78. Механизм анальгезирующего действия опиоидных анальгетиков.

активация μ-рецепторов (отвечают за супраспинальную анальгезию, эйфорию) и κ-рецепторов (отвечают за спинальную анальгезию, седативный эффект) →

а) активация антиноцицептивной системы и повышение ее тормозных влияний на ноцицептивную систему

б) повышение активности аденилатциклазы → образование цАМФ → активация цАМФ-зависимых протеинкиназ →

1. в пресинаптических окончаниях: инактивация кальциевых каналов → нарушение поступления кальция в пресинаптические окончания → нарушение выделения нейромедиатора → затруднение передачи импульсов в ноцицептивной системе

2. на постсинаптической мембране: инактивация кальциевых каналов и открытие калиевых каналов с выходом калия из нейронов → гиперполяризация мембраны, снижение возбудимости нейрона → затруднение восприятия болевого сигнала в ноцицептивной системе

в) активация опиатных рецепторов лимбических структур мозга → изменение эмоционального восприятия боли (боль воспринимается малозначительной)

79. Центральные эффекты наркотических анальгетиков.

• анальгезия

• эйфория

• седативный эффект

• угнетение дыхания

• подавление кашлевого рефлекса

• миоз

• ригидность мышц туловища

• тошнота, рвота

80. Влияние опиоидов на рвотный центр.

Действие на рвотный центр двоякое:

а) опиоиды, связываясь с опиоидными рецепторами рвотного центра, вызывают его торможение.

б) опиоиды активируют триггерную зону рвотного центра, которые оказывают на данный центр стимулирующее действие.

Т.к. триггерная зона лежит кнаружи от ГЭБ, то она активируется раньше, чем начнется торможение рвотного центра, поэтому при первом введении морфина (у 20-40% пациентов) может возникать тошнота и рвота, которая сменяется быстрым угнетением рвотного рефлекса.

81. Влияние наркотических анальгетиков на сердечно-сосудистую систему.

1. Стимуляция ядер блуждающего нерва → брадикардия

2. Дилатация внутричерепных сосудов (особенно при гиперкапнии) → повышение внутричерепного давления.

3. Иногда периферическая вазодилатация (за счет высвобождения гистамина) → гипотензия.

4. Морфин: расширение сосудов малого круга кровообращения → снижение преднагрузки на миокард, снижение давления в сосудах легких.

82. Влияние наркотических анальгетиков на ЖКТ.

• обстипационный эффект (запор) в результате повышения тонуса гладких мышц и сфинктеров ЖКТ и сегментации кишечника с исчезновением пропульсивных движений

• снижение моторики и базальной секреции желудка.

• снижению секреции кишечного сока и увеличению абсорбции воды из каловых масс

• сокращение ГМК билиарного тракта, возникновение колик

• уменьшение секреции поджелудочной железы и желчи

83. Влияние наркотических анальгетиков на диурез.

• снижения почечного кровотока и повышение уровня АДГ → снижение диуреза

• увеличение тонуса сфинктера мочевого пузыря и мочеточников

84. Нейроэндокринный эффект опиоидов.

• усиливает секрецию: пролактина, СТГ и АДГ

• понижает выделение: кортико- и гонадолиберинов (что вызывает снижение содержания в крови уровней АКТГ, ФСГ, ЛГ, кортизола, эстрогенов и прогестерона, тестостерона)

85. Зависимость t ½ опиоидов от функции печени.

Инактивация опиоидов происходит в печени путем его связывания с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения у молодых около 3 часов, значительно возрастает:

а) у людей пожилого и старческого возраста

б) при заболеваниях печени (циррозе и т.д.)

86. Влияние опиоидов на дыхательный центр.

Угнетает дыхательный центр, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям.

87. Влияние опиоидов на кашлевой центр.

Угнетают кашлевой центр (особенно кодеин)

88. Влияние опиоидов на сосудодвигательный центр.

На сосудисто-двигательный центр в терапевтических дозах практически не влияет. Токсические дозы угнетают сосудодвигательный центр.

89. Нейроэндокринные эффекты опиоидов.

См. в. 84. Интересно, для чего надо дублировать вопросы? Чтобы их больше казалось?;)

90. Побочные эффекты наркотических анальгетиков.

• беспокойство, дрожание, гиперактивность (при дисфории)

• угнетение дыхания

• тошнота, рвота, запор

• повышение внутричерепного давления

• постуральная гипотензия, усиленная при гиповолемии

• задержка мочеиспускания

• зуд в области крыльев носа, крапивница (чаще при парентеральном введении)

91. Показания к применению наркотических анальгетиков.

• острая боль при травмах, ожогах, операциях

• хронические сильные боли, не связанные с неопластическими заболеваниями (т.е. с опухолями)

• боли при злокачественных новообразованиях

• острый период инфаркта миокарда

• одышка (диспноэ) и острый отек легких

• обезболивание родов

• премедикация в преданестетическом периоде, обезболивание в послеоперационном периоде

• почечная и печеночная колика

92. Противопоказания к применению наркотических анальгетиков

• состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра, бронхиальная астма

• травма головы и головного мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления

• беременность, роды (т.к. снижается тонус матки и удлиняются роды, может быть угнетение дыхание у новорожденного)

• дети до двух лет (из-за высокой чувствительности дыхательного центра к опиоидам)

• с осторожностью людям старческого возраста (из-за замедленного метаболизма морфина)

93. Эффекты при передозировке опиоидов (острое отравление).

Острое отравление опиодами – следствие абсолютной их передозировки (умышленной или неумышленной).

Динамика изменений при остром отравлении:

1. Первые признаки отравления – через 20-30 мин после приема внутрь токсических доз опиоидов: головокружение, слабость, рвота, сонливость, эйфория, переходящая в ступор, резкое симметричное сужение зрачков, олигурия, гипотермия

2. Быстро наступает полная анальгезия, сон, затем – полная потеря сознания (кома)

3. Дыхание редкое (иногда 2-4 вдоха в минуту), аритмичное, часто дыхание Чейна-Стокса, сопровождается цианозом, иногда присоединяется отек легких вследствие гипоксии, коллапс.

4. Резкое падение АД, у детей возможны судороги

Патогномичные признаки отравления морфином: миоз, кома и угнетение дыхания с сохраненными и даже усиленными сухожильными рефлексами.

При неблагоприятном исходе смерть наступает в течение 6-18 часов в результате паралича дыхательного центра и дыхательной недостаточности.

При благоприятном исходе: переход комы в сон длительностью 24-36 часов с явлениями абстинентного синдрома на выходе (проявляется чувством разбитости, головной болью, рвотой).

94. Помощь при остром отравлении опиоидами (важна последовательность действий)

1. Меры восстановления и поддержания дыхания:

• перевод больного на искусственное дыхание (ИВЛ) с положительным давлением на вдохе. Наиболее критическими являются первые 10-12 часов в течение которых необходимо обеспечить непрерывную ИВЛ.

• проведение антидотной детоксикации – введение налоксона внутривенно с последующими повторными инъекциями, если нет клинически значимых признаков улучшения дыхания (налоксон конкурентно блокирует действие опиоидов на κ- и μ-рецепторы и одновременно возбуждает σ-рецепторов, которые приводят к возбуждению дыхательного центра)

• повторные промывания желудка с использованием зонда и взвеси активированного угля, слабого раствора KMnO₄ (т.к. опиоды подвергаются гастроэнтеропеченочной циркуляции)

2. Тщательное наблюдение за больным для предупреждения повторного угнетения дыхания (например из-за того, что налоксон действует менее продолжительно, чем опиоиды) и синдрома абстиненции.

3. Иногда оправдано введение длительно действующего опиоидного антагониста типа налтрексона.

4. Симптоматическое лечение: восстановление сердечно-сосудистой деятельности и т.д.