III. Податкове зобов'язання на доходи від діяльності зі страхування і перестрахування та на прибуток від діяльності, не пов'язаної зі страхуванням і перестрахуванням

***************************************************************************************************

* 1 * 2 * 3 * 4 * 5 *

***************************************************************************************************

* * * * * *

* 1 *Загальна сума податкового зобов'язання (нарахований * 29 * * *

* *податок на доходи та прибуток) * * * *

* *(рядок 6 + рядок 27) * * * *

* * * * * *

* 2 *Зменшення загальної суми податкового зобов'язання * * * *

* *на: * * * *

* * * * * *

*2.1 *суму нарахованих авансових внесків * 30 * * *

* * * * * *

*2.2 *суму податку, донараховану за актами перевірок * 31 * * *

* *поточного року * * * *

* * * * * *

*2.3 *суму податку, нараховану юридичною особою для сплати* 32 * * *

* *до бюджетів територіальніх громад за * * * *

* *місцезнаходженням філій, у разі прийняття * * * *

* *рішення щодо сплати консолідованого податку * * * *

* * * * * *

*3 *Сума зменшення загального податкового зобов'язання * 33 * * *

* *(сума рядків з 30 по 32) * * * *

* * * * * *

*4 *Сума коштів та матеріальних активів, спрямованих * 34 * * *

* *(переданих) платником податку на будівництво житла * * * *

* *для військовослужбовців та членів їх сімей в межах * * * *

* *нарахованого податкового зобов'язання, але * * * *

* *не більше фактично отриманого прибутку звітного * * * *

* *періоду * * * *

* * * * * *

*5 *Сума податку, яка підлягає нарахуванню за особовим * * * *

* *рахунком платника: * * * *

* * * * * *

*5.1 *підлягає нарахуванню - при позитивному значенні * 35 * * *

* *різниці між рядками (рядок 29 - рядок 33 - рядок 34)* * * *

* * * * * *

*5.2 *підлягає зменшенню - при від'ємному значенні * 36 * * *

* *різниці між рядками (рядок 29 - рядок 33 + рядок 28)* * * *

* * * * * *

*6 *Зобов'язання платника щодо утримання та * 37 * * *

* *перерахування до бюджету податків з доходів у * * * *

* *джерела їх виплати за рахунок таких виплат * * * *

* *(додаток А, рядок 6) * * * *

***************************************************************************************************

Дата подання декларації "__"____199_р. Наведена інформація

є вірною

Керівник підприємства___________________

(підпис) (прізвище) МП

Головний бухгалтер______________________

(підпис) (прізвище)

*****************************************************

*Проведення нарахованого податку на прибуток по *

*особовому рахунку платника податку: *

*Сума ______________тис. грн. __________ тис. грн.*

* (донараховано) (зменшено) *

* *

*Дата "__" _____199__ р. Службова особа ДПА_______ *

*****************************************************

Додаток А

********************************************************************

*Назва підприємства______________________________________________ *

* *** *** *** *** *** *** *** *** *

*Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ *** *** *** *** *** *** *** *** *

********************************************************************

3обов'язання платника щодо утримання та перерахування

до бюджету податку з доходів у джерела їх виплати

за рахунок таких виплат

***************************************************************************************************

* N * Показники * Код *За звітний * Наростаючим *

* п/п * *рядка* квартал *підсумком з початку *

* * * * * звітного року *

***************************************************************************************************

* 1 * 2 * 3 * 4 * 5 *

***************************************************************************************************

* 1 *Податок з дивідендів, нарахованих на корпоративні * * * *

* *права, емітовані резидентами України, що отримані * * * *

* *резидентами * 1 * * *

* * * * * *

* 2 *Податок з дивідендів, нарахованих на корпоративні * * * *

* *права, емітовані резидентами України, що отримані * * * *

* *нерезидентами * 2 * * *

* * * * * *

* 3 *Податок на репатріацію доходів із джерелом Їх * * * *

* *походження з України, одержаних нерезидентами * 3 * * *

* * * * * *

* 4 *Податок з доходів нерезидентів, отриманих * * * *

* *(нарахованих) у вигляді страхових внесків, * * * *

* *страхових платежів або страхових премій від * * * *

* *страхування ризиків та страхування ризиків життя * * * *

* *на території України * 4 * * *

* * * * * *

* 5 *Податок з доходів нерезидентів, отриманих * * * *

* *(нарахованих) у вигляді страхових внесків, * * * *

* *страхових платежів або страхових премій від * * * *

* *перестрахування ризиків, в тому числі * * * *

* *перестрахування ризиків життя на * * * *

* *території України та ризиків резидентів за * * * *

* *межами України * 5 * * *

* * * * * *

* 6 *Податок з доходів нерезидентів, одержаних у вигляді * * * *

* *внесків та премій на страхування або перестрахування* * * *

* *ризиків в Україні (включаючи страхування ризиків * * * *

* *життя) або страхування резидентів від ризиків за * * * *

* *межами України, який утримується та сплачується * * * *

* *резидентами, що надають агентські та інші подібні * * * *

* *послуги за рахунок і на користь нерезидента * 6 * * *

***************************************************************************************************

* 7 *Всього утримано податків (сума рядків з 1 по 6) * 7 * * *

***************************************************************************************************

____________  

 

 

 

Додаток В

ПРО ЗВІТНІ ДАНІ СТРАХОВИКІВ

Наказ Міністерства фінансів України

від 28 березня 2002 р. N 210

Додаток 1

до наказу Міністерства фінансів України

від 28 березня 2002 р. N 210

ЗВІТ

ПРО ДОХОДИ ТА ВИТРАТИ СТРАХОВИКА

за ____ квартал (и) _______ року ________________________________________

(назва страховика)

ПОКАЗНИКИ	Код ряд- ка	Всьо-го	І кв.	ІІ кв.	ІІІ кв.	ІV кв.
1	2	3	4	5	6	7
І. Визначення доходу від реалізації послуг з видів страхування, інших, ніж страхування життя
Страхові платежі (премії, внески)	010
Частки страхових платежів (премій, внесків), належні перестраховикам, у тому числі	020
перестраховикам-нерезидентам	021
Резерви незароблених премій та залишки страхових платежів з державного обов'язкового страхування на початок звітного періоду	030
Резерви незароблених премій та залишки страхових платежів з державного обов`язкового страхування на кінець звітного періоду	040
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на початок звітного періоду	050
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду	060
Дохід від реалізації послуг з видів страхування, інших, ніж страхування життя (зароблені страхові платежі) 010-020+030-040-050+060	070
ІІ. Визначення доходу від реалізації послуг із страхування життя
Страхові платежі (премії, внески)	080
Частки страхових платежів (премій, внесків), належні перестраховикам	090
Дохід від реалізації послуг зі страхування життя 080-090	100
ІІІ. Дохід від надання послуг для інших страховиків та інших послуг (виконання робіт)
Дохід від надання послуг для інших страховиків, у тому числі:	110
суми агентських винагород, із яких -	111
ті, що отримуються від страховиків, які здійснюють страхування життя	112
Дохід від надання послуг (виконання робіт), що безпосередньо пов'язані із видами діяльності, зазначеними у статті 2 Закону України "Про страхування"	120
ІV. Інші операційні доходи, інші та надзвичайні доходи
Суми, що повертаються із технічних резервів, інших, ніж резерви незароблених премій	130
Суми, що повертаються з резервів із страхування життя	140
Частки страхових виплат і відшкодувань, що отримуються від перестраховиків	150
Часток викупних сум, що отримуються від перестраховиків	160
Суми, що повертаються із централізованих страхових резервних фондів	170
Суми, що отримуються в результаті реалізації переданого страхувальником або іншою особою права вимоги до особи, відповідальної за заподіяні збитки	180
Суми комісійних винагород за перестрахування, із яких -	190
суми комісійних винагород за перестрахування, що отримуються від перестраховиків-нерезидентів	191
Інші операційні доходи	200
Фінансові доходи, у тому числі:	210
доходи від участі в капіталі	211
Інші доходи	220
Надзвичайні доходи	230
V. Страхові виплати і страхові відшкодування та викупні суми
Страхові виплати та страхові відшкодування, у тому числі:	240
що здійснюються за договорами страхування, термін дії яких на дату прийняття рішення про здійснення страхової виплати/страхового відшкодування закінчився	241
Виплати викупних сум	250
VІ. Операційні витрати, інші та надзвичайні витрати
Відрахування у технічні резерви, інші, ніж резерви незароблених премій	260
Відрахування у резерви із страхування життя	270
Відрахування у централізовані страхові резервні фонди	280
Витрати, пов’язані з укладанням та пролонгацією договорів страхування (аквізиційні витрати), у тому числі:	290
на агентські винагороди, із яких -	291
страховикам-нерезидентам	292
Витрати, пов’язані з укладанням та пролонгацією договорів перестрахування, у тому числі:	300
на винагороди брокерам, із яких -	301
брокерам-нерезидентам	302
на комісійні винагороди перестрахувальникам, із яких -	303
перестрахувальникам-нерезидентам	304
Витрати, пов’язані з регулюванням страхових випадків (ліквідаційні витрати),які сталися у звітному періоді, в тому числі:	310
на оплату судових (юридичних, арбітражних) затрат	311
на оплату експертних (оцінних) робіт, із яких -	312
на оплату послуг аварійних комісарів	313
на оплату послуг установ асістансу1, із яких -	314
на оплату послуг установ асістансу-нерезидентів	315
Витрати, що здійснюються у зв’язку із регулюванням страхових випадків (ліквідаційні витрати), які сталися в попередніх звітних періодах, у тому числі:	320
на оплату судових (юридичних, арбітражних) затрат	321
на оплату експертних (оцінних) робіт, із яких -	322
на оплату послуг аварійних комісарів	323
на оплату послуг установ асістансу, із яких -	324
на оплату послуг установ асістансу-нерезидентів	325
Інші витрати, що належать до собівартості реалізованих послуг	330
Інші адміністративні витрати	340
Інші витрати на збут послуг	350
Інші операційні витрати	360
Фінансові витрати, у тому числі:	370
втрати від участі в капіталі	371
Інші витрати	380
Надзвичайні витрати	390
VІІ. Фінансові результати звичайної діяльності та надзвичайних подій (до оподаткування)
Результат основної діяльності	400
Результат фінансових операцій, у тому числі:	410
від участі в капіталі	411
Результат іншої звичайної діяльності	420
Результат надзвичайних подій	430
VІІІ. Податки на прибуток від звичайної діяльності та на прибуток від надзвичайних подій
Податок на прибуток від звичайної діяльності, у тому числі:	440
на валові доходи від діяльності з видів страхування, інших, ніж страхування життя	441
на валові доходи від діяльності із страхування життя	442
Податки на прибуток від надзвичайних подій	450
ІХ. Чистий:
прибуток	460
збиток	470

Додаток 3

до наказу Міністерства фінансів України

від 28 березня 2002 р. N 210

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА ДО ЗВІТНИХ ДАНИХ СТРАХОВИКА

_____________________________________________

(назва страховика)

за ______ рік

Форма "Пояснювальна записка до звітних даних страховика" є обов’язковим документом, який відповідно до статті 34 Закону України "Про страхування" подається страховиками до Уповноваженого органу у справах нагляду за страховою діяльністю разом з фінансовою звітністю та іншими формами звітних даних, і складається із 6 розділів.

При заповненні розділів 3 та 4 форми "Пояснювальна записка до звітних даних страховика" кількість та номер або визначення (назва) вписуваних граф після графи 3 залежить від здійснених у звітному періоді видів добровільного та обов’язкового страхування, які визначаються відповідно до чинного на звітну дату законодавства.

Відповідні показники форми "Пояснювальна записка до звітних даних страховика" наводяться наростаючим підсумком з початку календарного року.

Одиниці виміру:

сумарних (грошових) показників - тис. грн. з одним десятковим знаком;

кількісних показників - одиниці в абсолютних величинах.

Дані, наведені в формі "Пояснювальна записка до звітних даних страховика", підтверджуються підписами керівника страховика та головного бухгалтера, які засвідчуються печаткою.

У формі "Пояснювальна записка до звітних даних страховика" не повинно бути ніяких підчисток та непомітних виправлень. Виправлення помилок у формі "Пояснювальна записка до звітних даних страховика" проводиться з дотриманням Положення про документальне забезпечення записів у бухгалтерському обліку, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 24 травня 1995 року N 88 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 5 червня 1995 року за N 168/704.

Розділ 1

Коротка характеристика страховика та його діяльності

Ліцензія (ї) та дата її (їх) видачі

Дата проведення останніх змін у статутних документах

Наявність іноземних інвестицій

(дата внесення, сума в тис. грн., у відсотках до статутного фонду) Місцезнаходження

Телефони, факс

Кількість філій

Кількість представництв

У розділі І Пояснювальної записки в обов’язковому порядку відобразити:

1. Аналіз розвитку страхової діяльності за звітний період, а саме:

а) як, порівнюючи з попереднім роком, змінилось надходження платежів, у тому числі за видами страхування;

б) який напрям був пріоритетним у діяльності страхової організації;

в) які види страхової діяльності прибуткові, а які збиткові;

г) які заходи здійснено щодо розширення страхового поля та збільшення надходжень страхових платежів;

д) які заходи проведено щодо забезпечення своєчасного здійснення розрахунків із страхувальниками;

е) дати характеристику страхової організації, а саме: приміщення своє чи орендоване, його площа; кількість штатних і позаштатних працівників; розміри середньої зарплати.

є) загальний обсяг відповідальності (страхових сум) за всіма укладеними упродовж звітного періоду договорами страхування (перестрахування), у тому числі за окремими видами страхування;

ж) обсяги невиконаних страхових зобов’язань (невиплачених страхових сум/відшкодувань), кількість випадків, за якими такі зобов’язання не виконано на кінець звітного періоду, а також пояснення щодо цих показників.

2. Заборгованість страховика за станом на кінець звітного періоду перед страхувальниками за видами страхування. Зазначити причини заборгованості та строки її погашення.

3. Перелік відокремлених підрозділів страховика із зазначенням їх місцезнаходження, телефонів та відомостей про керівників.

4. Пояснення причин збитковості.

5. У разі здійснення операцій перестраховування навести прогнозовані результати їх виконання.

6. Пояснення щодо окремих показників звітності, а саме:

а) пояснення щодо порядку формування страхових резервів та частки перестраховиків у страхових резервах, у тому числі:

- порядок визначення часток надходжень сум страхових платежів (страхових премій, страхових внесків) та сум часток страхових платежів, що сплачуються перестраховикам, з відповідних видів страхування для кожного місяця з попередніх дев'яти місяців (розрахункового періоду);

- у разі дострокового припинення дії договору страхування (перестрахування) вказати вид страхування, причини та ініціатора припинення дії договору страхування (перестрахування), а також суми повернутих страхових платежів (їх часток) із зазначенням, до яких розрахункових періодів при формуванні резервів незароблених премій та часток перестраховиків у резервах незароблених премій належать ці суми;

б) якщо рівень виплат за окремим видом страхування перевищує 90%;

в) якщо частка страхових платежів, належних перестраховикам, перевищує страхові платежі;

г) причини, які спонукали отримання кредиту (в разі його наявності),

та інше (в разі необхідності).

Розділ 2

Показники діяльності із страхування життя

Показники	Код ряд- ка	Всьо-го	За дого-вора-ми пен-сій-ного стра-ху-вання	За іншими догово-ра- ми накопи-чуваль-ного страху-вання	За догово-рами страху-вання життя лише на випадок смерті	За інши-ми дого-во-рами стра-ху-вання життя
1	2	3	4	5	6	7
Надходження страхових платежів (премій, внесків), у тому числі:	010
від страхувальників-громадян	011
від перестрахувальників, із них -	012
від перестрахувальників-нерезидентів	013
Частки страхових платежів (премій, внесків), що сплачуються перестраховикам, у тому числі:	020
перестраховикам–нерезидентам	021
Резерви із страхування життя на кінець звітного періоду, у тому числі:	030
резерви довгострокових зобов’язань	031
Величина зміни резервів із страхування життя, у тому числі яка відповідає:	040
інвестиційним доходам, що застосовуються для розрахунку страхових тарифів	041
індексації розмірів страхових сум та (або) страхових виплат за офіційним індексом інфляції	042
частині інвестиційного доходу від розміщення коштів резервів із страхування життя, що залишилась після передбачених статтею 9 Закону України "Про страхування" обов'язкових відрахувань в математичні резерви та вирахувань витрат страховика на ведення справи	043
загальному обсягу збільшення розмірів страхових сум та (або) страхових виплат (бонусів), які визначено за іншими фінансовими результатами діяльності згідно з договорами страхування, що передбачають участь страхувальника у прибутках страховика	044
величині зміни розмірів страхових сум та (або) страхових виплат за договорами страхування, грошові зобов'язання за якими визначено у вільноконвертованій валюті або розрахункових величинах	045
Інвестиційний доход, що отримується від розміщення коштів резервів із страхування життя, у тому числі:	050
направлений на збільшення резервів із страхування життя	051
Частка перестраховиків у резервах із страхування життя на кінець звітного періоду, у тому числі:	060
у резервах довгострокових зобов’язань	061
частка перестраховиків-нерезидентів	062
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про здійснення страхових виплат	070
Страхові виплати, у тому числі:	080
страхувальникам-громадянам	081
перестрахувальникам, із них -	082
перестрахувальникам-нерезидентам	083
Страхові виплати у вигляді ануїтетів	090
Виплати викупних сум, у тому числі:	100
перестрахувальникам, із яких -	101
перестрахувальникам-нерезидентам	102
Частки страхових виплат, що отримуються від перестраховиків, у тому числі:	130
від перестраховиків-нерезидентів	131
Частки викупних сум, що отримуються від перестраховиків, у тому числі:	140
від перестраховиків-нерезидентів	141
Максимальна страхова виплата, здійснена за окремим страховим випадком	150
Кількість договорів страхування, укладених протягом звітного періоду, у тому числі:	160
укладених на користь страхувальників	161
Кількість громадян, застрахованих упродовж звітного періоду	170
Кількість громадян, застрахованих на кінець звітного періоду	180
Максимальна страхова сума за окремою застрахованою особою	190
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов’язання у визначений договором страхування термін на кінець звітного періоду	200

-----------------

*Рядки 030-045 та 060-062 розраховано актуарієм _______________________ _____________________________________

Прізвище, ім`я, по батькові підпис

диплом (сертифікат) N_____ від ___________ 199__ р.

Розділ 3

Показники діяльності з видів добровільного страхування, інших, ніж страхування життя

Показники	Код ряд-ка	Всього:	Кількість та номер або визначення (назва) вписуваних граф залежить від здійснених у звітному періоді видів добровільного страхування, які визначаються відповідно до чинних на дату складання звітності нормативно-правових актів
1	2	3
Надходження страхових платежів (премій, внесків), у тому числі :	010
від страхувальників-громадян	011
від перестрахувальників, із них -	012
від перестрахувальників-нерезидентів	013
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються страхувальникам (перестрахувальникам), у тому числі:	020
страхувальникам-громадянам	021
перестрахувальникам, із них	022
перестрахувальникам-нерезидентам	023
Частки страхових платежів (премій, внесків), які сплачуються перестраховикам, у тому числі:	030
перестраховикам – нерезидентам	031
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються перестраховиками, у тому числі:	040
перестраховиками – нерезидентами	041
Резерви незароблених премій на кінець звітного періоду	050
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду	060
Величина технічних резервів інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	070
Частка перестраховиків у резервах інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	080
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про здійснення страхових виплат/відшкодувань	090
Страхові виплати/відшкодування, у тому числі:	100
страхувальникам-громадянам	101
перестрахувальникам, із них -	102
перестрахувальникам-нерезидентам	103
Частки страхових виплат/відшкодувань, що отримуються від перестраховиків, у тому числі:	110
від перестраховиків-нерезидентів	111
Максимальна страхова виплата/відшкодування за окремим страховим випадком	120
Кількість договорів страхування, укладених упродовж звітного періоду, у тому числі	130
з страхувальниками-громадянами	131
Максимальна страхова сума за окремим об’єктом страхування (за окремою застрахованою особою)	140
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов’язання у визначений договором страхування термін на кінець звітного періоду, у тому числі:	150
за договорами страхування, укладеними із страхувальниками-громадянами	151

Розділ 4

Показники діяльності з видів обов’язкового страхування

Показники	Код ряд-ка	Всього:	Кількість та номер або визначення (назва) вписуваних граф залежить від здійснених у звітному періоді видів обов’язкового страхування, які визначаються відповідно до чинних на дату складання звітності нормативно-правових актів
1	2	3
Надходження страхових платежів (премій, внесків), у тому числі :	010
від страхувальників-громадян	011
від перестрахувальників, із них -	012
від перестрахувальників-нерезидентів	013
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються страхувальникам (перестрахувальникам), у тому числі:	020
страхувальникам-громадянам	021
перестрахувальникам, із них	022
перестрахувальникам-нерезидентам	023
Частки страхових платежів (премій, внесків), які сплачуються перестраховикам, у тому числі:	030
перестраховикам – нерезидентам	031
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються перестраховиками, у тому числі:	040
перестраховиками – нерезидентами	041
Резерви незароблених премій на кінець звітного періоду	050
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду	060
Величина технічних резервів інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	070
Частка перестраховиків у резервах інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	080
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про здійснення страхових виплат/відшкодувань	090
Страхові виплати/відшкодування, у тому числі:	100
страхувальникам-громадянам	101
перестрахувальникам, із них -	102
перестрахувальникам-нерезидентам	103
Частки страхових виплат/відшкодувань, що отримуються від перестраховиків, у тому числі:	110
від перестраховиків-нерезидентів	111
Максимальна страхова виплата/відшкодування за окремим страховим випадком	120
Кількість договорів страхування, укладених упродовж звітного періоду, у тому числі	130
з страхувальниками-громадянами	131
Максимальна страхова сума за окремим об’єктом страхування (за окремою застрахованою особою)	140
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов’язання у визначений договором страхування термін на кінець звітного періоду, у тому числі:	150
за договорами страхування, укладеними із страхувальниками-громадянами	151

Розділ 4.1

Показники діяльності з державного обов`язкового страхування

Вид страхування Кількість та визначення (назва) вписуваних рядків залежить від здійснених у звітному періоді видів державного обов’язкового страхування, які визначаються відповідно до чинних на дату складання звітності нормативно-правових актів	Залишок страхо-вих платежів (премій, внесків) на початок звітного періоду	Страхові платежі (премії, внески)	Страхові виплати		Зали-шок страхо-вих плате-жів (премій, внесків) на кінець звітно-го періоду	Кіль-кість випад-ків, з яких не вико-нано зобов'я- зання на кінець звітно-го періоду	Обсяг страхо- вих сум, які не були випла- чені на кінець звітно-го періоду	Фак-тичні вит-рати на про-ве-ден-ня стра-ху-ван-ня
			Кіль- кість	Су-ма
1	3	4	5	6	7	8	9	10
ВСЬОГО:

Розділ 5

Пояснення щодо операцій перестрахування

Характеристика операцій з перестраховування з перестраховиками-нерезидентами:

а) для характеристики перестраховиків-нерезидентів, яким сплачується (належить) сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно надати документи згідно з пунктом 4 Положення про порядок здійснення операцій з перестраховування, затвердженого Постановою Національного банку України від 24.10.96 N 1290, та навести інформацію за формою:

Назва перестраховика-нерезидента та його місцезнаходження (країна)	N ліцензії та дата реєстрації перестраховика-нерезидента	Сума, належна перестраховику	Вид страхуван-ня	Примітка *
1.
2.
3.
ВСЬОГО:	Х		Х

---------------

*У разі укладення договорів перестрахування з перестраховиком-нерезидентом за посередництвом страхових або перестрахових брокерів у примітці наводяться назви таких брокерів відповідно до свідоцтва про внесення до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів та номер такого свідоцтва

б) надати пояснення щодо операцій перестраховування, якщо укладаються (продовжуються) договори перестраховування з перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам сплачується (передбачається для сплати) частка страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), що перевищує 50% суми надходжень зазначених страхових платежів за цими договорами, за такою формою:

N з/п	Назва перестраховика- нерезидента	Тип договору перестра- ховування	Страхові платежі		Страхова сума
			Всього:	Із них належить перестраховику	Всього	Передано на перестрахову- вання

в) пояснення щодо операцій перестраховування, якщо частка страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), сплачених перестраховикам-нерезидентам, перевищує у попередньому звітному періоді 50% частки страхових сум та страхових відшкодувань, сплачених перестраховиками-нерезидентами за цей же період (крім страхування життя).

2. Характеристика об’єкта з найбільшою страховою сумою для кожного виду страхування за такою формою (за останній квартал звітного періоду):

Назва об’єкта	Страхові ризики	Страхова сума	Вид страхування	Вид договору перестраховування

Розділ 6

Умови забезпечення платоспроможності страховика

Наявність сплаченого статутного фонду та гарантійного фонду

	у тис. грн. з одним десятковим знаком	у тис. ЄВРО (за курсом НБУ)
Сплачений статутний фонд (на кінець звітного періоду) = статутний капітал (згідно з установчими документами та показником рядка балансу 3000 – неоплачений капітал (за номінальною ціною неоплачених акцій) – вилучений капітал (за номінальною ціною вилучених акцій)
Гарантійний фонд (на кінець звітного періоду), у тому числі		Х
вільні резерви страховика		Х

6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над

розрахунковим нормативним запасом платоспроможності

Фактичний запас платоспроможності (нетто-активи) = загальна сума активів (рядок балансу 280) - сума нематеріальних активів (рядок балансу 010) - загальна сума зобов'язань (сума рядків балансу 430, 480, 620, 630) (для розрахунку використовуються відповідні показники на кінець звітного періоду)
Нормативний запас платоспроможності для страховиків, які здійснюють види страхування, інші, ніж страхування життя, - більша із визначених величин: 1. (сума надходжень страхових премій за попередні 12 місяців - (сума страхових премій, належних перестраховикам х відповідний показник*)) х 0,18 2. (сума здійснених виплат протягом попередніх 12 місяців - (сума виплат, компенсованих перестраховиками х відповідний показник*)) х 0,26
Нормативний запас платоспроможності для страховиків, які здійснюють страхування життя: загальна величина резерву довгострокових зобов’язань х 0,05
Нормативний запас платоспроможності для страховиків, які здійснюють види страхування, інші, ніж страхування життя, та мають страхові зобов’язання за договорами страхування життя: більша із визначених величин нормативного запасу платоспроможності (без врахування договорів страхування життя)+ величина нормативного запасу платоспроможності (для договорів страхування життя):
Величина перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом = фактичний запас платоспроможності – відповідна величина нормативного запасу платоспроможності
*Показник визначається в порядку, запровадженому пунктом 5 розділу V "Прикінцеві положення" Закону України "Про страхування" 6.3. Створення страхових резервів, достатніх для майбутніх виплат страхових сум та страхових відшкодувань

6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду з _______________________________________________________________________________________

(види страхування)

Період

Загаль-на вели-чина надхо-джень страхо-вих плате-жів

Загаль-на вели-чина часток стра-хових плате-жів, що спла-чують-ся пере-стра-хови-кам

у тому числі пере-стра-хови-кам - нерези-дентам

Визна-чена вели-чина часток над-ход-жень стра-хових плате-жів

Визна-чена вели-чина часток страхових плате-жів, що спла-чують-ся пере-стра-хови-кам

у тому числі пере-стра-хови-кам - нерези-дентам

Розра-хун-ковий коефі-цієнт

Ре-зерви неза-роб-лених премій

Частка пере-стра-ховиків у резер-вах неза-роб-лених премій

у тому числі пере-стра-ховиків –нерези-дентів

перший квартал періоду

0,25

другий квартал періоду

0,5

третій квартал періоду

0,75

ВСЬОГО:

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

у разі, якщо резерви незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій з відповідних видів страхування встановлювались залежно від часток надходжень сум страхових платежів та часток страхових платежів, що сплачувались перестраховикам, величина яких визначалася за різною процентною базою, кількість розрахунків буде залежати від кількості застосованих процентних баз. При цьому, у назві кожного розрахунку необхідно зазначити види страхування, за якими здійснювався такий розрахунок Розміщення страхових резервів

Величина сформованих страхових резервів на кінець звітного періоду, із них:

а) технічних резервів, у тому числі:

технічних резервів інших, ніж резерви незароблених премій

залишків страхових платежів із державного обов’язкового страхування

б) резервів із страхування життя , у тому числі:

резервів довгострокових зобов’язань

Величина сформованих страхових резервів в іноземній валюті

Категорії активів, визначені статтею 31 Закону України "Про страхування" для представлення страхових резервів

ВСЬОГО (на кінець звітного періоду відповідно до показників форми 1 "Баланс")

у тому числі ті, якими представлено з урахуванням вимог нормативно-правових актів

технічні резерви

резерви із страхування життя

ВСЬОГО:

1) грошові кошти на поточних рахунках, у тому числі

1.1) в іноземній валюті

2) банківські вклади (депозити), у тому числі

2.1) в іноземній валюті

3) банківські метали

4) нерухоме майно

5) акції та облігації

6) цінні папери, що емітуються державою

7) права вимоги до перестраховиків, у тому числі

7.1) до перестраховиків-нерезидентів

8) інвестиції в економіку України за напрямами, визначеними Кабінетом Міністрів України

9) кредити страхувальникам-громадянам, що видаються в порядку, визначеному Уповноваженим органом і погодженому з Національним банком України

10) довгострокові кредити для житлового будівництва, у тому числі індивідуальних забудовників, що використовуються у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України

11) готівка в касі

У разі наявності, докладається копія дозволу на іншу, ніж визначено нормативно-правовими актами, структуру розміщення страхових резервів

У разі представлення сформованих страхових резервів акціями, які котируються на фондовій біржі, докладаються підтверджувальні документи про котировку таких акцій

6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу

"Незавершене будівництво" (на кінець звітного періоду)

Найменування об`єкта незавершених капітальних інвестицій	Ко-што- рисна вар- тість	Су-ма вкла- день	Характерис-тика об`єкта (загальна площа, поверхо-вість, будівельні матеріали, функціо-нальне призначен-ня)	Пр-оцент готов-ності об`єкта	Джере-ла фінан-су- вання (при-буток, страхо-ві резер-ви, інші)	Під-рядна орга-ніза- ція	Термін будівни-цтва		Еконо-мічна вигода
							по-ча-ток	за-кін- чен-ня	очіку- ва-на	фак- тич-на
Незавершене будівництво (рядок 020), у тому числі:			Х	Х	Х	Х	Х	Х
незавершені капітальні інвестиції у придбання (виготовлення) основних засобів (за винятком вартості авансових платежів для фінансування капітального будівництва)
із них будинків та споруд: 1.___________________ об`єкт та його місцезнаходження

"Основні засоби" (на кінець звітного періоду)

Найменування основних засобів (об’єктів нерухомого майна)	Характеристика основних засобів (загальна площа, поверховість, будівельні матеріали, функціональне призначення)	Напрями використання (для власної діяльності, надання в оренду тощо)	Вартість		Дата введення в експлуа-тацію (прид- бання)	Еконо- мічна вигода
			первіс-на	залиш-кова		очі- ку- ва- на	фак- тич- на
Основні засоби (рядок 030), зокрема:	Х	Х			Х
земельні ділянки, у тому числі:
1.___________________ об`єкт та його місцезнаходження
будинки та споруди, у тому числі:
1.___________________ об`єкт та його місцезнаходження

"Довгострокові фінансові інвестиції" та "Поточні фінансові інвестиції" (на кінець звітного періоду)

Види інвестицій	Термін вкладень		Сума вкладень	Примітка	Економічна вигода
	початок	кінець			очіку- вана	фак- тич- на
Довгострокові фінансові інвестиції та поточні фінансові інвестиції (сума рядків 040, 045 та 220), зокрема,	Х	Х		Х
акції, у тому числі:
ЗАТ 1.______________________* повна назва емітента ВАТ 1.______________________* повна назва емітента
облігації, у тому числі:
1.______________________* повна назва емітента
цінні папери, що емітуються державою, у тому числі:
1.______________________* повна назва емітента та вид цінного папера
інвестиції в економіку України за напрямами, визначеними Кабінетом Міністрів України**, у тому числі:
1._______________________ повна назва отримувача інвестиції та коротка характеристика об’єкта інвестування
вклади в банках (депозити), у тому числі:
1._______________________ назва банківської установи

-------------------

*У примітці вказати номер свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі

** У примітці вказати нормативно-правовий акт Кабінету Міністрів України, згідно з яким здійснено таку інвестицію, а також додати копії документів, що засвідчують виконання вимог чинного законодавства при здійсненні інвестицій

"Довгострокова дебіторська заборгованість" , "Дебіторська заборгованість за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів", "Інша поточна дебіторська заборгованість" (на кінець звітного періоду)

Дебіторська заборгованість	Термін вкладень		Сума вкладень	Примітка	Економічна вигода
	початок	кінець			очіку- вана	фактич- на
Довгострокова, за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів і інша поточна дебіторська заборгованість (сума рядків 050, 180, 190,та 210), у тому числі за:	Х	Х		Х
довгостроковими кредитами для житлового будівництва, у тому числі індивідуальних забудовників, що використовуються у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України*, зокрема,
1.________________________ повна назва отримувача кредиту та коротка характеристика об’єкта кредитування
кредити страхувальникам-громадянам, що видаються в порядку, визначеному Уповноваженим органом і погодженому з Національним банком України, зокрема,
1.________________________ прізвище, ім`я, по батькові отримувача кредиту та напрямки його використання

-------------------

* У примітці вказати нормативно-правовий акт, згідно з яким здійснювалось таке кредитування

"Грошові кошти та їх еквіваленти" (на кінець звітного періоду)

	Термін вкладень		Сума вкладень		Примітка	Економічна вигода
	початок	кінець	всього	у тому числі в іноземній валюті		очіку-вана	фак-тична
Грошові кошти та їх еквіваленти (сума рядків 230 та 240)	Х	Х
зокрема: на поточних рахунках	Х	Х
Вклади в банках (депозити), у тому числі
1.__________________________ назва банківської установи
готівка в касі*	Х	Х
еквіваленти грошових коштів**
у тому числі: ___________________________

----------------

*У примітці зазначити запроваджений Національним банком України ліміт залишку каси;

**сума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі; сума коштів, вкладена у банківські метали, наводиться для кожного зберігача та виду металу окремо із зазначенням у примітці виду металу

6) "Резервний капітал" (на кінець звітного періоду)

Резервний капітал (рядок 340), у тому числі:
вільні резерви страховика

7) "Неоплачений капітал" (на кінець звітного періоду)

	Сума	Дата виникнення
Неоплачений капітал (рядок 360), у тому числі:		Х
сума заборгованості учасників за внесками до статутного капіталу згідно з установчими документами, із якої -		Х
1._____________________________________________________________ назва учасника

8) "Вилучений капітал" (на кінець звітного періоду)

	Сума	Дата викупу
Вилучений капітал (рядок 370), у тому числі:		Х
вартість акцій власної емісії або часток, викуплених товариством у його учасників за ціною, визначеною в установчих документах, із яких -		Х
акцій власної емісії або часток на суму

9) "Страхові резерви" (на кінець звітного періоду)

Страхові резерви (рядок 415), у тому числі:
технічні резерви, інші, ніж резерви незароблених премій
резерви із страхування життя, із яких -
резерви довгострокових зобов’язань

10) "Частка перестраховиків у страхових резервах" (на кінець звітного періоду)

Частка перестраховиків у страхових резервах (рядок 416), у тому числі:
частка перестраховиків у технічних резервах, інших, ніж резерви незароблених премій
частка перестраховиків у резервах із страхування життя, із якої -
частка перестраховиків у резервах довгострокових зобов’язань

11) "Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги" та "Інші поточні зобов’язання" (на кінець звітного періоду)

Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги та інші поточні зобов’язання (сума рядків 530 і 610), у тому числі:
перед страхувальниками (перестрахувальниками) за договорами страхування (перестрахування), зокрема,
заборгованість за страховими виплатами, із якої -
заборгованість з простроченим терміном виплати
перед перестраховиками за договорами перестрахування, із якої -
заборгованість за частками страхових платежів

Керівник	___________________	(__________________________________)
	підпис	Прізвище, ім`я, по батькові
МП
Головний бухгалтер	___________________	(__________________________________)
	підпис	Прізвище, ім`я, по батькові