Декларація про доходи страховика

****************************************************************************************************

*назва страховика * ідентифікаційний код з ЄДРПОУ *

****************************************************************************************************

*адреса, телефон платника * * * * * * * * * * *

****************************************************************************************************

* * Форма власності (КФП) *

****************************************************************************************************

* *** *** *** *** ********* *

*податковий період 199_ р. ***квартал ***півріччя ***9 міс. ***рік * * * *

* ********* *

****************************************************************************************************

*Декларація подається до Державної податкової адміністрації *

* *

****************************************************************************************************

(район, місто)

Відмітка про одержання

декларації___________________________________________________

(вхідний N, дата, штамп ДПА)

Одиниця виміру: в тис. грн. з одним десятковим знаком

I. Діяльність страховиків із страхування і перестрахування

***************************************************************************************************

* N * Показники * Код *За звітний * Наростаючим *

* п/п * *рядка* квартал *підсумком з початку *

* * * * * звітного року *

***************************************************************************************************

* 1 * 2 * 3 * 4 * 5 *

***************************************************************************************************

* * * * * *

* 1 *Валові доходи від страхової діяльності у вигляді: * * * *

* * * * * *

*1.1 *валового доходу від страхової діяльності (крім * 1 * * *

* *страхування ризиків життя) * * * *

* * * * * *

*1.2 *валового доходу, отриманого (нарахованого) * 2 * * *

* *страховиками за договорами страхування і * * * *

* *перестрахування життя фізичних осіб на * * * *

* *інакших умовах, ніж визначені Законом * * * *

* * * * * *

*1.3 *валового доходу, отриманого (нарахованого) * 3 * * *

* *страховиками за договорами страхування і * * * *

* *перестрахування життя, у разі дострокового * * * *

* *розірвання договору, не пов'язаного зі смертю * * * *

* *застрахованої особи * * * *

* * * * * *

*2 *Сума нарахованого податку на доходи за звітний * * * *

* *період * * * *

* * * * * *

*2.1 *(рядок 1 + рядок 2) х 3 : 100 * 4 * * *

* * * * * *

*2.2 *рядок 3 х 6 : 100 * 5 * * *

* * * * * *

*2.3 *загальна сума нарахованого податку на доходи * 6 * * *

* *(рядок 4 + рядок 5) * * * *

***************************************************************************************************