. Диагностика. Лечение. Профилактика. Выделяют 3 фазы становления биоценоза у новорожденных:

I.Асептическая фаза — длится 10-20 часов с момента рождения и для нее характерен стерильный меконий. Первоначальное микробное заселение организма плода происходит в родовых путях матери, в которых в норме преобладают лактобациллы, бифидобактерии, а спектр остальной флоры очень сходен с микрофлорой кишечника.

II. Фаза нарастающего инфицирования — с конца первых суток происхо-

дит заселение желудочно-кишечного тракта ребенка разнообразной микрофлорой, попадающей извне Преимущественно это аэробы — кокки, но могут быть и энтеробактерли, дрожжи, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Развивает ся так называемый транзиторный дисбакгериоз. Эта колонизация и размножение в кишечнике любых микроорганизмов объясняется слабым развитием местной иммунологической защиты желудочно-кишечно- • го тракта у новорожденных (низкая продукция иммуноглобулинов G, М, лизо-цима, лактоферрина, комплемента, пропердина, интерферона). Стадия транзи-торного дисбактериоза продолжается в норме до 5-8-го дня.

III. Фаза трансформации (стабилизации) кишечного микробиоценоза — происходит нормализация кишечной микрофлоры с вытеснением бифидобак-териями всей другой микрофлоры из-за их высокой ферментативной (антагонистической) активности. Нормализация биоценоза кишечника быстрее происходит у детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно с первого часа жизни. Только в этих случаях уже к 7-8 дню жизни происходит своевременная нормализация кишечной микрофлоры.

Грудное молоко является не только незаменимым продуктом питания для новорожденных, но и важнейшим иммунозаместительным субстратом, содержащим практически все иммунные факторы. Молоко и молозиво содержат целый ряд факторов, способствующих формированию нормальной микрофлоры:

* Секреторный иммуноглобулин А (с молоком матери ребенок получает в сутки 1000 мг Slg А), иммуноглобулины G (20 мг), М (10 мг), А (150 мг). Секреторный Ig А выстилает слизистую кишечника антисептической пленкой и стабилизирует кишечную флору, препятствуя присоединению микробов к эпителию, нейтрализуя вирусы, задерживая проникновение в кровь растворимых антигенов.

* Лактоферрин — доминирующий железосодержащий белок молока, оказывающий бактериостатическое действие на многие патогенные и условно-патогенные бактерии (связывает ионы железа и лишает бактерии ферментных солей железа).

* Лизоцим повреждает структурные элементы бактерий и вызывает их лизис.

* Комплемент, осуществляющий «стыковку» специфического и неспецифического иммунитета. В нейтральной среде желудочного сока новорожденных он не разрушается и в сочетании с Ig M, Ig G он образовывает иммунные комплексы и оказывает бактерицидное действие.

* Бифидогенные факторы (термостабильные гликопротеиды, стимулирующие рост бифидобактерий) I и 11, которые способствуют более быстрому заселению кишечника бифидобактериями.

* Живые термолабильные клетки — нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, которые способствуют синтезу иммуноглобулинов и антител, продукции

• интерферона и комплемента. Лимфоциты грудного молока проходят своеобразное «обучение» в лимфатической ткани кишечника, сенсибилизированы именно к кишечной микрофлоре и осуществляют не только местную защиту, но и способны проникать в кровь и участвовать в общем иммунном ответе.

• Высокое содержание лактозы, являющейся естественным субстратом для развития и сохранения бифидобактерий.

Термическая обработка грудного молока полностью инактивирует иммуноглобулины, все клеточные элементы, лактоферрин и значительно снижает содержание лизоцима, комплемента.

Особенно благотворно на становление нормального микробиоценоза кишечника сказывается раннее прикладывание (в первые полчаса после родов) ребенка к груди матери, при котором содержание в кишечнике секреторного Ig А, бифидобактерий, пропердина и комплемента в 2 раза выше по сравнению с детьми, приложенными через 12-24 часа.

Тонкая кишка практически стерильна, в проксимальных отделах ее содержание микроогранизмов не превышает 103 КОЕ/г, в дистальных — 105 КОЕ/г. Основным местом обитания кишечной микрофлоры является толстая кишка, где количество микробов достигает 1010— 1012 КОЕ/г (или lg 10- 12/г). Микрофлора толстой кишки здорового ребенка представлена 3 группами микробов:

1) Облигатная (главная) микрофлора включает анаэробы (бифидобактерий, лактобактерии, бактероиды) и аэробы (кишечная палочка), которые и осуществляют основные физиологические функции. Количество этой анаэробной (могут жить без доступа кислорода) флоры, составляющей 95-99% биоценоза, равно 109 -1010 КОЕ/г (lg 9-10).

2) Факультативная (сопутствующая) флора представлена условно-патогенными и сапрофитными микроорганизмами: клостридиями, клебсиеллами, цитробактером, энтеробактером, непатогенными стафилококками, протеем, дрожжеподобными грибами. Эта флора составляет менее 1%.

3) Транзиторная (остаточная) микрофлора включает случайные микроорганизмы, попавшие в желудочно-кишечный тракт (неферментообразующие грамотрицательные палочки). Составляет не более 0,01% биоценоза.

Бифидобактерииявляются наиболее значимыми представителями облигат-ных бактерий в кишечнике детей и взрослых. Они занимают к 5-20-му дню после рождения доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании. Среди различных видов бифидобактерий преобладают Bifidobacterium bifidum, breve, infantis, рост которых стимулируется бифидогенными факторами грудного молока. Кроме того, для этих детей характерно отсутствие микроорганизмов, осуществляющих протеолиз: условно-патогенных бактерий, энтеробактерий, клост-ридий, протея, а также золотистого стафилококка, хотя отмечается значительное количество дрожжевых грибков (но не кандид). При искусственном вскармливании количество бифидобактерий снижено, причем бифидогенный фактор коро-

вьего молока стимулирует рост других штаммов бифидобактерий (В Longum, mfantis), а фактор, стимулирующий рост нормальной В. Bifidum, отсутствует. Выявляется повышенное количество кишечных палочек, появляются лактозо-негативные штаммы, увеличивается количество стафилококков (коагулазопози-тивных штаммов), энтерококков, протея. Особенно значительное снижение уровня бифидофлоры отмечается у новорожденных с перинатальной патологией, получивших интенсивную терапию в родильном стационаре Характерным для них является преобладание условно-патогенной флоры, представленной грибами рода кандида, и грамотрицательными бактериями.

В норме количество бифидобактерий у грудных детей составляет 109 10ю КОЕ/г фекалий. Бифидобактерий выполняют разнообразные функции:

* Осуществляют физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма. Это происходит за счет влияния бифидобактерий на структуру слизистой кишечника, на скорость ее регенерации и на функции пищеварения и всасывания

* Обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот и высокой ферментативной активности.

* Участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения (способны расщеплять клетчатку, лактозу, осуществлять деконъюгацию желчных кислот, трансформировать ненасыщенные жирные кислоты).

* Синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, тиамин (витамин В^, рибофлавин (В2), никотиновую кислоту (РР, В3), фолиевую кислоту (В^), пиридоксин (В6), цианкобаламин (В12), а также способ ствуют усилению всасывания через стенку кишечника ионов кальция, железа и жирорастворимых витаминов А и D.

* Обладают иммуномодулирующим действием: регулируют функцию гуморального и клеточного иммунитета, препятствуют деградации секреторного Ig А, стимулируют интерферонообразование и вырабатывают лизоцим.

Лактобактерии являются облигатной флорой желудочно-кишечного тракта и вульвовагинальной области. В норме количество лактобактерии в толстом кишечнике составляет 106-108 КОЕ/г фекалий. Лактобактерии подавляют гнилостные и гноеродные условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протей и возбудителей острых кишечных инфекций, за счет образования молочной кислоты, перекиси водорода, продукции лизоцима и других веществ с антибиотической активностью (реутерина, плантарицина, лактоци-дина, лактолина) Лактобациллы стимулируют фагоцитарную активность нейт-рофилов, макрофагов, способствуют синтезу иммуноглобулинов, образованию а- и Р-интерферона, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли.

Кишечные палочки появляются в кишечнике новорожденного в первые дни после рождения в количестве 107-108 КОЕ/г фекалий. Основные их функции следующие:

* Способствуют гидролизу лактозы

* Участвуют в продукции витаминов К, группы В

* Вырабатывают колицины — антибиотикоподобные вещества, тормо

зящие рост энтеропатогенных кишечных палочек

* Оказывают мощное иммуномодулирующее действие, способствуя ак

тивации системного гуморального и местного иммунитета

Бактероиды— анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, которые принимают участие в пищеварении, расщеплении желчных кислот, участвуют в процессах липидного обмена. Заселение кишечника бактероидами происходит постепенно, у детей раннего возраста их содержание не превышает 107-108 КОЕ/г фекалий.

Таким образом, нормальная микрофлора выполняет важную неспецифическую защитную функцию, способствуя поддержанию постоянства биохимической и биологической среды пищеварительного тракта.

Изменения микрофлоры кишечника, возникающие под влиянием всевозможных неблагоприятных факторов, обозначают термином «дисбактериоз»

Дисбактериоз— количественные и качественные изменения состава нормальной кишечной микрофлоры с расширением сферы ее обитания. Сдвиги в кишечной микрофлоре могут охватывать все основные группы микроорганизмов — как облигатных, так и факультативных.

Основными причинами дисбактериоза у новорожденных являются:

* Осложненное течение беременности и родов, гнойно-септические заболевания матери до родов и после них (бактериальные вагинозы, маститы у матери). Изменение микроэкологии кишечника новорожденных в этих случаях обусловлено значительным дисбиоценозом влагалища и кишечника матери, персонала родильных домов, а также несоблюдением гигиенических требований при уходе за детьми.

* Позднее прикладывание ребенка к груди матери, раздельное пребывание матери и ребенка с первых дней жизни или вскармливание пастеризованным женским молоком. Лишаясь иммунозаместительного эффекта молозива и женского молока, новорожденные всегда имеют микробиотические сдвиги в кишечнике.

* Контакты с носителями госпитальных штаммов после рождения (от персонала или других матерей), вирусная или бактериальная инфекция новорожденных, большинство заболеваний периода новорожденное™ (асфиксия, родовая травма, ГБН, кровопотеря, недоношенность), а также антибактериальная терапия, подавляющая нормальную анаэробную флору кишечника (це-фалоспорины 3 поколения, линкомицин, левомицетин)

Патогенез

В результате действия различных неблагоприятных факторов в кишечнике развиваются различные дисбиотические сдвиги. Уменьшается количество анаэробов, кишечные палочки теряют свойство расщеплять лактозу, нарастает количество условно-патогенных штаммов с появлением их ассоциаций или вегетирования нескольких видов одного из родов, появляются несвойственные нормальному биоценозу штаммы (клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, кандида).

Происходит бактериальное заселение тонкой кишки, что негативно сказывается на ее функциях. Нарушается переваривание белков, жиров и углеводов в полости тонкой кишки, усиливаются процессы бактериального гниения и брожения, меняется рН кишечного химуса, что нарушает работу ферментов. Усиливается стеаторея, образуются нерастворимые мыла жирных кислот, нарушается абсорбция жирорастворимых витаминов из-за потребления их микроорганизмами и развивается эндогенный полигиповитаминоз.

В результате размножения микробов в тонкой кишке возникает воспаление ее слизистой оболочки и снижается регенерация эпителия, что нарушает абсорбционную способность эпителиальных клеток и пристеночное пищеварение. Атипичные и патогенные микроорганизмы со своими токсическими, инвазионными и не-кротизирующими свойствами способствуют разрушению кишечной стенки, дистрофическим, деструктивным и некротическим изменениям слизистой оболочки.

Усиленное размножение бактерий оказывает стимулирующее воздействие на местную иммунную систему кишечника, вызывая усиление выработки антител (преимущественно Ig M, Ig G, которые связывают комплемент и образуют иммунные комплексы на поверхности эпителиоцитов). Это оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, приводит к изменению ее антигенной структуры и способствует выработке противокишечных аутоан-тител. Именно эти процессы и лежат в основе хронизации, способствуя углублению и более тяжелому течению дисбактериоза.

Клинические проявления

Дисбактериоз является понятием микробиологическим, а не клиническим. Он является неотъемлемой частью многих заболеваний, сопровождающихся снижением общей или местной иммунологической реактивности. Клинические проявления дисбактериоза характеризуются исключительно большим разнообразием и неспецифичностью. Наиболее постоянными клиническими признаками дисбактериоза следует считать упорные диспептические расстройства, обусловленные нарушением процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усилением газообразования и моторики кишечника.

Различают 4 степени (фазы) дисбактериоза:

I степень (латентная фаза) — характеризуется появлением уже к концу первой недели метеоризма, срыгиваний, снижения аппетита, запора или разжиженного, учащенного стула с зеленью, непереваренными частицами (неравномерная окраска каловых масс), с неприятным запахом. На этом фоне отмечается медленное восстановление массы тела, плохие прибавки на первом месяце жизни. Однако в ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать. Микробиологически при этой степени выявляются стойкие изменения или в облигатной или в факультативной группе микроорганизмов на 1-2 порядка, но количество анаэробов всегда превышает количество аэробов.

II степень (пусковая фаза) — характеризуется появлением клинических симп-

томов гастрита и энтерита, что характеризуется появлением болей в животе после еды, диспептическими расстройствами в виде отрыжки, тошноты, рвоты, срыгиваний, снижения аппетита или отказа от еды, метеоризма, запоров или диареи. Микробиологически при этой степени выявляются более значительные изменения и в облигатной и в факультативной группе микроорганизмов, высокие титры лактозо-отрицательной кишечной палочки. Количество анаэробов равно или несколько превышает количество аэробов.

III степень (фаза агрессии микробных ассоциаций) — характеризуется кли-

ническими проявлениями гастрита, энтерита, энтероколита, колита с появлением спорадических аллергических реакций, синдрома анемии, гиповитаминоза, гипокалыдиемии. Происходит бактериальное заселение вышележащих отделов ЖКТ, вплоть до ротовой полости. Микробиологические изменения те же, что и при второй степени, но количество анаэробов равно или меньше количества аэробов.

IV степень (фаза ассоциированного дисбактериоза) — характеризуется

выраженными клиническими проявлениями гастроэнтерита, энтероколита на фоне транзиторной бактериемии: кратковременного повышения температуры тела, очагов эндогенной инфекции, бактериурии. Это обусловлено выходом симбионтов за пределы ЖКТ и появлением их в других органах и субстратах (кровь, моча). Микробиологически выявляется наличие высокого титра условно-патогенных микроорганизмов как одного вида, так и в ассоциациях из 4-7 представителей, а также появляются несвойственные нормальному биоценозу штаммы (клебсиелла, синегнойная палочка, клостридии, кандида). Количество анаэробов всегда меньше количества аэробов. Наряду с общими клиническими симптомами отмечается ряд клинических особенностей течения дисбактериоза при моноинфицировании. Так, при дисбактериозе, обусловленном ростом протея, в клинической картине заболевания обращает на себя внимание постоянное вздутие живота, светло-зеленый пенистый стул с большим количеством слизи, который носит ползучий характер. Аппетит снижен, язык сухой, покрыт белым налетом, характерны опрелости в низу живота и вокруг ануса, гнилостный запах стула.

При дисбактериозе, обусловленном ростом стафилококка, часто появлению кишечного синдрома по типу энтероколита (вплоть до развития эрозивно-яз-венного энтероколита) предшествует появление других локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (омфалитов, отитов, пневмоний). Характерно отсутствие эффекта от проводимой терапии, высокая температура, тяжелый и длительный токсикоз с эксикозом, озноб, потливость, нарушение сна. Стул ярко-желтого, оранжевого цвета, водянистый, со слизью, иногда с примесью крови и гноя.

Общими для дисбактериоза, обусловленного ростом грибов рода Candida и гемолитических форм кишечной палочки, являются отсутствие

симптомов интоксикации, склонность к запору или бродильной диспепсии, значительное вздутие живота, стойкие опрелости. Стул при этом чаще пенистый, молочно-болотного цвета. Характерно появление молочницы на слизистой рта, явлений глоссита, анорексии, упорной диареи.

Дифференциальный диагноз

Дисбактериоз как проявление микроэкологических сдвигов в организме вследствие многочисленных экзо- и эндогенных причин следует отличать от острых кишечных инфекций. Для кишечных инфекций характерно наличие симптомов интоксикации, дегидратации, электролитных нарушений, воспалительных изменений в гемограмме. В стуле выявляется обычно слизь, реже кровь, а в копрограмме — признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эритроциты). Однако при любой кишечной инфекции всегда отмечается дисбактериоз. С микробиологической точки зрения, «кишечная инфекция» и «дисбактериоз» — близкие понятия, отличие между которыми заключается в степени морфологических изменений слизистой кишечника и токсического воздействия на организм в целом, что и предопределяет клиническую симптоматику.

Диагностика

Диагноз дисбактериоза подтверждается путем посева кала на различные среды с подсчетом количества анаэробных и аэробных представителей и отдельных штаммов (посев кала на дисбактериоз). Обычно выявляется уменьшение количества анаэробов, потеря кишечными палочками свойства расщеплять лактозу, нарастание количества условно-патогенных штаммов или их ассоциации.

Лечение больных с дисбактериозом должно проводиться комплексно, с учетом основного заболевания, характера клинических симптомов и обязательной коррекции нарушения микрофлоры кишечника.

Учитывая непосредственное влияние и отдаленные эффекты естественного вскармливания, именно грудное молоко является наилучшей пищей для ребенка с дисбактериозом. При естественном вскармливании через материнское молоко и системы психофизиологических контактов осуществляется комплексное воздействие на развитие и адаптационные возможности ребенка, регуляция темпа и стадийности созревания различных органов, адаптация к той среде, которая в ближайшем будущем станет средой обитания ребенка.

При отсутствии у матери молока предпочтительным методом обработки донорского молока является щадящая пастеризация (при температуре 62,5°С в течение 30 минут) и дальнейшее хранение его при низких температурах.

При невозможности обеспечить ребенка грудным молоком показаны смеси с биоактивными добавками или обогащенные защитными факторами:

1) Смеси с биоактивными добавками (БАД) готовят на основе сухого обезжиренного стерилизованного коровьего молока с введением различных защитных факторов: лизоцима (БАД-1 Л), бифидобактерина (БАД-1Б), лизоцина и бифидобактерий (БАД-2) или специфических иммуноглобулинов (БАД-ИГ).

2) Обогащенные защитными факторами молочные смеси — адаптирован ные по составу смеси на основе коровьего молока с добавками ацидофильной палочки, лакто- или бифидобактерий, лизоцима, иммуноглобулинов: ацидофильные «Малютка» и «Наринэ», «Балбобек», «Крошечка», «Росток-1», «Виталакт кисломолочный», «Бифшшн», «Бифидок», «Бифидолакт», «Биолакт с лизоцимом»,

«Лактофидус», «Нан кисломолочный», «Семпер бифидус», «Омнео», «Мамекс». Из обычных адаптированных смесей наиболее благоприятны для формирования нормального кишечного биоценоза «Детолакт» и «Симилак».

Медикаментозное лечение дисбактериоза заключается в назначении им-муномодулирующей терапии, включающей пробиотики, пребиотики и иммуностимуляторы, а также биологически активных препаратов, поливитаминов, адаптогенов, фитотерапии и других средств.

Пробиотики представляют собой высушенные препараты, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, обычно обитающих в кишечнике и создающих в нем нормальный биоценоз, препятствующий размножению патогенных микроорганизмов (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, аципол, линекс и другие).

Пребиотики представляют собой вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. К ним относятся пантотенат кальция, парааминобензойная кислота (памба), хилак-фор-те, дюфалак (лактулоза), нормазе, лизоцим. За счет понижения рН содержимого кишечника и концентрации гнилостных бактерий, стимуляции перистальтики кишечника эти препараты способствуют росту бифидобактерий, лактобактерий и кишечных палочек.

При выраженных степенях дисбактериоза медикаментозное лечение не- обходимо начинать с подавления роста условно-патогенной микрофлоры. При одновидовом дисбактериозе (например, преимущественном росте стафилококка или кишечной палочки, протея) предпочтительнее назначение соответствующего бактериофага: стафилококкового, коли-протейного, синегнойного, клебси-еллезного, поливалентного пиобактериофага или интести-бактериофага.

При ассоциированном дисбактериозе, когда отмечается рост нескольких видов микроорганизмов, показаны нитрофураны (фуразолидон, фурадо-нин, эрцефурил), метронидазол, гентамицин, макролиды (эритромицин, рок-ситромицин, кларитромицин), хлорофиллипт. Но антибиотики назначаются в редких случаях и только с учетом чувствительности высеваемой флоры. При кандидозе назначают противогрибковые препараты: флуконазол (дифлюкан), кетоконазол (низорал), пимафуцин (натамицин).

Широкое распространение нашли энтеросорбенты (активированный уголь, карболен, ваулен, полифепан, каолин, смекта, энтеродез, холестирамин),фе/гиен-ты (мезим-форте, панкреатин, панзинорм, фестал, керон) и иммуномодулирую-щие препараты (адаптогены растительного происхождения — женьшень, элеутерококк, левзея, а также миелопид, левамизол, нуклеинат натрия, лейкинферон, реаферон, КИП — комплексный иммуноглобулиновый препарат, кипацид).

Лечение компенсированного дисбактериоза (I степень): начинают с назначения бифидумбактерина по 2,5-5 доз 2-3 раза в день за полчаса до кормления или во время кормления (смешав с материнским молоком) в течение 3-4 недель. Для получения более стойкого эффекта рекомендованы кислотообразующие препараты, не содержащие живых бактерий: синтетический ди-сахарид нормазе по 0,25-0,5 мл/кг за 2 приема, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкого и толстого кишечника хилак-форте по 10-15 капель 3 раза в день в течение 2-4 недель. Назначение бифидумбактерина и кислотообразующих препаратов часто сочетают с приемом фермента белковой природы лизоцима по 0,05 г 3 раза в день в разведении с водой в соотношении 1 : 3 в течение 2-4 недель или бифилиза (вигела) по 5 доз 2-3 раза в день в течение 5-20 дней во время кормления. При снижении содержания лактоба-цилл через 3-5 дней от начала лечения бифидумбактерином назначают лакто-бактерин или аципол по 3 дозы 2 раза в день за 30-40 минут до еды в течение 2-3 недель. Количество курсов бифидо- и лактотерапии составляет 1-3.

Лечение субкомпенсированного дисбактериоза. начинают проводить с назначения бифидумбактерина, кислотообразующих препаратов и лактобак-терина по той же схеме. Наряду с лизоцимом, как средством защиты слизистого барьера кишечника, при данной степени рекомендуется назначение им-мунокоррегирующего препарата КИП , содержащего человеческие антитела к антигенам патогенных и условно-патогенных энтеробактерий, а также к другим грамотрицательным микроорганизмам. Он содержит иммуноглобулины трех основных классов (lg G, Ig M, Ig А). Назначается по 1 дозе 1-2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 5 дней. При наличии повышенного количества кишечной палочки и присутствии ее измененных форм необходимо

назначение бактериофагов: коли-протейного (по 10 мл внутрь 2 раза в день за 1 час до еды в течение 4 дней, через 3 дня курс повторяют), интестифага (по 3-5 мл 3 раза в день за 1 час до еды в течение 5-6 дней), поливалентного пиобактери-офага (в аналогичных дозах) или комбинированного бактериофага. При отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагам назначают хло-рофиллипт внутрь, из расчета 1 капля неразведенного 1 % спиртового раствора на 1 кг массы 3 раза в день за 30-40 минут до еды (развести в 15-20 мл воды) или ректально (1 мл 1% раствора развести в 50 мл воды). Назначение антибиотиков проводится лишь в случаях развития выраженного энтероколита или при упорном и длительном выделении из кала условно-патогенных микроорганизмов, если исчерпаны возможности вышеперечисленных препаратов.

Лечение декампенсированного дисбактериоза — терапия начинается с краткосрочного назначения сорбентов, затем проводят подавление роста условно-патогенной микрофлоры, а потом назначают пробиотики, иммуномодулирую-щие препараты, ферменты, поливитамины, отвары трав. Из сорбентов назначают активированный уголь, карболен в виде порошка (0,5 г 3-4 раза в сутки), полифе-пан и другие препараты лигнина (0,5 г/кг 3 раза в сутки), смекту (1/3 пакета или 1 г 3 раза в день в течение 5 дней) или каолин (0,5 г 3 раза в день в течение 4-5 дней). Фаготерапия осуществляется комбинированным или поливалентным фагами по схеме аналогичной лечению субкомпенсированного дисбактериоза. После окончания фаготерапии назначают комбинированное лечение бифидо- и лактосодержащими пробиотиками в возрастных суточных дозах, количество курсов может достигать 3-6. Из иммунных препаратов показано назначение интерферона (per rectum), реаферона, лейкинферона (по 1/2 свечи 2-3 раза в неделю в течение 4-5 недель), левамизола (по 0,001 мг/кг 1 раз в неделю в течение 1 -1,5 месяцев), нуклеината натрия (0,005 г 3 раза в день в течение 10-20 дней). Из ферментных препаратов рекомендованы мезим-форте, панзинорм, фестал, кре-он, энзистал (по 1/4 —1/2 таблетки в виде порошка 3-4 раза в день после кормления), панкреатин (по 0,1 г 3 раза в день) в течение 1-3 недель в зависимости от сроков купирования клинических проявлений дисбактериоза. При необходимости можно проводить повторные курсы. При наличии гнойных инфекционных очагов внекишечной локализации, токсикоза, стойкого диарейного синдрома показана кратковременная (5-7 дней) антибактериальная терапия с учетом вида условного патогена, преобладающего в биоценозе, и его индивидуальной чувствительности к антибактериальному препарату. Для защиты нормальной микрофлоры кишечника антибиотикотерапию рекомендуется осуществлять на фоне раннего (на 3-5 день от начала лечения антибиотиками) подключения лактобактерина, так как антибиотики не подавляют лактобактерии. После окончания курса антибиотико-терапии назначается бифидумбактерин, 1 доза которого содержит Ш живых би-фидобактерий.Возможными последствиями нелеченного дисбактериоза могут быть

гипотрофия, анемия, гиповитаминозы, ферментопатии, а также генерализация процесса с развитием сепсиса, хронический энтероколит, поражение печени, развитие аллергических процессов. Основные направления профилактики включают выявление и лечение дисбиоценозов влагалища, мочевыделительной системы и кишечника у женщин до беременности и во время беременности, раннее прикладывание к груди, назначение антибиотиков только при наличии соответствующих показаний и разумное ограничение длительности их курсов.