35. Врожденная косолапость. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы поэтапного консервативного лечения. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.30-35:% от всех пороков

Косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками ее являются: 1. эквинус - переразгибание (подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе), 2. варус-супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с поднятием внутреннего и опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны),3. аддукция (приведение стопы в переднем отделе при одновременном увеличении свода стопы), 4.инфлексия стопы-перегиб.

Этиол: первичная-неправ развитие скелета м-ц и стоп, втор в более поздние сроки, вобразная матка, порок развития матки, маловодие, дисплазия матки.

Пороки связочного аппарата-укорочение и гипоплазия м-ц(икроножной, задней большеберцовой, дл сг пальца), укорочение связок и сумок по задней пов-ти тораннопяточного и голеностопного.

Классиф.:по зацепину.1). типичную 1 степень тяжести (легкая форма (варусные контрактуры Остена-Сакена) 2ая степень - сухожильносвязочная деформация,3. Костная косолапость(при мах выраженных всех элементов деформации) и 2).атипичную 1.недоразвитие б берцовой кости, 2.амниотические перетяжки(б-е нити в амниот ж-ти, мб ву ампутация)4) 3 степень + атипичная косолапость.хуже лечить +коррекция сопутств.

Лечение. ДБ начато мах рано, непрерывное, до полного устранения деформации, осущ постепенно в 4 основных этапа, дБ полностью устранена к 1-1,5 г.

1 этап – до 1-1,5 мес. лечебная редрессирующая гимнастика3-4 р + корригирующее мягкое бинтование: 2-5 раз в день, стопу после гимнастики в достигнутом кор­ригированном положении фиксируют мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Бинты из фланели, 2-3 комплекта, ширина- прердняя пов голеност и головки плюсневых костей.Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывает передний отдел стопы циркулярно и плотно несколько туров, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса стопы). На среднюю треть бедра, петлю плотно прибинтовывают к голени. Если пальцы белеют или остаются синими чз10-15 мин-перебинтовать, 2р в день-чтобы не было потертостей, памперсы, чтобы не намокло, защитный бахил на конечность.

2 этап – возраст 1-1,5 мес до 7-8 мес - этапное корригирующее гипсование, производит врач-ортопед в условиях поликлиники, перемена – еженедельно – 1 раз в 2 нед – 1 раз в мес. (Для устранения аддукции оператор захватывает передний отдел стопы таким образом, чтобы большой палец упирался в середину наружного края стопы; другой рукой он обхватывает пальцами пятку и внутренний край стопы, а большой палец упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на концы внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным. Для устранения супинации оператор рукой обхватыва­ет стопу, помещая большой палец на подошвенную по­верхность, а другие пальцы — на тыл стопы; другой рукой обхватывает пяточную область снизу и прочно фиксиру­ет ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край и сверху вниз на внутренний край стопы, произво­дят осторожные вращательные движения вокруг продоль­ной оси стопы. Для устранения подошвенной флексии одной рукой прижимают заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыж­ки. Ладонную поверхность второй руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят осторож­ные движения, направленные на придание стопе положе­ния подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы.) ортопедическая обувь, массаж, физиопроцедуры, ЛФК, тепловые.

3 этап – оперативное лечение. Оперативное лечение врожденной косолапости прово­дится при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению.

Рассечение связок, удлинение ахил сух, стопа в прав положение выводится, внурт фиксация, спица ч/з пяточную, таранную,б берцовую кость+внешняя-разрезная циркулярная повязка,ч/з 2-3 нед удаляют-сапожок-протезирование, до 6 лет диспансерное наблюдение.

По пондсетти:сразу гипсование, операц мин(п/к рассеч ахила)-аппарат, до 2-2,5 ходит с ним.

Вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину. Указанное оперативное вмешательство производится из двух разрезов по внутренней поверхности голеностоп­ного сустава и по задней его поверхности. Производят верти­кальный разрез через середину медиальной лодыжки и вверх на 2—4 см выше ее. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнаруживают сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое Z-образно рассекают для его удли­нения. Затем выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большеберцовой мышцы и тоже удлиняют, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Около лодыжки пересекают все связки. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости с целью полного освобождения ее по задне-внутреннему краю. Задние связки рассекают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахилло­во сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направ­лении, причем от пятки отсекают медиальную его полови­ну, а латеральную — вверху около мышцы. Под смещен­ным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большо­го пальца; сухожилие последнего рассекают. Бороздки задней связки сначала рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрывается нижний скакательный сус­тав (между таранной и пяточной костью), рассекают верхний скакательный сустав (между вилкой голени и таранной костью). После этого стопа легко выводит­ся из порочного положения (в этот момент конечность сгибают в коленном суставе). Рану послойно зашивают наглухо кетгутом — вначале по задней, а затем по внут­ренней поверхности голени. Ахиллово сухожилие после удлинения восстанавливают 2—3 кетгутовыми швами, рас­сеченную капсулу сустава не ушивают. Накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.