8. Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Этиопатогенез. В основе заболевания лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка, обусловленное гипертрофией пилорического жома, пороком развития морфологических его структур (мышечных волокон и нервных элементов). Заболевание является генетически гетерогенным (рецессивное сцепленное с по­лом и аутосомно-доминантное наследование).

Клиника. Начало с конца 2 – в начале 3 недели. Рвота фонтаном, застойного характера, створо­женным молоком, объем превышает дозу однократного кормления. Видимая перистальтика по типу «песочных часов», пальпаторно в ряде случаев удается опре­делить гипертрофированный привратник. Ребенок начинает худеть, появ­ляются признаки обезвоживания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скудным стулом.

Диагностика Данные лабораторных исследований указывают на сгущение крови (снижение ОЦК, ОЦП, повышение ОЦЭ, гемоглобина, гематокрита), гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический алкалоз. Рентгенологическое исследование (обзорная, контрастная) После дачи контрастного вещества (5 % водная взвесь бария в грудном молоке в объеме разового кормления) через 30—40 мин выявляются сегментирующая перистальтика желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенадцатиперстную кишку (затем снимок через 3, 24 часа – через 3 часа желудок пуст, через 24 часа – контраста нет в ЖКТ). На рентгенограмме в боковой проек­ции определяется суженный пилорический канал — симптом «клю­ва». Все рентгенограммы должны быть выповлнены в вертикальном положении ребенка. ФГДС. Виден расширенный склад­чатый антральный отдел желудка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма).

Дифференциальный диагноз При пилороспазме в результате вегетативной дистонии по симпатическому типу заболевание начинается с рождения; хоро­ший эффект дает противоспазматическая терапия. Эндоскопически привратник хорошо проходим. Для адреногенитального синдрома характерны примесь желчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоско­пически и рентгенологически привратник хорошо проходим. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом типичны начало заболевания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении. Эндоскопически определяются фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически — наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Для высокой частичной КН 12 п.к. специфично появление симптомов с первых дней жизни; рентгенологически обнаруживается наличие двух уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Лечение. Предоперационная подготовка - на­правленна на коррекцию дегидратации, алкалоза, гипокалиемии. Операция - внеслизистая пилоромиотомия по Фреде — Рамштедту. Доступ – поперечный разрез выше и справа от пупка. Рассекают серозно-мышечный слой привратника в бессосудистой зоне, затем 2-мя анатомическими пинцетами края рассеченной мышцы раздвигают до тех пор пока на всем протяжении разреза в рану не пролабирует слизистая оболочка (для контроля целостности слизистой надавливают на желудок и содержимое его перемещают по направлению к 12 п.к. – при перфорации определяются пузырьки воздуха или желудочное содержимое – перфорацию ушивают и продолжают на др. стороне).

9. Острая приобретенная кишечная непроходимость. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы лечения.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Классификация

1. Механическая:

-обтурационная

-странгуляцирнная

- инвагинация

2. Динамическая

- паралитическая

-спастическ

Обтурационная непроходимость

Копростаз — закупорка кишечника плотными каловыми мас­сами. (вялая функция кишечника у ослабленных детей, порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождаю­щийся атонией органов брюшной полости, мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга, врожденное и рубцовое сужение прямой кишки). Клиника и диагностика. При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, разви­ваются явления интоксикации. Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования, которая при копростазе имеет тестоватый характер. Положителен симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологи­ческое исследование, во время которого контрастная смесь обте­кает каловый камень со всех сторон и тень его ясно контурируется. Лечение. Необходимо применение повторных клизм с 1 % раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, делают повторно сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Назначают диету, богатую клетчат­кой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послаб­ляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Амплипульс», всего 15—20 сеансов. После ликвидации копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта.

Глистная непроходимость. Причиной закупорки в описанных наблюдениях яв­лялся клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонные клизмы) ус­транить непроходимость не удается, осуществляют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное ле­чение.

Спаечная (странгуляционная) непроходимость

Клиника Ранняя Внезапно возникающие приступообразные боли в животе, постепенно усиливающиеся. Частая и обильная рвота застойным содержимым. Задержка отхождения пула и газов. Постепенно появляются и нарастают признаки обезвоживания и интоксикации. Язык сухой, с белым напетом. Тахикардия. Живот асимметрично вздут. Через брюшную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Вааля), над ними периодически выслушиваются звонкие перистальтические шумы Поздняя Внезапно появляющиеся сильные схваткообразные боли в животе, постепенно усиливающиеся. Обильная рвота. Задержка отхождения кала и газов. Язык сухой, обложен. Живот асимметричен, вздут, под кожей определяются раздутые петли кишечника. Видимая бурная перистальтика, усиливающаяся при пальпации передней брюшной стенки. Живот болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется тимпанит

Диагностика Ранняя При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, балонообразно раздута (симптом Обуховской больницы) На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется несколько раздутых петель тонкой кишки, множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера). Поздняя При ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера заднего прохода пустая ампула прямой кишки, иногда на пальце — бесцветная слизь. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости — множественные горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера) и малое количество газа в нижних отделах

Лечение (стимуляция, бомбажные клизмы) Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной доопера-ционной подготовки. При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих: 1) опорожнение желудка (постоянный зонд) с пери­одическим его промыванием через 2—3 ч; 2) ганглионарную бло­каду (1 % раствор диколина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримы­шечно); 3) внутривенную стимуляцию кишечника: а) 10 % раствор натрия по 2 мл на 1 год жизни; б) 0,05 % раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни; 4) сифонную клизму, через 30—40 мин после стимуляции. Срочная лапаротомия, рассечение спаек, восстановление проходимости кишечника

Динамическая непроходимость (в послеоперационном периоде, ЧМТ, пневмонии, сепсис, кишечные заболевания)

Клиника. Повторная рвота с примесью зелени, нара­стающее вздутие живота, задержка стула и газов и выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затруд­няется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. Диагностика. При рентгенологическом исследовании выявляют множествен­ные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием. Лечение. Устранение причины непроходимости. Борьба с парезом кишечника 1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипер­тонические клизмы, внутривенное введение растворов хлорида ка­лия, электростимуляция); 2) блокада дуги рефлексов, определяю­щих торможение двигательной активности кишечника (применение прозерина, паранефральной новокаиновой блокады); 3) разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, ин­тубация кишечника).